ANALISIS DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN RAWAT INAP DI PAVILIUN FLAMBOYAN

RUMAH SAKIT UMUM TANGERANGJl. Ahmad Yani No. 9 Tangerang

DISUSUN OLEH :

Neneng Adriyani, S.Farm (12811004)Rakhmawaty, S.Farm (12811005)Rezky Febriani, S.Farm (12811010)Sry Wahyuni, S.Farm (12811012)Dewi Soraya Zebua, S.Farm (12811014)Relia Puspita Sari, S.Farm (12811026)RR Liza Anisa, S.Farm (12811028)Muh Maskur Setiadji, S.Farm (12811038)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER

FAKULTAS MATEMATIKA & ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

AGUSTUS 2012

BAB I

ANALISIS KASUS

1.1 Identifikasi Pasien

Nama pasien : Ny. R

Umur : 41 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal MRS : 04 Agustus 2012

Alamat : Ciater Barat RT. 006/ RW.002 Serpong

Asuransi : Umum

Di rawat : Paviliun Flamboyan

1.2 Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tiba-tiba mengeluh nyeri perut kanan atas habis sahur. Mual (-),

muntah (-). Pasien terdapat sariawan di bibir sejak 2 minggu sebelum masuk

rumah sakit dan di lidah muncul bercak-bercak putih sehingga sulit makan.

Penurunan BB (+). Pasien pernah dirawat 2 bulan yang lalu karena gula

darahnya 400 g/dL. Sejak 1 minggu yang lalu tidak bisa berjalan karena

lutut kanannya tidak bisa diluruskan dan BAB mencret.

1.4 Riwayat Penyakit Terdahulu

Hipertensi (-), alergi (-), sakit ginjal (-), DM (+)

1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama (-)

1.6 Riwayat Sosial

Pasien mempunyai 3 orang anak, pernah melakukan operasi caesar saat

melahirkan anak yang ketiga. Suami bekerja sebagai tukang ojek.

1.7 Riwayat Penggunaan Obat

Pasien tidak mengetahui nama obat-obat yang pernah di konsumsi.

1.9 Data Pemeriksaan Fisik, Laboratorium dan Uji Lain

Tanda-Tanda Vital

Tanggal Waktu Pengukuran

Tekanan Darah

(mmHg)

Suhu(˚C)

Nadi(kali/menit)

Pernafasan(kali/menit)

04/08/2012 Pagi 110/70 35,7

Siang 100/50 38,0 98 20

Malam 90/60 36,8

05/08/2012 Pagi 120/80 36,3

Siang 120/80 35,7 98 20

Malam 110/80 34,5

06/08/2012 Pagi 110/70 37,3

Siang 120/90 37,9

Malam 100/90 37,1

07/08/2012 Pagi 100/90 37,5

Siang - -

Malam 130/80 38,2

08/08/2012 Pagi 130/80 38,2

Siang 110/70 38,7

Malam 110/80 38,7

09/08/2012 Pagi 130/80 38,9

Siang 120/80 39,4

Malam 130/90 39,5

10/08/2012 Pagi 120/90 38,6

Siang 120/90 37,5

Malam 120/90 39,3

11/08/2012 Pagi 110/70 36,7

Siang 120/80 36,1 100 20

Malam 130/70 38,4

12/08/2012 Pagi 130/70 36,7

Siang 100/70 36,1

Malam 100/70 38,4

13/08/2012 Pagi 140/80 38,6

Siang 140/80 38,0

Malam - -

14/08/2012 Pagi 150/90 37,6

Data Laboratorium

PemeriksaanAgustus 2012

Nilai Normal04 05 06 10 13

Hematologi

Hb 7,2↓ 10,0↓ 10,7↓ 8,0↓ 6,3↓ P : 12,0 – 14,0 g/dL

Leukosit 33200↑ 31900↑ 33100↑ 26900↑ 15500↑ 4000-10.000/µL

Trombosit 1561000↑ 1389000↑ 946000↑ 326000 302000 150000 – 450000/µL

Hematokrit 22 31 31 24 19 37 – 49 %

Hemostatis

PT 14,8 12 – 18 detik

Kontrol PT 14,8 12 – 18,9 detik

INR 1,02

aPTT 29,9 27 – 43 detik

Kontrol aPTT 35,1 27 – 43 detik

Fungsi Hati

Protein 6,0↓ 6,6 – 8,7 mg/dL

Globulin 4,0↑ 1,5 – 3,0 mg/dL

Albumin 2,0↓ 3,5 – 5,2 mg/dL

SGOT 28 < 35 U/L

SGPT 16 < 31 U/L

Fungsi Ginjal

Ureum 105↑ 60↑ 33 25 10-50 mg/dL

Kreatinin 1,9↑ 1,1 1,1 0,7 < 1,1 mg/dL

Elektrolit

Na 124,32↓ 137-150 mmol/L

K 5,92↑ 3,50 – 5,50 mmol/L

Cl 100,80 99-111 mmol/L

Hepatitis

HbsAg

Negatif

(Iu/L)

Negatif

Anti HBs Negatif

Anti HCV Negatif

Anti HAV

IgMNegatif

HIV Negatif

GDS 240↑ < 200 mg/dL

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

Tanggal Kesan

7/8/2012 - Calycetasis dextra, ec sumbatan di distal

- Fatty liver

Anjuran : BNO-IVP

Hasil Pemeriksaan CT-scan

Tanggal Kesan

11/12/2012 Lesi densitas cairan, dinding tebal, batas tegas

retroperitoneal dextra yang mendesak ginjal dextra ke

anterior. Suspek abses retroperitoneal.

