Bersama ini kami lampirkan :..'j,1a.Foto Kopi KTP Pemohon;['[',b.Sertifikat Hak atas tanah atau akta jual beli tanah/ perjanjian sewa

menyewa tanah ,serta persyaratan lain yg diatur dalom peraturaninstansi teknisterkait dan/atau peraturan daerah setempat;

c.Akta Pendirian Perusahaan (Jika Berbadan Hukum); • f ^d.Surat Keterangan Nomor Pokok Wajib Pajak ;^> j

.t'lf HSewa / pembebasan (beli). ;'

c. HM/C Desa/Persil/Klas4.Sketsa/Gambar kasar5.Status perolehan6.Penggunaan sekarang

[ 2. Alamat

: 3. No. Telp.

; 4. Akta Pendirian

5., NPWP:, ,(j| : /

II. KETERANGAN TENTANG TANAH/LOKASI YANG DIGUN^KAN^..i 1 t

1. Luas• 2. LetakTanah

:: a. Dusun/RT/RWI b. Desa/Kelurahanl c. Kecamatan

: 3. Status Tanaha.Nama Pemilikb.Alamat

; i\^t

•.•••;*

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON :

5 1. Nama Badan Usaha:

No. Telp.Akte Pendirian &PengesahanHukum dan HAMBertindakuntukDan atas nama

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi Rencana Investasi untuk:

NamaAlamat

Yang bertandatangan di bawahini, kami:

iPURWODADT i——————, i,,

di-

Purwodadi,|Ui 2015

Kepada:Yth. BUPATI GROBOGAN

, .- :. •. -.

1 bendelPermohonan Izin Lokasi

NomorLampiranPerihal

Hormat kami,

ti >

Pemohon

Meterai 6000

e.Sketsa Gambar lokasi penggunaan tanah ;;f.Proposal yang memuat rencana kegiatan yg akan dibangun,

penggunaan tanah dan kebutuhan tanahnya pada lokasi yang dimohonserta tahapan kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan padalokasi yang dimohon;> '••

g.Surat Pernyataan kesanggupan pemberian ganti kerugian dan ataupenyediaan tempat penampungan bagi pemilik tanah/ yang berhakatas tanah apabila terjadi musibah/bencana;

h. Berita Acara dan Dokumentasi sosialisasi yang diketahui RT/RW.Kepala Desa/ Lurah dan Camat setempat ( dilampiri foto copy KTPPeserta dan daftar hadir);

i. Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang ;!' ';j. Pertimbangan Teknis Pertanahan oleh BPN;k. Izin Prinsip / Surat persetujuan BKPM/BPMD (bagi perusahaan

PMA/PMDN lintas Kab/Kota).

Demikian untuk menjadikan periksa.