DISFAGIA

Definisi

Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau

penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-

otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung.

Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas:

Disfagia mekanik

Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus. Penyebab

utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esophagus oleh massa tumor dan

benda asing. Penyebab lain adalah akibar peradangan mukosa esophagus, striktur

lumen esophagus, serta akibat penekanan lumen esophagus dari luar, misalnya

pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelemjar getah bening di mediastinum,

pembesaran jantung, dan elongasi aorta.

Disfagia motorik

Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan

dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n. V,

n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan

peristaltic esophagus dapat menyebabkan disfagia. Penyebab utama dari disfagia

motorik adalah akalasia, spasme difus esophagus, kelumpuhan otot faring dan

skleroderma esophagus.

Disfagia oleh gangguan emosi

Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan

jiwa yang berat. Kelainan ini dikenal sebagai globus histerikus.

Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas:

Disfagia orofaringeal

Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari orofaring ke dalam

kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke kerongkongan.

Pasien mengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi nasal, dan aspirasi trakea diikuti

oleh batuk.

Disfagia esophageal

Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi makanan ke kerongkongan. Hal ini

diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis.

Patogenesis

Proses menelan merupakan proses yang kompleks. Setiap unsur yang berperan dalam

proses menelan harus bekerja secara terintegrasi dan berkesinambungan. Keberhasilan

mekanisme menelan ini tergantung dari beberapa faktor, yaitu:

1. Ukuran bolus makanan

2. Diameter lumen esophagus yang dilalui bolus

3. Kontraksi peristaltik esophagus

4. Fungsi sfingter esophagus bagian atas dan bagian bawah

5. Kerja otot-otot rongga mulut dan lidah

Integrasi fungsional yang sempurna akan terjadi bila system neuromuscular mulai dari

susunan saraf pusat, batang otak, persarafan sensorik dinding faring dan uvula, persarafan

ekstrinsik esophagus serta persarafan intrinsic otot-otot esophagus bekerja dengan baik,

sehingga aktivitas motorik berjalan lancar. Kerusakan pusat menelan dapat menyebabkan

kegagalan aktivitas komponen orofaring, otot lurik esophagus dan sfingter esophagus bagian

atas. Oleh karna otot lurik esophagus dan sfingter esophagus bagian atas juga mendapat

persarafan dari inti motor n. vagus, maka aktivitas peristaltic esophagus masih tampak pada

kelainan di otak. Relaksasi sfingter esophagus bagian bawah terjadi akibat perenggangan

langsung dinding esophagus.

Diagnosis

Pasien yang memiliki disfagia dapat datang dengan berbagai tanda dan gejala. Mereka

biasanya mengeluhkan batuk atau tersedak atau sensasi abnormal menempel makanan di

belakang tenggorokan atau dada bagian atas ketika mereka mencoba menelan, namun,

beberapa kasus bisa dengan keluhan yang sangat minimal atau bahkan tidak ada keluhan

(misalnya, pada mereka dengan aspirasi diam).

Pemeriksaan fisik untuk disfagia meliputi:

Selama pemeriksaan fisik, mencari mekanisme oral-motor dan laring. Pengujian n.V

tengkorak dan n.VII-XII sangat penting untuk menentukan apakah bukti fisik disfagia

orofaringeal ada

Pengamatan langsung penutupan bibir, penutupan rahang, mengunyah dan

pengunyahan, mobilitas lidah dan kekuatan, elevasi palatal dan laring, air liur, dan

kepekaan oral diperlukan.

Periksa tingkat kewaspadaan dan status kognitif pasien, karena dapat berdampak pada

keselamatan menelan dan kemampuan untuk belajar langkah-langkah kompensasi.

Disfonia dan disartria adalah tanda-tanda disfungsi motor struktur yang terlibat dalam

mulut dan faring menelan.

Periksa rongga mulut dan faring untuk integritas mukosa dan gigi.

Periksa langit-langit lunak untuk posisi dan kesimetrisan selama fonasi dan

beristirahat.

Evaluasi elevasi faring dengan menempatkan 2 jari di laring dan menilai gerakan

selama menelan volunter. Teknik ini membantu untuk mengidentifikasi ada atau tidak

adanya hambatan mekanisme pelindung laring.

Refleks muntah yang ditimbulkan oleh menyentuh mukosa faring dengan spatula

lidah. Pengujian untuk refleks muntah sangat membantu, tetapi tidak adanya refleks

muntah tidak selalu menunjukkan bahwa pasien tidak mampu menelan dengan aman.

Memang, banyak orang dengan tidak ada refleks muntah memiliki kemampuan

menelan yang normal, dan beberapa pasien dengan disfagia memiliki refleks muntah

yang normal.