11/12/2012 - Osteofil kecil L 1-5

- Lordotik Lumbal melurus

- Tidak tampak fraktur

1.10 Monografi ObatNama obat Dosis Dosis lazim Indikasi Kontraindikasi

Mycostatin

(Nystatin

100.000 units/ mL)

4 x 1 cc 4 x sehari

1-6 mL

Kandidiasis oral Hipersensitivitas

terhadap komponen

obat

Kotrimoksazol

(Trimetoprim 160 mg

Sulfametoksazol 800

mg)

2 x 1 tab 960 mg/ 12 jam GEA

Kalitake

(Ca polistirena

sulfonat 5 g)

3 x 1

sachet

3 x sehari

1-2 sachet

Hiperkalemia Pasien yang

menderita gagal

ginjal bersamaan

dengan

hiperkalsemia (kadar

kalsium dalam darah

di atas normal).

Neurobion 5000

(Vit B1 100 mg, vit

B6 100 mg, vit B12

1 x 1 tab 1 x sehari

1 tab

Kekurangan

vitamin B1, B6,

dan B12

-

5000 mcg)

Ascardia

(Asetosal 80 mg)

1 x 80 mg 80-160 mg/ hari Trombositosis Tukak peptik aktif,

perdarahan

Gabexal

(Gabapentin 300 mg)

2 x 300

mg

Awal:

Hari 1 : 300 mg/

hari

Hari 2 : 300 mg,

2 x sehari

Hari 3 : 300 mg,

3 x sehari

Terapi tambahan

untuk nyeri

neuropati

Hipersensitivitas,

menyusui

Ceftriakson

(1 gram)

1 x 2 g 1-2 g/ hari,

dapat dinaikkan

hingga 4 g/ hari

untuk infeksi

berat.

Infeksi jaringan

lunak,

bakterimia/

septikemia,

infeksi berat

CHF, kerusakan

ginjal, edema paru

yang disebabkan

karena retensi Na

dan hiperproteinemia

Hipernatremia,

hiperkloremia,

hiperkalemia, dan

hiperhidrasi

Omeprazol

(40 mg)

1 x 40 mg 1 x 20 mg, dapat

dinaikkan

menjadi

40 mg/ hari

Mual, peptik

ulcer

Hipersensitif

terhadap Omeprazole

Ondansetron

(4 mg/2 mL)

3 x 4 mg 8-12 mg/ hari Sebagai

preventif mual

dan muntah

sedang-berat

karena

kemoterapi,

radioterapi dan

pasca operasi

Hipersensitif

terhadap ondansetron

atau antagonis 5-HT

yang lain

Ketorolac

(30 mg/mL)

2 x 1

ampul

IV : 15-30 mg

Maks : 60-120

mg/ hari

Maks : 5 hari

Penanganan

jangka pendek

untuk nyeri

sedang sampai

nyeri berat

Hipersensitif

terhadap ketorolac/

komponen formulasi.

Riwayat peptik ulcer,

riwayat perdarahan/

perforasi lambung

Tramadol

(100 mg/2 mL)

3 x 1

ampul

Nyeri sedang-

berat : 50-100

mg tiap 4-6 jam/

hari

Untuk

pengobatan

nyeri akut dan

kronik yang

berat

Hipersensitivitas

terhadap tramadol

atau opiat, sedang

mendapat terapi

MAO, intoksikasi

akut dengan

hipnotik, analgesik,

atau obat yang

bekerja pada SSP

Cefpirom

(1 gram)

2 x 1 g 1-2 g / 12 jam Infeksi jaringan

lunak,

bakterimia/

septikemia,

infeksi berat

Hipersensitivitas

terhadap sefalosporin

Metronidazol

(500 mg/100 mL)

3 x 500

mg

500 mg/ 8 jam Abses

retroperitoneal

Hipersensitivitas

terhadap

metronidazol atau

golongan

nitroimidazole lain

Profenid suppo

(Ketoprofen 100 mg)

1 suppo 1 suppo tiap

malam

bersamaan

dengan

penggunaan oral

Hernia Nukleus

Pulposus (HNP)

Ulkus peptik aktif,

riwayat ulkus peptik

berulang atau

dispepsia kronis

Amitriptilin

(25 mg)

2 x 12,5

mg

Nyeri : 10-25

mg/ hari saat

malam, dapat

dinaikkan 75

mg/ hari jika

perlu

Nyeri

neuropatik

Hipersensitivitas,

Mecobalamin (500

mcg/mL)

1 x 1

ampup

IV/IM : 500

mcg/ hari 3x

seminggu

selama 2 bulan

Neuropati

perifer, anemia

megaloblastik

-

Paracetamol 3 x 1 tab 3 x sehari Demam Penyakit hati dan

(500 mg) 500 mg ginjal

1.8 Data Penggunaan Obat

N

oNama Obat

Tgl

Signa04/08/2012 05/08/2012 06/08/2012 07/08/2012 08/08/2012 09/08/2012 10/08/2012 11/08/2012 12/08/2012 13/08/2012 14/08/2012

1 Mycostatin 4 x 1 cc - - √ - √ √ √ - √ - √ - √ √ - - - - √ - √ √ √ - √ - √ - √ - √ - √ √ √ - √ - √ - √

2 Kotrimoxazol 2 x 1 tab - - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ √ - - √ - √ - √ - √ - - - √ - -

3 Ceftriaxon 2 x 2 g - √ - - √ - - - - √ - √ √ - √ - √ - √ - √ - STOP

4 Cefirom 2 x 1 g √ - √ √ - √ - √ - - - √ - √ - - √ - - √

5 Metronidazol 3 x 500 mg √ - - √

6 Tramadol 3 x 100 mg - √ - - - √ - - √ √ - - √ - - - - - - - - √ - - √ √ - - √ - √ - √ √ √ - √ √ - - -

7 Ketorolac 2 x 30 mg √ - √ - √ - - √ - √ - √ - STOP

8 Profenid Supp 1 x 100 mg √ STOP

9 Kalitake 3 x 1 sach - - √ - √ √ √ - √ - - - √ √ √ - √ - √ - √ √ √ - √ √ √ - √ - - - - - - - - - √ - √

10 Ascardia 1 x 80 mg √ - - - √ - - - √ - - - √ - - - √ - - - - - - - - - √ - -

11 Amitriptilin 2 x 12,5

mg

√ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - - - √ - - - - - - - √ - T

12 Gabexal 2 x 300 mg √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - √ - - - - - - - - - √ - √

13 Mecobalamin 1 x 500

mcg

√ - - - - √ - - - √ - - √ - - - √ - - - - - - √ - - - - √ - - -

14 Neurobion

5000

1 x 1 tab √ - - - - √ - - - - √ - - - √ - √ - - - √ - - - √

15 Ondansentron 3 x 4 mg √ - √ √ - √ - √ - √ - - √ √ - √ √ - - √ - √ - √ √ √ - - √ - - √

16 Omeprazol 1 x 40 mg - √ - - √ - - - - √ - - - - √ - √ - - - √ - - - √ - - - √ - - - √ - - - - √ - - -

17 PCT 3 x 500 mg √ √ - - √ √ - - - - - - - - - - - √

BAB II

PENYAKIT UTAMA

2.1. Pendahuluan

Hati terletak di bawah diafragma kanan, dilindungi bagian bawah tulang iga

kanan. Hati yang normal, kenyal dengan permukaannya yang licin (Chandrasoma,

2006). Hati merupakan kelenjar tubuh yang paling besar dengan berat 1000-1500

gram. Hati terdiri dari dua lobus utama, kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi

menjadi segmen anterior dan posterior, lobus kiri dibagi menjadi segmen medial

dan lateral oleh ligamentum Falsiformis (Noer, 2002). Setiap lobus dibagi menjadi

lobuli. Setiap lobulus merupakan badan heksagonal yang terdiri atas lempeng-

lempeng sel hati berbentuk kubus mengelilingi vena sentralis. Diantara lempengan

terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang dibatasi sel kupffer. Sel kupffer

berfungsi sebagai pertahanan hati (Price, 2006).

Sistem biliaris dimulai dari kanalikulus biliaris, yang merupakan saluran

kecil dilapisi oleh mikrovili kompleks di sekeliling sel hati. Kanalikulus biliaris

membentuk duktus biliaris intralobular, yang mengalirkan empedu ke duktus

biliaris di dalam traktus porta (Chandrasoma, 2006).

Fungsi dasar hati dibagi menjadi :

a. Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah. Ada dua macam

aliran darah pada hati, yaitu darah portal dari usus dan darah arterial, yang

keduanya akan bertemu dalam sinusoid. Darah yang masuk sinusoid akan

difilter oleh sel Kupffer.

b. Fungsi metabolik. Hati memegang peran penting pada metabolisme

karbohidrat, protein, lemak, vitamin (Guyton, 2003).

c. Fungsi ekskretorik. Banyak bahan diekskresi hati di dalam empedu, seperti

bilirubin, kolesterol, asam empedu, dan lain-lain.

d. Fungsi sintesis. Hati merupakan sumber albumin plasma; banyak globulin

plasma, dan banyak protein yang berperan dalam hemostasis (Chandrasoma,

2006).

2.2. Definisi Hepatomegali

Pembesaran hati (Hepatomegali) adalah membesarnya hati melebihi

ukurannya yang normal. Hepatomegali merupakan pembesaran organ hati yang

disebabkan oleh berbagai jenis penyebab seperti infeksi virus hepatitis, demam

tifoid, amoeba, penimbunan lemak (fatty liver), penyakit keganasan seperti

leukemia, kanker hati (hepatoma) dan penyebaran dari keganasan (metastasis).

Keluhan dari hepatomegali ini yaitu gangguan dari sistem pencernaan seperti

mual dan muntah, nyeri perut kanan atas, kuning bahkan buang air besar hitam.

Pengobatan pada kasus hepatomegali ini berdasarkan penyebab yang

mendasarinya (Saputro, 2011).

2.3. Penyebab

Penyebab hepatomegali yang sering ditemukan yaitu, alkoholisme, hepatitits

A, hepatitis B, gagal jantung kongestif (congestive heart failure), leukemia,

neuroblastoma, sindroma Reye, karsinoma hepatoseluler, penyakit Niemann-Pick,

intoleransi fruktosa bawaan, penyakit penimbunan glikogen, tumor metastatic,

sirosis bilier primer, sarkoidosis, kolangitis sklerotik, sindroma hemolitik-uremik

(Saputro, 2011).

Penyebab hepatomegali dibagi menjadi dua, yaitu:

a. Pembesaran generalisasi (generalized enlargement)

Pembesaran generalisasi bisa disebabkan oleh penyakit kuning atau tanpa

penyakit kuning.

1. Dengan penyakit kuning (jaundice) berupa hepatoseluler, hemolitik,

obstruktif-kanker pancreas, batu empedu, ikterus langka di karsinoma

hepatoseluler, karsinoma cholangio,

2. Tanpa penyakit kuning ( jaundice)

- Penyumbatan vascular

CCF, PHT, trombosis vena hati, trombosis vena porta, obstruksi IVC.

- Peradangan hepatitis

Induksi obat, alkoholis, demam tifoid, malaria, infeksi amoeba.

