PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kasimpar RT II / I Wonoyoso

Pekerjaan : Tani

Status : Menikah

Tanggal masuk: 28 September 2004 Jam 02.45 WIB

Tanggal periksa: 1 Oktober 2004

No. CM : 582766

I. ANAMNESA

Autoanamnesa : Pasien Ny. T

-A. Keluhan Utama : Nyeri Dada Kiri

B. Keluhan Tambahan : Sesak Nafas, Keringat Dingin, Lemas

C. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien Perempuan, usia 41 tahun datang ke IGD RSMS pada

tanggal 28-09-2004 jam 02.45 WIB dengan SP dari RS. Banjarnegara.

Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri saat bertani. Nyeri dada

dirasakan menjalar sampai ke lengan kiri dan jari-jari tangan. Setiap

serangan nyeri dada, dirasakan pasien kurang dari 30 menit. Dan Nyeri

dada dirasakan menghilang jika pasien beristirahat (duduk / tiduran).

Nyeri dada disertai dengan sesak nafas. Sebelumnya pasien

tidak pernah mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien bila

dadanya terasa nyeri, sesak dirasakan hilang timbul atau kumat-

kumatan. Sebelumnya pasien tidak pernah merasa sesak nafas

walaupun keadaan dingin, terkena debu rumah, serbuk bunga, bulu

binatang dan bau-bau yang menyengat. Sesak nafas tidak disertai

dengan bunyi ngik.

Keringat dingin keluar saat nyeri dada dirasakan tidak

menghilang, dapat timbul dan hilang sewaktu-waktu tergantung dari

kapan rasa nyeri itu timbul. Keringat dingin yang keluar tidak disertai

dengan demam, tidak terjadi pada waktu malam hari.

Pasien juga merasa badannya lemas dan cepat lelah, lemas

dirasakan pada saat pasien bekerja di sawah, lemas mnyebabkan pasien

kurang mampu melanjutkan pekerjaannya sehingga pasien

menghentikan pekerjaannya untuk beristirahat sejenak dan lemas akan

segera berkurang jika pasien beristirahat beberapa saat.

Sebelumnya rasa sakit dada sudah dirasakan pasien sejak 2

bulan yang lalu, tetapi pasien tidak mempunyai keinginan

memeriksakan sakitnya ke dokter, karena dianggap hal yang biasa.

Nyeri dirasakan berulang kali dan hilang dengan sendirinya pada saat

istirahat dan mengurangi kegiatan fisik. Rasa nyeri itu terus dirasakan

hilang timbul selama ini dan puncak nyerinya dirasakan sangat hebat

saat bertani.

Pasien tidak pernah merasa pusing, terutama pada saat bangun

tidur dan pagi hari, tidak merasa ada kekakuan pada leher bagian

belakang, tidak mudah emosi dan mudah marah.

II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat Asma disangkal

- Riwayat trauma dada kiri disangkal

- Riwayat penyakit TB Paru disangkal

- Riwayat penyakit maag disangkal

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat TB Paru disangkal

IV. KESAN ANAMNESA

- Angina pectoris

V. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : TD : 130/60 mmHg

Nadi : 80x /menit

RR : 20x /menit

Suhu : 37,1 ºC

Warna Kulit : Hitam

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : mesocephal

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

2. Pemeriksaan Mata

Palpebra : oedem - / - , ptosis - / -

Conjungtiva : anemis - / -

Sklera : ikterik - / -

Pupil : reflek cahaya +/+

Isokor, diameter 3 mm.

3. Pemerikasaan Telinga

Discharge : - / -

Deformitas : - / -

4. Pemeriksaan Hidung

Deviasi Septum : (-)

Discharge : - / -

Nafas Cuping Hidung : - / -

5. Pemerikasaan Mulut

Mukosa bibir : Sianosis (-)

Caries Dentis : (+)

Lidah Kotor : (-)

Faring Hiperemis : (-)

6. Pemeriksan Leher

Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran

Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran

Deviasi trakhea : (-)

JVP : tidak meningkat

7. Pemeriksaan Dada

Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi intercostal (-) ketinggalan

gerak (-) eksperium memanjang (-)

Palpasi : Vokal fremitus ki < ka

Perkusi : redup di basal paru kiri, sonor di paru kanan

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan RBK di basal paru

Kiri. Wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI LMC sinistra 2 cm ke lateral,

Kuat angkat (-), Thrill (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II RSB

Batas jantung kiri atas SIC II LSB

Batas jantung kanan bawah SIC VI RSB

Batas jantung kiri bawah SIC VI LMC sinistra 2cm

ke lateral

Auskultasi : S1 > S2, melemah, gallop (-), bising (+)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Cembung, venektasi (-), Pulsasi epigastrium (-)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), massa (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Undulasi : (-)

