ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK A

DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

DI RUANG IRNA CI RSDK SEMARANG

Nama Mahasiswa : Ramadhaniyati

Tempat Praktek : IRNA C1

Tanggal : 18 November 2004

Pengkajian dilakukan Tanggal : 18/11/04 Jam 08.00 Wib

I. IDENTITAS DATA

Nama Bayi : An A

TTL : 17/11/02

Umur : 2 tahun 1 hari

Nama Ayah/ Ibu : Tn. M (Alm) / Ny.M

Pekerjaan Ibu : Buruh

Alamat : Penanggulan RT 04 RW I Pegandon - Kendal

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan ayah : SD

Pendidikan Ibu : SD

II. KELUHAN UTAMA

Pasien diare 10x cair dan lender warna kuning, jumlah ¼ gelas setiap BAB, disertai

muntah.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : batuk pilek,panas mulai 6 bulan.

2. Riwayat dirawat di RS : belum pernah

3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada

4. Tindakan operasi : belum pernah

5. Riwayat alergi : tidak ada

6. Kecelakaan : belumpernah

7. Imunisasi : lengkap yaitu BGC, DPT 3x, Polio 4x, Hepatitis 3x, campak1x

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal

Ibu mengatakan selama kehamilan ibu sehat, tidak ngidam, nafsu makan baik,

makan satu porsi lebih. Ibu memeriksakan kesehatannya sebanyak 6 kali, dan

telah mendapat imunisasi TT2 kali. Pemeriksaan kesehatan dilakukan ditempat

bidan praktek swasta.

2. Intranatal

Anak lahir tanggal 17 November 2002 di rumah bidan, ditolong oleh bidan, anak

lahir spontan, langsung menangis BB waktu lahir 3000 gram, PB 50 cm.

3. Postnatal

Anak diberi ASI sampai sekarang. Anak tidak diberi susu formula. Anak diberi

makanan pendamping mulai usia 2 bulan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Status kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini, tidak mempunyai penyakit

keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular. Adik penderita dirawat di

Ruang HND RSDK karena sesak nafas.

Keterangan: : laki-laki

: wanita

: klien

: meninggal

VI. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh : ibu

Hubungan dengan anggota keluarga : antar anggota keluarga saling

interaksi dan memperhatikan satu sama lain, dan saling mencurahkan

kasih saying.

Hubungan teman sebaya : pasien kalau dirumah bermain dengan

teman sebaya dilingkungan rumahnya

Pembawaan secara umum : pasien sadar, kurang aktif (cenderung

tidur), tanda dehidrasi ada yaitu ubun-ubun agak cekung, mata cekung,

mukosa bibir kering, bila menangis tak keluar air mata, kencing sedikit.

Lingkungan rumah : Ibu pasien mengatakan tinggal bersama

dengan ketiga anaknya (anak pertama dan kedua diasuh oleh

tetangganya).

VII. PENGKAJIAN NUTRISI Berat badan : 6,5 kg, sebelumnya 10 Kg Panjang badan : 73 cm Lingkar lengan : 10,7 cm Lingkar kepala : 44,8 cm Kebiasaan pemberian makan : makan sehari 3 kali. Tanda kecukupan nutrisi an S umur 2 tahun (1 hari) perempuan,

BB6,5 kg, PB 73 cm WAZ = 6,5 – 11,9 :1,20 = - 3,41 (Berat badan sangat rendah/ gizi buruk)

HAZ = 73 – 86,5 : 3,30 = -4,09 (sangat pendek)

WHZ = 6,5 – 9,1: 0,8 = - 4,87 (sangat kurus)

Kesan : Status gizi anak buruk

VIII. POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat/ tidur : pasien sehari tidur kurang lebih 10-12jam

( malam jam 20.00 –jam 06.00, dan siang selama 1 atau jam

Pola kebersihan : Mandi sehari 2x dimandikan oleh orang tuanya

Pola aktifitas bermain : Pasien hanya tidur lemah

Pola eleminasi : BAB 2 x cair, ada ampas warna kuning, jumlah ¼

gelas blimbing, BAK sehari 10 x

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis : DADS

Tindakan operasi : -

Status nutrisi : gizi buruk

Sttus cairan : turgor kembali lambat, mata cekung, UUB

sedikit cekung, ,mukosa bibir kering, suhu 38,60C,

nadi 132x/m isi dan tekanan cukup

X. OBAT- OBATAN

Infus KAEN B3 960/40/10x/m

Ampicillin 3x 250 mg iv

Parasetamol ¾ bila perlu

Vit B complek 3 x1 tb

Oralit 50 cc (tiap mencret)