- Infiltratif

Penimbunan lemak, DM, limfoma, leukemia, hematopoiesis.

b. Pembesaran lokal (localised enlargement) disebabkan abses amoeba, hati

polikista, aktinomikosis, adenoma hati.

(Devi, 2009)2.4. Epidemiologi

-

2.5. Patofisiologi

Faktor-faktor  resiko seperti rokok, kelebihan zat dan infeksi virus hepatitis

B serta alkohol yang mengakibatkan sel-sel pada hepar rusak serta menimbulkan

reaksi hiperplastik yang menyebapkan neoplastik hepatima yang mematikan sel-

sel hepar  dan mengakibatkan pembesaran hati. Hepatomegali dapat

mengakibatkan infasi pembuluh darah yang mengakibatkan obstruksi vena

hepatika sehingga menutup vena porta yang mengakibatkan menurunnya 

produksi albumin dalam darah (hipoalbumin) dan mengakibatkan tekanan osmosis

meningkatkan tekanan osmosis meningkat yang mengakibatkan cairan intra sel

keluar ke ekstrasel dan mengakibatkan udema. Menutupnya vena porta juga dapat

mengakibatkan ansietas. Hepatomegali juga dapat mengakibatkan vaskularisasi

memburuk, sehingga mengakibatkan nekrosis jaringan. Hepatomegali dapat

mengakibatkan proses desak ruang, yang mendesak paru, sehingga

mengakibatkan sesak, proses desak ruang yang melepas mediator radang yang

merangsang nyeri (Saputro, 2011).

2.6. Tanda dan Gejala

Hati yang membesar biasanya tidak menyebabkan gejala. Tetapi jika

pembesarannya hebat, bisa menyebabkan rasa tidak nyaman di perut atau perut

terasa penuh. Jika pembesaran terjadi secara cepat, hati bisa terasa nyeri bila

diraba. Tanda dan gejala yang lain berupa:

a. Umumnya tanpa keluhan

b. Pembesaran perut

c. Nyeri perut pada epigastrium/ perut kanan atas

d. Nyeri perut hebat, mungkin karena ruptur hepar

e. Ikterus

f. Sering disertai kista ginjal (Saputro, 2011).

2.7. Komplikasi

Orang yang hatinya rusak karena pembentukan jaringan parut (sirosis), bisa

menunjukkan sedikit gejala atau gambaran dari hepatomegali. Beberapa

diantaranya mungkin juga mengalami komplikasi, yaitu:

a. hipertensi portal dengan pembesaran limpa

b. asites (pengumpulan cairan dalam rongga perut)

c. gagal ginjal sebagai akibat dari gagal hati (sindroma hepatorenalis)

d. kebingungan (gejala utama dari ensefalopati hepatikum) atau

e. kanker hati (hepatoma) (Saputro, 2011).

2.8. Pemeriksaan Diagnostik

Ukuran hati bisa diraba/ dirasakan melalui dinding perut selama

pemeriksaan fisik. Jika hati teraba lembut, biasanya disebabkan oleh hepatitis

akut, infiltrasi lemak, sumbatan oleh darah atau penyumbatan awal dari saluran

empedu. Hati akan teraba keras dan bentuknya tidak teratur, jika penyebabnya

adalah sirosis. Benjolan yang nyata biasanya diduga suatu kanker. Pemeriksaan

lainnya yang bisa dilakukan untuk membantu menentukan penyebab

membesarnya hati adalah:

a. rontgen perut

b. CT scan perut

c. tes fungsi hati (Saputro, 2011).

2.9. Tatalaksana Terapi

Terapi yang diberikan pada hepatomegali ini, antara lain adalah:

A. Terapi umum

Terapi utama yang biasanya dilakukan yaitu istirahat, diet, medikamentosa,

obat pertama dan obat alternatif.

B. Terapi komplikasi

Terapi komplikasi untuk ruptur yaitu pembedahan dan kista terinfeksi dengan

pasang drainase.

C. Pembedahan

Terapi yang dilakukan untuk hepatomegali ini yaitu pembedahan, operasi

pintas porto-cava, aspirasi cairan (bila kista besar), skleroterapi (bila ada

perdarahan varises) dan transplantasi hati (Saputro, 2011).

BAB III

DISKUSI

3.1 Identifikasi Drug Related Problems (DRPs)

No. Kategori DRP Masalah Rekomendasi

1. Kegagalan Terapi Mulai awal terapi pasien tidak

menggunakan obat mycostatin®

(nystatin) dengan cara dan frekuensi

pemakaian yang benar. Seharusnya

obat setelah diteteskan, didiamkan

dalam mulut beberapa menit sebelum

ditelan dengan frekuensi 4 x sehari,

tetapi pasien langsung menelannya

dan penggunaannya pun hanya 1-3 x

sehari, dikarenakan pada tanggal 7

obat tertumpah.

Sebaiknya farmasis

memberikan

penjelasan tentang

cara penggunaan

mycostatin yang benar,

selain itu pasien harus

lebih terbuka terhadap

tenaga medis,

khususnya kepada

farmasis

2 Obat tanpa

indikasi

- Omeprazole

Pada tanggal 4 – 13 Agustus, pasien

diberikan omeprazole injeksi 1 x 40

mg, sedangkan pada SOAP pasien

tidak mengalami gangguan lambung.

- Ondansentron

Pada tanggal 4 – 14 Agustus, pasien

diberikan terapi ondansetron injeksi

3x4 mg sebagai antiemetik.

Sedangkan pada SOAP dan informasi

dari pasien diketahui bahwa pasien

tidak mengalami mual muntah.

- Sebaiknya

omeprazole tidak

diberikan kepada

pasien.

- Sebaiknya

ondansetron tidak

diberikan kepada

pasien karena tidak

ada keluhan mual

dan muntah.