Perkusi : tympani (+) n

Auskultasi : peristaltik (+) n

8. Pemeriksaan Ekstrimitas

Superior : Oedema (-/-), jari tabuh (-/-), Sianosis (-/-),

Akral dingin (-/-)

Inferior : Oedema (+/+), jari tabuh (-/-), Sianosis (-/-),

Akral dingin (-/-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 september 2004

Darah lengkap :

Hb : 8,8 g/dl (n: 13 – 16 g/dl)

Leukosit : 25.900 /µl (n: 5000 – 10.000 /µl)

Hematokrit : 29 % (n: 37 – 43 %)

Eritrosit : 3,69 juta/µl (n: 4 – 5 juta/µl)

Trombosit : 400.000 /µl (n: 150.000 – 400.000/µl)

MCV : 80 fl (n: 80 – 97 fl)

MCH : 23,3 pgr (n: 26-32 pgr)

MCHC : 29,2 gr/dl (n: 31 – 36 g/dl)

Hitung Jenis :

Eosinofil : 1 (0 -1 %)

Basofil : 0 (1 – 3 %)

Batang : 2 (2 – 6 %)

Segmen : 70 (50 – 70 %)

Limfosit : 16 (20 – 40 %)

Monosit : 1 (2 – 8 %)

SGOT/AST : 167 UI/l (n: < 37 UI/l)

SGPT/ALT : 64 UI/l (n: < 41 UI/l)

CK : 465 mg/l (n: 24-195 mg/l)

CK-MB : 61 mg/l (n: < 24 mg/l)

Kolesterol total :72 mg/dl (n : < 200 mg/dl)

Trigliserid :219 mg/dl (n : < 200 mg/dl)

Kreatinin darah :88,6mg/dl (n : 0,7 – 1,2 mg/dl)

Kreatinin urine :4,81mg/24 jam (n : 20 – 35 mg/24jam)

Glukosa darah

glukosa darah sewaktu :28 mg/dl

Elektrolit

Natrium : 148 mmol/l

Kalium : 5,8 mmol/l

Kalsium : 112 mmol/l

Protein total : 6,17gr/dl

Albumin : 2,83gr/dl

Globulin : 3,34 gr/dl

LDH : 386 UI/l

As.urat : 10,4 mg/dl

Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 september 2004

Hb : 7,8g/dl

Hmt : 23 %

Glukosa puasa : 113 mg/dl ( n 70-100 mg/dl)

Glukosa 2jam pp : 168 mg/dl (<126 mg/dl)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 oktober 2004

Hb : 11,2 g/dl

Hmt : 35%

VII. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

A. Anamnesa

- Nyeri dada kiri terasa tertekan benda berat menjalar ke lengan kiri dan jari-

jari tangan.

- Keringat dingin yang dirasa timbul akibat nyeri dada yang dirasa, tidak

disertai demam dan terjadi pada saat nyeri dadanya kambuh

- Rasa lemes sampai mengganggu aktifitas fisik

- Nyeri dirasakan sudah sekitar 2 bulan. Nyeri berulang, biasanya muncul saat

pasien beraktifitas berat seperti bertani dan kelelahan. Hilang dengan

sendirinya pada saat istirahat dan mengurangi kegiatan fisik. Lamanya

serangan < 30 menit.

B. Pemeriksaan fisik

Tanda Vital : TD : 130/60 mmHg

Nadi : 80x /menit

RR : 20x /menit

Suhu : 37,1 ºC

C. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 september 2004

Hb : 7,8g/dl

Hmt : 23 %

Glukosa puasa : 113 mg/dl ( n 70-100 mg/dl)

Glukosa 2jam pp : 168 mg/dl (<126 mg/dl)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 oktober 2004

Hb : 11,2 g/dl

Hmt : 35%

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Anatomi : Angina Pectoris + LVH + MI

Etiologi : IHD + Congesti Cardiomiopati

Fungsional : NYHA II

EKG : Inferior IHD + Anteroseptal MCI

Diagnosis lain : Efusi Pleura sinistra

Anemia

IX. TERAPI

A. Non Farmakologi

Bed rest total

Diet lunak dan rendah garam

B. Farmakologi

Suportif : IVFD D5% 16 tetes/menit

Causatif :

Ampicilin 2 x 1 gr

Allopurinol 3x100 mg

Cedocard 3 x 20 mg

Metycol 3 x 1 tab

Pct 2 x 1 tab

Lasix 2 x 2 amp

Asetosal 1 x 100mg

X. PROGNOSIS

Dubia