Diet 4 x 80 cc LLM, 3x bubur tempe

XI. TINDAKAN KEPERAWATAN

Monitor tanda- tanda dehidrasi

Monitor tanda- tanda vital

Monitor intake dan output

Memberikan diet

Monitor BB setiap hari

Memberikan cairan baik peroral maupun perenteral

Memberikan obat

Menjaga kebersihan

Memberi pendidikan kesehatan

XII. DATA PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal 16/ 11/ 04

HB : 10,9 gr/ dl

HT : 35,3 %

Leukosit : 26,200 ribu/ mmk

Natrium : 118 mmol/ l

Kalium : 3,0 mmol/ l

Chlorida : 99

Trombosit : 614.000

XIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Composmentis

Tinggi badan : 73 Cm

Berat badan : 6,5 kg

LILA : 10,7 Cm

Lingkar kepala : 44,8 Cm

Lingkar dada : 46,2 Cm

Tanda-tanda vital

Nadi : 136 X/ M isi dan tekanan kuat

RR : 28 X/ m

Suhu : 38,6 0 C

Kepala : Mesosephal, UUB agak cekung, rambut kemerahan dan sedikit,

Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tak ikterik, tidak ada

secret.

Hidung : Bersih, tidak ada discharge, tak ada nafas cuping hidung.

Mulut : Bersih mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.

Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Dada : Simetris, tak ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.

Jantung

I : Ictus kordis tak tampak

Pa : ictus kordis teraba di SIC IV mid klavikula

Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung

A : Bunyi jantung murni BJ I-II

Paru :

I : Pengembangan kanan dan kiri simetris

Pa : Sulit dikaji

Pe : Sonor di seluruh lapang paru

A : Vesikuler, tak ada suara tambahan.

Abdomen :

Au ; Bising usus meningkat 32x/m

I : Datar, supel, , tidak asites.

Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.

Pe : timpani

Genetalia : Bersih.

Ektremitas : Normal, tidak sianosis, kapilery refill dua detik, tidak ada oedem.

Kulit : Bersih, tidak ada luka, turgor kembali lambat, akral hangat.

XIV. TINGKAT PERKEMBANGAN

Kemandirian dan bergaul : Menurut perkataan orang tua anak dirumah bermain

dengan teman sebaya, namun di rumah sakit ketika

pertama di kaji masih anak rewel.

Motorik halus : Anak dapat membentuk dua kubus dan dapat menaruh

kubus dicangkir

Personal sosial : Anak dapat da…da dengan ibunya

Motorik kasar : Anak belum dapat berjalan

Bahasa : Anak dapat mengatakan ibu, maem

XV. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH1 DS : Ibu an A mengatakan,

anaknya masih berak- berak 2 kali air tak ada ampasnya , warna kuning, tak ada lendir dan darah.DO :

Pasien berak cair, tak ada ampas.

Mata cekung, ubun- ubun cekung, bibir kering, Tampak lemah, rewel

Suhu 37,80C Nadi 132x/m, isi dan

tekanan cukup RR 28x/m

Hasil lab:

HT : 35,3 %

Leukosit: 26,200 ribu/ mmk Trombosit : 614.000

Pengeluaran berlebih sekunder diare

Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan

2 DS : Ibu an S mengatakan ,anaknya berak terus , masih 2 kali cair tidak ada ampasnya.DO :

Kulit daerah perennial tampak kemerahan

Ngompol 10 x dan berak 2 kali, cair, tak ada ampas

Seringnya buang air besar

Resti kerusakan integritas kulit

3 DS : Ibu mengatakan anak rewel terus, setiap didatangi orang yang memakai baju putih menangis.DO :

Pada saat perawat datang pasien menangis.