Auskultasi servikal menjadi bagian dari evaluasi klinis pasien disfagia. Menilai

kekuatan dan kejelasan suara, waktu episode apneic, dan kecepatan menelan.

Menilai fungsi pernafasan juga sangat penting. Jika kekuatan pernapasan batuk atau

kliring tenggorokan tidak memadai, risiko aspirasi meningkat.

Langkah terakhir dalam pemeriksaan fisik adalah pengamatan langsung dari tindakan

menelan. Minimal, menonton pasien sementara dia minum air. Jika memungkinkan,

menilai makan pasien berbagai tekstur makanan. Sialorrhea, inisiasi menelan tertunda,

batuk, atau kualitas suara serak basah atau mungkin menunjukkan masalah. Setelah

menelan, mengamati pasien selama 1 menit atau lebih untuk melihat apakah respon

batuk tertunda hadir.

Berbagai tes dapat digunakan untuk disfagia:

Endoskopi atau esophagoscopy, tabung dimasukkan ke kerongkongan untuk

membantu mengevaluasi kondisi kerongkongan, dan mencoba untuk membuka

bagian-bagian yang mungkin tertutup.

Manometry esofagus, tabung dimasukkan ke dalam perut untuk mengukur perbedaan

tekanan di berbagai daerah.

X-ray leher, dada, atau perut dapat diambil.

Barium x-ray, gambar bergerak atau video x-ray diambil dari kerongkongan saat

menelan barium, yang terlihat pada x-ray.

Disfagia Orofaringeal

Disfagia orofaringeal (Oropharyngeal dysphagia/OPD) terjadi ketika mekanisme

orofaringeal dalam proses menelan yang, dalam keadaan normal menjamin perjalanan

lengkap bolus dari mulut ke kerongkongan dan secara bersamaan melindungi jalan napas,

menjadi terganggu. Aspirasi pneumonia, malnutrisi, dan kualitas hidup berkurang dapat

terjadi akibat OPD. Walaupun terdapat banyak penyebab OPD, kecelakaan serebrovaskular

merupakan penyebab kasus terbanyak, dan pneumonia aspirasi merupakan penyebab umum

kematian pada pasien ini. Kondisi neurologis lain seperti penyakit Parkinson bertanggung

jawab atas sejumlah kasus OPD, dengan gangguan miopati dan lesi struktural yang menjadi

sebagian besar penyebab lainnya. Meskipun segudang penyebab OPD, hasil akhir

patofisiologis jatuh ke salah satu dari dua kategori yang saling terkait: 1) kelainan transfer

bolus, dan 2) kelainan perlindungan jalan napas. Kelainan transfer bolus dapat

dikelompokkan lagi ke dalam yang disebabkan oleh: 1) Kegagalan pompa orofaringeal, 2)

gangguan koordinasi oral/faring, dan 3) obstruksi aliran keluar faring.

Gambar 9. Penyebab disfagia orofaring. Diunduh dari

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/disfagia_orofaringea.pdf. Pada tanggal 25 Juli 2011,

pukul 20.00 WIB

Gangguan menelan dapat terjadi pada ketidaknormalan setiap organ yang berperan

dalam proses menelan. Dampak yang timbul akibat ketidaknormalan fase oral antara lain:

1. Keluar air liur (drooling = sialorrhea) yang disebabkan gangguan sensori dan motorik

pada lidah, bibir dan wajah.

2. Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut dapat disebabkan oleh

defisiensi sensori pada rongga mulut dan/atau gangguan motorik lidah.

3. Karies gigi yang mengakibatkan gangguan distribusi saliva dan meningkatkan

sensitivitas gigi terhadap panas, dingin dan rasa manis.

4. Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat keterlibatan langsung dari saraf

kranial.

5. Gangguan proses mengunyah dan ketidaksanggupan memanipulasi bolus.

6. Gangguan mendorong bolus ke faring.

7. Aspirasi cairan sebelum proses menelan dimulai yang terjadi karena gangguan

motorik dari fungsi lidah sehingga cairan akan masuk ke faring sebelum refleks

menelan muncul.

8. Rasa tersedak oleh batuk pada saat fase faring.

Sedangkan dampak ketidaknormalan pada fase faringeal adalah chocking, coughing dan

aspirasi.