3 Indikasi tanpa

obat

Pada tanggal 07 Agustus 2012, saat

pemeriksaan suhu badan, pasien

mengalami demam, tetapi pasien tidak

mendapatkan obat untuk demam.

Seharusnya pasien

diberikan antipiretik

yaitu parasetamol.

Catatan : mulai malam

hari, tanggal 9 Agustus

2012, pasien

mendapatkan terapi

untuk demam.

4 Pemilihan obat

yang tidak tepat

- Tramadol

Tramadol diindikasikan untuk

pengobatan nyeri hebat pada tungkai

kaki yang dialami pasien, sedangkan

mulai tanggal 08 dan 10 Agustus

2012, nyeri telah berkurang (tungkai

kaki sudah dapat diluruskan).

Penggunaan tramadol sudah dapat

dihentikan karena nyeri pasien telah

mengalami perbaikan dan pasien telah

mendapatkan NSAID (ketorolac),

antidepresan dan antikonvulsan yang

diindikasikan untuk pengobatan nyeri

neuropatik.

- Profenid

Pada tanggal 08 Agustus 2012, pasien

diberikan profenid supositoria 1 x 100

mg yang diindikasikan untuk terapi

HNP (hernia nucleus pulposus) tetapi

pada hari itu pasien juga diberikan

injeksi ketorolac untuk terapi nyeri

perut kanan atas & nyeri neuropati

perifernya. Seharusnya Pemberian

injeksi ketorolac sudah dapat

mengatasi HNP pasien, sehingga tidak

perlu diberikan lagi profenid supp.

- Sebaiknya

penggunaan

tramadol dihentikan

sejak pemberian

NSAID (ketorolac).

- Sebaiknya profenid

supp tidak

diberikan, karena

pasien sudah

mendapatkan

NSAID (ketorolac).

5 Polifarmasi Neurobion 5000 & Mecobalamin

Pemberian neurobion 5000® (Vit B1,

Sebaiknya penggunaan

mecobalamin

vit B6, vit B12) dan mecobalamin.

Keduanya ditujukan untuk indikasi

yang sama yaitu untuk mengobati

nyeri neuropatik perifer.

dihentikan.

3.2 Pembahasan

Pasien dengan inisial Ny. R (41 tahun) masuk rumah sakit pada tanggal 04

Agustus 2012 dan dirawat di paviliun Flamboyan. Keluhan utama pasien adalah

nyeri perut kanan atas sejak 6 jam yang lalu serta nyeri hebat pada bagian kaki

kanan/ tungkai kaki tidak bisa diluruskan sehingga menyebabkan pasien tidak bisa

berjalan. Pasien memiliki sariawan di bibir sejak 2 minggu yang lalu dan timbul

bercak-bercak putih sehingga pasien sulit makan. pernah dirawat di rumah sakit

karena gula darahnya mencapai 400 g/dL sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien sering

mengeluhkan merasa kesemutan/nyeri pada bagian kakinya, dan sering melakukan

pengobatan tradisional. Akan tetapi, tidak dapat digali informasi tentang riwayat

penggunaan obat pasien karena pasien tidak mengetahui nama obat pernah

dikonsumsi.

Pasien masuk rumah sakit dengan diagnosa utama hepatomegali.

Hepatomegali adalah membesarnya hati melebihi ukuran yang normal, yang dapat

disebabkan oleh berbagai jenis penyebab, seperti virus hepatitis, demam tifoid,

amoeba, penimbunan lemak, leukimia, serta kanker hati. Diagnosa lain yang

ditegakkan berdasarkan gejala yang dialami pasien adalah GEA (Gastroenteritis

Akut) dengan dehidrasi sedang, Candidiasis oral suspek HIV, DM tipe 2, Acute

Kidney Injury (AKI) dd/ acute on CKD, hiperkalemia, hiponatremia, anemia,

trombositosis dd MPD (Mieloproliferatif Disease).

Diagnosa hepatomegali ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang. Poin positif pada pasien ini yakni berupa gejala

nyeri perut kanan atas dan pada pemeriksaan fisik hepar bisa diraba/dirasakan

melalui dinding perut. Selain itu, pada bagian belakang perut pasien terdapat

benjolan yang keras sehingga diduga sebagai suspek hepatoma (kanker hati).

Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan untuk membantu menentukan

penyebab hepatomegali adalah rontgen abdomen, CT Scan abdomen dan tes

fungsi hati.

Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian perut kanan atas serta nyeri hebat

pada bagian kaki. Nyeri pada bagian perut kanan atas merupakan salah satu tanda

adanya kelainan pada hati karena hati terletak di bagian kanan atas yang

dilindungi oleh tulang rusuk. Selain itu, pasien juga mengalami nyeri hebat pada

tungkai kaki kanan hingga menyebabkan pasien tidak bisa berjalan. Berdasarkan

informasi pasien, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dan terasa sakit apabila

digerakkan. Terapi yang diberikan untuk penanganan nyeri adalah tramadol 3x1

ampul sehari jika diperlukan. Tramadol merupakan analgesik opiod yang

diindikasikan untuk penanganan nyeri sedang-berat. Berdasarkan literatur,

analgesik opioid bukan merupakan first line terapi untuk nyeri neuropati, tetapi

digunakan sebagai second/ third line therapy. Pada pasien ini, diberikan tramadol

injeksi berdasarkan pertimbangan bahwa pasien mengalami nyeri yang hebat pada

bagian kaki dan perut sehingga diharapkan dengan pemberian tramadol injeksi,

nyeri lebih cepat berkurang. Literatur lain menyebutkan bahwa, analgesik opioid

dapat digunakan sebagai first line therapy, pada kondisi seperti nyeri yang sangat

hebat, pengobatan eksaserbasi berulang untuk nyeri berat, serta terapi untuk nyeri

kanker neuropatik. Sehingga, penggunaan tramadol dinilai sudah tepat untuk

pengobatan nyeri hebat pada saat pasien masuk rumah sakit.