Anak rewel Tidak kooperatif dengan

tindakan keperawatan

Pengalaman pertama dirumah sakit

Hospitalisasi

4 DS : Ibu pasien mengatakan BB anak sebelum sakit 10 Kg setelah sakit 6,5 Kg. Anak sering menolak makanDO: Anak terlihat kurus & lemah

Intake inadequat Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

WHZ = 6,5 – 9,1: 0,8 = - 4,87 (sangat kurus)Kesan : Status gizi anak buruk

5. DS : Ibu pasien mengatakan sampai sekarang anaknya (usia 2 tahun) belum dapat berjalan. Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai waktu untuk melatih anak berjalanDO : Uji DDST motorik kasar : jalan (Fail)Anak mampu ngesot

Kurangnya stimulus Gangguan perkembangan : motorik kasar

XVI. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan b.d Pengeluaran berlebih

sekunder diare

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d

intake inadekuat

3. Hospitalisasi b.d Pengalaman pertama dirumah sakit

4. Resti kerusakan integritas kulit b.d Seringnya buang air besar

5. Gangguan perkembangan : motorik kasar b.d Kurangnya stimulus

RENCANA KEPERAWATAN

NO DP

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi kekurangan cairanKriteria Hasil : Tidak ditemukan tanda- tanda

dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, kehausan)

Nadi 120-140x/m, isi dan tekanan kuat RR 20-30x/m Suhu 36-37,50C Kadar HT 35-45 %

Kaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan)

Monitor tanda vital Monitor masukan dan pengeluaran

cairan tubuh Monitor hasil pemeriksaan elektrolit

dan hematokrit Anjurkan orang tua untuk

memberikan minum sebanyak- banyaknya

Berikan cairan parenteral /infuse KAEN B3 960/40/10 tts/m

Berikan antibiotic 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X

24 jam, anak tidak mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi, kriteria hasil : Anak tidak menolak makan BB tidak mengalami penurunan (meningkat

± 0,5 Kg) Nafsu makan meningkat

Kaji status nutrisi anak Kaji makanan yang disukai anak Kaji pengetahuan ibu tentang manfaat

nutrisi bagi anak Anjurkan untuk menyediakan

makanan yang disukai anak sebatas tidak merangsang

Anjurkan untuk senantiasa menyuap pasien tanpa putus asa

Berikan bubur tempe sesuai diit

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam , anak tidak terjadi hospitalisasiKriteria Hasil : Anak tidak rewel pada saat ketemu dengan

petugas kesehatan Anak mau diajak bermain oleh perawat Anak mau diajak berjabat tangan oleh

perawat

Membentuk trust dengan orang tua/ ibu

Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan

Menjaga ruangan supaya tidak gaduh Jangan terlalu banyak perawat yang

memberi intervensi keperawatan sehingga anak tidak merasa asing

Mengkaji kepada orang tua tentang mainan kesukaan

Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan

Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak ( dgn bermain)

Memonitor setiap perkembangan terutama tentang hospitalisaai

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi kerusakan integritas kulitKriteria Hasil : Kuli bersih dan kering Kulit utuh

Kaji adanya kerusakan kulit setiap sehabis BAB

Ceboki dengan kapas lembab dan keringkan daerah perennial setiap selesai BAB

Ganti celana dan pengalas setiap basah (BAB & BAK)

Berikan penkes kepada orang tua untuk menmbersihkan perennial setelah BAB &BAK kemudian mengantinya dengan celana yang bersih dan kering

Siapkan persediaan yang bersih dankering

Hindari pakaian /alat tenun yang lembab

Bila perlu berikan krem/ lotion untuk perawatan perenial

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam tidak terjadi gangguan perkembangan : motorik kasarKriteria Hasil : Anak mampu jalan dengan berpegangan

Ajari anak untuk berjalan dengan berpegangan

Kaji pengetahuan orang tua tentang tahap perkembangan

Motivasi orang tua untuk melatih jalan

IMPLEMENTASINama : AN A No reg : 748147Umur : 2 tahun Ruang : IRNA C1/ infeksiTanggal : 18 November 2004

WAKTU DP NO

IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

07.30

08.00

08.15

08.30

09.00

09.30

10.00

1

1

1

3

1

2

3

Mengkaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan)

Memonitor tanda vital

Memonitor frekuensi BAB dan konsistensi tinja

Membersihkan perenial dengan kapas basah dan menganjurkan kepada orang tua untuk melakukannya setiap anak BAB