Gejala disfagia orofaringeal adalah ketidakmampuan untuk menjaga bolus dalam rongga

mulut, kesulitan mengumpulkan bolus di belakang lidah, ragu-ragu atau ketidakmampuan

untuk memulai menelan, makanan menempel di tenggorokan, regurgitasi nasal,

ketidakmampuan untuk mendorong bolus makanan ke dalam faring, kesulitan menelan

makanan padat, sering menelan berulang-ulang, sering membersihkan tenggorokan, suara

berkumur (gargly voice) setelah makan, suara serak, suara bindeng (nasal speech) dan

disartria, batuk saat menelan: sebelum, selama, atau setelah menelan, menghindari makan

bersama orang lain, berat badan menurun dan pneumonia berulang.

Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan

pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring adalah:

Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)

Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow (MBS) adalah pemeriksaan

yang sering dilakukan dalam mengevaluasi disfagia dan aspirasi. Pemeriksaan ini

menggambarkan struktur dan fisiologi menelan rongga mulut, faring, laring dan esofagus

bagian atas. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan bolus kecil dengan berbagai

konsistensi yang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan dalam terapi menelan

dengan memberikan bermacam bentuk makanan pada berbagai posisi kepala dan melakukan

beberapa manuver untuk mencegah aspirasi untuk memperoleh kondisi optimal dalam proses

menelan.

Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES)

Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan nasofaringoskop serat optik

lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampai

padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.

Disfagia Esofageal

Disfagia esofagus mengacu pada sensasi makanan menempel atau mendapatkan

digantung di pangkal tenggorokan atau dada. Penyebab umum dari disfagia esofagus

meliputi:

Akalasia. Hal ini terjadi ketika otot esophagus bawah (sfingter) tidak benar-benar

rileks untuk membiarkan makanan masuk ke lambung. Otot-otot di dinding esofagus

sering lemah juga. Hal ini dapat menyebabkan regurgitasi makanan belum tercampur

dengan isi perut, kadang-kadang menyebabkan untuk membawa makanan kembali ke

dalam tenggorokan.

Proses penuaan. Dengan usia, kerongkongan cenderung kehilangan beberapa

kekuatan otot dan koordinasi yang diperlukan untuk mendorong makanan ke dalam

perut.

Spasme difus. Kondisi ini menghasilkan beberapa, tekanan tinggi, kontraksi kurang

terkoordinasi kerongkongan biasanya setelah menelan. Spasme difus pada esofagus

adalah gangguan langka yang mempengaruhi otot polos di dinding esofagus bawah

secara involunter. Kontraksi sering terjadi sesekali, dan mungkin menjadi lebih parah

selama periode tahun.

Striktur esofagus. Penyempitan kerongkongan (striktur) menyebabkan potongan besar

makanan tidak dapat lewat. Persempitan lumen ini mungkin akibat dari pembentukan

jaringan parut, sering disebabkan oleh penyakit gastroesophageal reflux (GERD), atau

dari tumor.

Tumor. Kesulitan menelan cenderung untuk mendapatkan semakin buruk ketika

terdapat tumor esofagus.

Benda asing. Terkadang, makanan, seperti sepotong besar daging, atau objek lain

dapat menjadi tersangkut di tenggorokan atau kerongkongan. Orang dewasa dengan

gigi palsu dan orang-orang yang mengalami kesulitan mengunyah makanan mereka

dengan baik mungkin lebih cenderung memiliki gangguan pada tenggorokan atau

kerongkongan. Anak-anak mungkin akan menelan benda-benda kecil, seperti peniti,

koin atau potongan mainan, yang dapat menjadi terjebak.

Cincin esofagus. Pada daerah ini terdapat penyempitan di esofagus bagian bawah

yang dapat menyebabkan kesulitan menelan makanan padat.

Gastroesophageal reflux disease (GERD). Kerusakan jaringan esofagus dari asam

lambung yang naik (refluks) ke dalam kerongkongan dapat menyebabkan spasme atau

jaringan parut dan penyempitan kerongkongan bawah membuat sulit menelan.

Eosinofilik esofagitis. Kondisi ini, disebabkan oleh kelebihan populasi sel yang

disebut eosinofil di kerongkongan, dapat menyebabkan kesulitan menelan. Ini

mungkin terkait dengan alergi makanan, tetapi sering tidak ada penyebab yang

ditemukan.

Scleroderma. Penyakit ini ditandai oleh perkembangan bekas luka-seperti jaringan,

menyebabkan kekakuan dan pengerasan jaringan. Hal ini dapat melemahkan lower

esophageal sphincter, sehingga asam lambung dapat refluks ke kerongkongan dan

menyebabkan gejala dan komplikasi mirip dengan GERD.

Terapi radiasi. Hal ini pengobatan kanker dapat menyebabkan peradangan dan

jaringan parut pada kerongkongan, yang dapat menyebabkan kesulitan menelan.