Nyeri kaki kanan mulai mengalami perbaikan sejak tanggal 8 agustus

2012. Tungkai kaki sudah dapat diluruskan dan nyeri sudah berkurang. Tramadol

diindikasikan untuk pengobatan nyeri sedang sampai berat dan bukan merupakan

first line therapy untuk pengobatan nyeri neuropatik. Analgesik opioid digunakan

jika nyeri tidak memberikan respon yang adekuat dengan NSAID. Sebagaimana

diketahui, sejak tanggal 7 agustus 2012, pasien telah mendapatkan obat ketorolac,

amitriptilin, gabapentin, dan mecobalamin, dimana pada saat pemberian dengan

obat-obat ini, nyeri mengalami perbaikan yang signifikan. Penggunaan tramadol

mulai tanggal 8 agustus 2012 dinilai kurang tepat dan termasuk DRPs kategori

pemilihan obat yang tidak tepat, karena pasien sudah tidak lagi mengalami nyeri

hebat, sudah ada obat-obat lain yang merupakan first line therapy untuk nyeri

neuropatik seperti ketorolac, amitriptilin, gabexal (gabapentin) serta penggunaan

jangka lama dapat menyebabkan konstipasi dan resiko ketergantungan obat.

Pada tanggal 08 Agustus 2012, pasien juga diberikan Profenid

Suppositoria yang diindikasikan untuk mengurangi nyeri yang dialami pasien.

Penggunaan Profenid Suppositoria dianggap kurang tepat karena pasien sudah

menerima injeksi ketorolac sejak tanggal 07 Agustus 2012. Kandungan dari

Profenid Suppo adalah Ketoprofen, yang merupakan golongan dari NSAID

sehingga apabila diberikan secara bersamaan akan meningkatkan resiko gangguan

pada lambung. Selain itu, berdasarkan keluhan dan SOAP dokter, nyeri yang

dialami pasien sudah berkurang sehingga penggunaan bersamaan injeksi ketorolac

dan Profenid Suppo tidak diperlukan.

Berdasarkan hasil konsultasi neurologi diberikan terapi ketorolac 2 x 1

ampul (30 mg), Gabexal 2x300 mg po, Amitriptilin 2x12,5 mg, dan mecobalamin

1x1 ampul (500 mcg). Penatalaksanaan terapi untuk nyeri neuropatic adalah

trisiklik antidepresan, antikonvulsan, opioids, topikal lidokaine, antidepresan baru

seperti duloxetine and venlafaxine, dan analgesik tramadol. Dengan first line

terapinya adalah amitriptillin dan gabapentin. Bila memberikan terapi kombinasi,

dipilih obat yang berbeda kelasnya, seperti antidepresan dengan antikonvulsan

atau opioid selain tramadol. Dari semua obat yang diresepkan, penggunaan

tricyclic anti-depressant (TCA) paling banyak didukung riset. TCA diberikan

sebagai obat oral pilihan pertama bila toleransi pasien baik dan tidak ada

kontraindikasi terhadap TCA. Amitriptilin menghambat pengambilan kembali

neurotransmitter di otak. Selain itu, sebagai antidepresan trisiklik yang juga

menurunkan jumlah reseptor 5-HT sehingga secara keseluruhan mampu

meningkatkan 5-HT di celah sinaptik. Sehingga penurunan si-Na yang membuka

berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang. Beberapa pasien yang minum

TCA merasa sangat mengantuk karena efek antidepresannya, tetapi efek ini

menguntungkan karena membantu pasien tidur pada malam hari, dimana saat

tersebut keluhan nyerinya bisa sangat parah. Selain TCA, digunakan gabapentin

sebagai terapi nyeri neuropatik. Gabapentin termasuk golongan antikonvulsan

yang tergolong dalam ligand alfa-2-delta yang telah digunakan secara luas dan

disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA). Mekanisme kerja keduanya

dalam menghasilkan efek analgesik diduga dengan mengikat secara selektif pada

subunit alfa-2-delta pada kanal kalsium tipe-L sehingga mengurangi influks Ca2+

kedalam ujung saraf presinaptik yang akan menghambat pelepasan

neurotransmiter pronosiseptif seperti glutamat dan substansi P yang berperan pada

sensitisasi sentral. Penggunaan gabapentin dapat menurunkan derajat nyeri,

memperbaiki gangguan tidur, mood dan kualitas hidup. Selain diberikan

gabapentin dan amitriptilin, pasien juga mendapatkan terapi mecobalamin.

Mecobalamin merupakan vitamin B12 yang berperan penting dalam transmetilasi

sebagai koenzim dalam sintesis metionin dari homosistein. Mecobalamin baik

diangkut ke organel panggilan saraf, dan mempromosikan asam nukletik dan

sintesis protein. Kombinasi amitriptillin, gabapentin dan mecobalamin terbukti

efektif untuk menurunkan nyeri neuropatik, terlihat dari perkembangan pasien

berupa nyeri berkurang dan tungkai pasien sudah bisa digerakkan. Ketorolac

adalah obat golongan analgetik non-narkotik yang mempunyai efek antiinflamasi

dan antipiretik. Ketorolac bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin yang

merupakan mediator yang berperan pada inflamasi, nyeri, demam dan sebagai

penghilang rasa nyeri perifer.