Memonitor daerah pantat Menganti alat tenun yang

kering dan bersih

Memberikan cairan parenteral /infuse KAEN B3 1200/60/12tts/m

Mengkaji status nutrisi pasien Mengkaji pengetahuan ibu

tentang manfaat nutrisi

Membentuk trust dengan

Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun- ubun cekung, mukosa bibir kering

S: 38,60C , RR: 32x/m, Nadi 128x/m isi dan tekanan cukup

Sampai jam 08.15 BAB 2x air sedikit ampas, 3o cc, tidak ada lender dan darah

Sekitar perennial bersih, kering, dan bersedia untuk melakukannya sesuai anjuran

Pantat kemerahanAlat tenun bersih dan kering

Cairan infuse menetes lancer, tak ada udara

WHZ : -4,87Ibu pasien mengatakan

manfaat nutrisi adalah supaya anaknya menjadi gemuk

Perawat akrab/ terbentuk trust

10.15

10.30

10.45

11.00

11.30

12.00

12.15

13.00

1

3

3

2

4

5

5

orang tua/ ibu Melibatkan ibu pada setiap

tindakan keperawatan Menjaga ruangan supaya tidak

gaduh Menyuntik

ampicillin 250 mg iv Mendiskusikan dengan teman

perawat agar jangan terlalu banyak yang memberikan intervensi kepada an A sehingga anak tidak asing dengan banyak orang

Mengkaji kepada orang tua tentang mainan kesukaan

Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak ( dgn bermain )

Mengukur tanda vital

Memotivasi ibu untuk menyuapi pasien

Memberikan bubur tempe

Bermain dengan anak

Mengkaji pengetahuan ibu tentang tahap perkembangan

Memotivasi ibu untuk melatih jalan

dengan ibu pasien

Obat masuk tidak ada reaksi alergi

Perawat bersedia untuk tidak semua perawat mendatangi pasien

Mainan kesukaan adalah boneka

Anak mau senyum dengan mata menatap pada saat perawat mendekati

Suhu : 37,50C, RR: 30x/m, nadi 128x/m isi dan tekanan cukup

Bubur dimakan hanya habis ¼ porsi, tidak muntah

Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis

Ibu mengatakan seharusnya pada usia 2 tahun anak sudah dapat berjalan

Ibu mengatakan sebenarnya ingin melatih anaknya berjalan, tetapi waktunya habis untuk bekerja

EVALUASINama : AN A No reg : 748147Umur : 2 tahun Ruang : IRNA C1/ infeksiTanggal : 18 November 2004

Waktu No DP Evaluasi TTD13.00 1 S :Ibu pasien mengatakn mulai pagi masih berak 2 kali lembek

sedikit cair , jumlah ¼ gelas, warna kuning, tak ada lender dan darah

O :Klien masih tampak lemah, ubun-ubun agak cekung, mata agak cekung, mukosa agak lembab, , nadi 120x/m isi dan tekanan cukup, RR 28x/m, suhu 37,50C

A :Masalah kekurangan cairan belum tertasi dengan masih adanya tanda dehidrasi

P :Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan

13.15 2 S : Orang tua mengatakan anaknya sudah mau makan & tidak muntah

O : Anak makan habis ¼ porsi, tidak muntahA : Diperlukan kesabaran dan ketelatenan agar anak mau makanP : Motivasi orang tua untuk menyuap anak dengan telaten

13.30 3 S : Orang tua mengatakan sekarang kalau di datangi perawat mau melihat walaupun tidak lama kemudian menangis

O:Anak tidak terlalu rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diberi mainan, dan mau senyum sebentar pada saat perawat mendekat

A:Rasa trust sedikit mulai terbentukP :Pertahankan intervensi

13.35 4 S :Ibu mengatakan pantat anak tidak lecetO:Pantat kemerahan, kulit perenial bersih tidak ada yang lecet.A:Masih terjadi gangguan integritas kulitP : Bersihkan perennial setelah anak BAB/ BAK, keringkan

pantat, ganti celana & alat tenun13.40 5 S : Ibu mengatakan anaknya masih lemah untuk dilatih jalan

O : Anak sering tidur, keadaan lemah & pucatA : Masalah belum teratasiP : Motivasi orang tua untuk melatih jalan disaat anaknya tidak

tidur

IMPLEMENTASINama : AN A No reg : 748147Umur : 2 tahun Ruang : IRNA C1Tanggal : 19 November 2004

WAKTU DP NO

IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

07.30

08.00

08.30

09.00

09.15

10.00

10.30

11.00

12.00

12.30

13.00

1

1

1

2.