Pasien didiagnosa GEA pada tanggal 4 agustus 2012 karena pasien

mengalami diare dengan konsistensi feses encer yang merupakan efek dari

hepatomegali. Terapi yang diberikan untuk pengobatan diare adalah

cotrimoksazol 2 x 960 mg/hari. Kotrimoksazol merupakan antibiotik yang

direkomendasikan untuk diare yang disebabkan karena bakteri E. Coli dengan

maksimal penggunaan 10 – 14 hari. Seperti pada kasus ini, setelah hari kedua

pemberian cotrimoksazole diarenya mulai berhenti akan tetapi terapi penggunaan

antibiotik cotrimoksazole harus tetap dilanjutkan untuk mencegah resistensi.

Diagnosis AKI (Acute Kidney Injury) diperkuat dengan adanya hasil

pemeriksaan kadar ureum pasien yang sangat tinggi, yaitu 105 g/dL (normal 10-

50 g/dL). Tingginya kadar ureum menunjukkan tanda adanya kelainan/gangguan

pada ginjal. Selain itu, pasien juga mengalami hiperkalemia. Berdasarkan data

laboratorium diketahui kadar kalium pasien 5,92 mEq/L (Kalium normal : 3,5 –

5,0 mEq/L). Terapi yang diberikan untuk pengobatan hiperkalemia adalah

kalitake. Kalitake® berisi Ca polystyrene sulfonate dengan dosis kalitake® yang

diberikan dengan frekuensi 3 x 1 sachet dalam sehari. Pasien mendapatkan terapi

kalitake sejak awal masuk tanggal 4 Agustus 2012 hingga tanggal 14 Agustus.

Hiperkalemia merupakan keadaan kegawatdaruratan medis yang berbahaya

terhadap  otot jantung. Timbulnya hiperkalemia pada pasien karena adanya

perubahan elektrolit sehingga terjadi penurunan ekskresi potasium akibat

terganggunya fungsi ginjal. Terganggunya fungsi ginjal pasien terlihat dari

diagnosa pasien yang mengalami Acute Kidney Injury (AKI). Mekanisme kerja

kalitake (calcium polystyrene sulfonate) adalah sebagai resin penukar ion, resin

ini melepaskan Ca2+ dan mengikat K+ dalam usus besar, kemudian calcium

polystyrene sulfonate yang sudah mengikat kalium akan dikeluarkan melalui

feses. Dalam suatu penelitian juga disebutkan bahwa kandungan dari kalitake® ini

dapat menurunkan kadar kalium secara bermakna pada penderita penyakit ginjal

yang belum menjalani hemodialisis.

Pasien didiagnosa kandidiasis oral karena terdapat sariawan dan timbul

bercak-bercak putih pada lidah sehingga pasien sulit makan dan berbicara karena

terasa perih. Kandidiasis oral adalah infeksi pada mulut yang biasanya

disebabkan oleh jamur, misalnya Candida albicans. Candida albicans ini

sebenarnya merupakan flora normal rongga mulut, namun berbagai faktor seperti

penurunan sistem kekebalan tubuh maupun pengobatan kanker dengan

kemoterapi, dapat menyebabkan flora normal tersebut menjadi patogen. Hal ini

berhubungan dengan penyakit utama pasien yaitu hepatomegali yang

menyebabkan daya tahan tubuh pasien menurun, sehingga mudah mengalami

kandidiasis oral.

Terapi yang diberikan untuk pengobatan ini adalah Mycostatin drop, 4 x 1

cc sehari. Mycostatin® (Nistatin) merupakan obat antifungal yang paling banyak

digunakan, karena cara kerja nistatin yaitu dengan mengikat sterol (terutama

ergosterol) dalam membran sel fungi. Hasil dari ikatan ini membuat membran

tidak dapat berfungsi lagi sebagai rintangan yang selektif (selective barrier), dan

kalium serta komponen sel yang lainnya akan hilang. Mycostatin® ini akan

berfungsi efektif apabila dalam proses penggunaannya benar, baik cara

pemakaiannya maupun frekuensi penggunaannya. Karena banyak orang yang

salah dalam menggunakan obat ini yaitu setelah meneteskan obat ini ke dalam

mulut, maka akan langsung ditelan, seharusnya penggunaan mycostatin® yang

benar yaitu setelah diteteskan ke dalam mulut, maka harus ditahan untuk

didiamkan di dalam mulut beberapa menit sebelum ditelan. Pada tanggal 7, 8 dan

10 Agustus 2012, pasien tidak menggunakan obat mycostatin® sesuai dengan

frekuensi pemakaiannya yaitu tidak mencapai frekuensi 4xsehari (1-3x sehari),

karena obatnya tumpah. Sehingga hal ini dinilai sebagai DRP dengan kategori

kegagalan terapi. Oleh karena itu peran farmasis sangat penting untuk

memberikan informasi tentang penggunaan obat yang benar, terutama cara

pemakaian dan frekuensi penggunaan obat, selain itu pasien diharapkan bersikap

terbuka kepada tenaga medis, khususnya farmasis.

Pasien mendapatkan terapi Ascardia® tab (Aspilet) dengan frekuensi 1x80

mg sejak tanggal 7 –11 Agustus 2012 yang diberikan setelah pasien mendapatkan

sarapan pagi. Terapi Ascardia® (Aspilet) dengan frekuensi 1x80 mg diindikasikan

untuk trombositosis. Diagnosa trombositosis diperkuat dari hasil pemeriksaan

kadar trombositnya, didapatkan nilai trombosit pasien sangat tinggi yaitu

1.561.000 µL (4/8), 1.389.000 µL (5/8), dan 946.000 µL (6/8) dari nilai normal :

150000 – 450000/µL. Trombositosis merupakan penyakit yang diakibatkan tubuh

memproduksi terlalu banyak trombosit yang memegang peranan penting dalam

pembekuan darah. Gangguan ini juga sering disebut trombositosis reaktif.