3

4

3

1

2

333

Mengkaji adanya tanda- tanda dehidrasi (ubun-ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,bibir kering, urin kurang, kehausan)

Memonitor tanda vital

Memberikan cairan parenteral /infuse KAEN B3

Melibatkan keluarga dalam menyuapi pasien

Memotivasi orang tua untuk menyuap pasien

Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan

Menjaga ruangan supaya tidak gaduh

Menyuntik ampicillin 250 mg iv

Mengajak anak untuk bermain boneka

Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif ( dgn bermain )

Mengukur tanda vital

Memberikan bubur tempe

Bermain dengan anak Monitor BAB Monitor daerrah perenial

Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun- ubun cekung, mukosa bibir kering

S: 37,50C , RR: 28x/m, Nadi 128x/m isi dan tekanan cukup

Cairan infuse menetes lancer, tak ada udara

Ibu mau menyuap pasien

Obat masuk tidak ada reaksi alergi

Anak senang diajak bermain terbukti mau tertawa

Suhu : 37,50C, RR: 30x/m, nadi 128x/m isi dan tekanan cukup

Bubur dimakan hanya habis ¼ porsi, tidak muntah

Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis

Pasien belum bab dari pagiEVALUASINama : AN A No reg : 748147Umur : 2 tahun Ruang : IRNA C1Tanggal : 19 November 2004

Waktu No DP Evaluasi TTD13.00 1 S :Ibu pasien mengatakn mulai pagi belum berak

O :Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab, nadi 120x/m isi dan tekanan cukup, RR 28x/m, suhu 37,50C

A :Tidak ditemukan adanya tanda-tanda dehidrasiP :Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda

dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan

13.15 2 S : Orang tua mengatakan anaknya sudah mau makan & tidak muntah

O : Anak makan habis ¼ porsi, tidak muntahA : Diperlukan kesabaran dan ketelatenan agar anak mau makanP : Motivasi orang tua untuk menyuap anak dengan telaten

13.30 3 S : Orang tua mengatakan sekarang kalau di datangi perawat mau melihat dan tersenyum

O:Anak tidak rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau bermain, dan mau dilakukan tindakan

A:Masalah teratasi , masih mungkin untuk menolak orang yang tak dikenal

P :Pertahankan intervensi13.35 4 S :Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet

O:Pantat kemerahan, kulit perenial bersih tidak ada yang lecet.A:Masalah teratasi.P :Pertahankan intervensi, Bersihkan perennial setelah anak

BAB/ BAK, ganti celana & alat tenun, keringkan pantat, berikan krim

13.40 5 S : Ibu mengatakan anaknya masih lemah untuk dilatih jalanO : Anak sering tidur, keadaan lemah & pucatA : Masalah belum teratasiP : Motivasi orang tua untuk melatih jalan disaat anaknya tidak

tidur

NASEHAT UNTUK PULANG

1. Jaga kebersihan terutama kebersihan alat makan.

2. Pembuatan susu sesuai dengan ukuran jangan terlalu kental atau terlalu encer.

3. Pembuatan diet sesuai dengan usia anak, oleh karena anak usia 2 tahun/ 24 bulan,

bisa dengan bubur tempe, tetapi jangan terus- terusan supaya tidak bosan.

4. Apabila anak diberi makanan dewasa jangan terlalu keras, jangan terlalu asam,

jangan terlalu pedas.

5. Hendaknya mengkonsumsi makanan yang selalu baru jangan sampai basi.

6. Lakukan control satu minggu setelah pulang/ sewaktu- waktu apabila ada keluhan.

7. Lakukan control rutin satu bulan sekali ketempat pelayanan kesehatan untuk

memonitor pertumbuhan danperkembangan.

8. Gunakan air yang bersih dan terlindung dari kontaminasi

9. Mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB dengan sabun

10. Menggunakan jamban,memenuhi syarat kesehatan dan jarak lebik 10 meter dari

sumber air.

11. Membuang tinja yang benar, buang dijamban atau dikubur sebab tinja bayi dapat

menularkan penyakit.