Peningkatan trombosit cenderung meningkatnya bekuan darah dalam tubuh, oleh

karena itu diperlukan terapi untuk mencegah terlalu banyaknya produksi

trombosit yang dapat mencetuskan penyakit stroke. Tingginya kadar trombosit

dalam darah juga dapat menyebabkan kehilangan darah akut, kekurangan zat besi

atau anemia.

Pada tanggal 6 Agustus 2012 pasien mulai mendapatkan terapi injeksi

ondansetron dengan frekuensi pemberian sebanyak 3x4 mg per harinya. Terapi ini

kurang sesuai karena sebagaimana diketahui ondansetron diindikasikan untuk

menangani mual dan muntah yang diinduksi oleh obat kemoterapi dan radioterapi

sitotoksik serta pasca operasi, serta untuk mual dan muntah yang hebat.

Sedangkan pasien tidak ada mengeluhkan mual dan muntah yang hebat seperti

terlihat pada SOAP dokter dimana tidak adanya keluhan tersebut. Oleh karena itu,

penggunaan ondansetron tidak tepat untuk pasien ini dan termasuk dalam DRP

dengan kategori obat tanpa indikasi.

Pasien diberi terapi antibiotik yaitu ceftriaxon dengan dosis 2 x 2gr,

antibiotik ini diberikan karena menunjukkan adanya infeksi yang menyebabkan

hepatomegali suspek hepatoma hal tersebut juga dapat dilihat dari data

laboratorium yang menunjukkan adanya peningkatan leukosit pada pemeriksaan

hematologi. Pada tanggal 9 agustus 2012 ceftriaxon dihentikan dan diganti

menjadi cefpirom dengan dosis 2 x 1gr. Adanya pergantian antibiotik sefalosforin

ini disebabkan oleh tidak adanya perbaikan infeksi yang diderita oleh pasien. Hal

ini ditunjukkan dari hasil pemeriksaan leukosit pasien tidak menunjukkan

perubahan yang bermakna dari pemeriksaan tanggal 4 hingga 6 Agustus 2012.

Setelah dilakukan pergantian obat dari ceftriaxon menjadi cefpirom pada tanggal

9 Agustus 2012 menunjukkan perubahan yang bermakna terlihat dari hasil

pemeriksaan leukosit pada tanggal 10 Agustus 2012. Pemilihan obat ini

disebabkan karena cefpirom memiliki spektrum yang lebih luas jika dibandingkan

dengan ceftriaxon sehingga akan menghasilkan efektivitas yang lebih besar

terhadap infeksi bakteri. Selain itu cefpirom termasuk generasi keempat, yang

aktif dalam melawan bakteri gram positif dan gram negatif dan juga sebagai

antibiotik yang paling potensial di antara obat-obat dalam mengobati beberapa

infeksi serius daripada ceftriaxon. Sehingga pada kasus ini dipilihkan cefpirom

sebagai antibiotik yang digunakan sebagai terapi untuk pasien dengan

hepatomegali suspek hepatoma.

Pada tanggal 8 Agustus 2012 hingga tanggal 14 Agustus 2012 pasien

mendapatkan neurobion 5000 yang diberikan 1x1 tablet dalam sehari. Neurobion

berisi vitamin B kompleks yang memiliki banyak fungsi seperti meningkatkan dan

menjaga fungsi metabolisme, menjaga kesehatan kulit, rambut, dan tonus otot,

serta meningkatkan dan menjaga sistem imun dan sistem saraf tubuh. Neurobion

bagi pasien ini membantu untuk menanggulangi gejala nyeri otot dimana pasien

mengeluh nyeri di kaki kanannya. Neurobion mengandung vitamin B kompleks

yang dapat membantu kerja saraf dan otot sehingga mampu mengatasi keluhan

pasien. Vitamin B mampu larut dalam air maka dengan mudah dapat

diekskresikan kedalam urin sehingga jarang terjadi penimbunan yang berbahaya.

Pemberian terapi mecobalamin dan neurobion secara bersamaan pada tanggal 8

Agustus 2012 keduanya ditujukan untuk indikasi yang sama yaitu untuk

mengobati nyeri neuropatik perifer. Sehingga sebaiknya penggunaan

mecobalamin dihentikan karena dosis mecobalamin disini juga jauh lebih rendah

dibanding neurobion.

Pada malam hari tanggal 7 Agustus 2012, pasien mengalami demam

karena hasil pemeriksaan suhu badan pasien 38,2ºC, tetapi pasien tidak

mendapatkan terapi untuk mengobati demam pasien. Sehingga dapat dikatakan

adanya DRPs indikasi tanpa obat. Barulah pada tanggal 9 Agustus 2012, pasien

mendapat antipiretik berupa parasetamol yang diberikan 3x500 mg.

Pada tanggal 13 Agustus 2012, pasien mulai diberikan metronidazol drip

3x500 mg. Pemberian metronidazol diindikasikan untuk mengobati abses

retroperitoneal pasien. Abses retroperitoneal adalah bentuk infeksi yang

disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang

bersumber dari sistim gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses

supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel

inflamasi atau sel darah di dalam parenkim. Metronidazol merupakan terapi

pilihan utama untuk abses, karena metronidazol membunuh bakteri anaerob &

amebisid jaringan dan mampu melakukan penetrasi ke dalam kavitas abses.

Tanggal 4 – 13 Agustus 2012, pasien mendapatkan injeksi Omeprazole

dengan dosis 1 x 40 mg sehari. Omeprazol merupakan golongan obat antisekresi

yang diindikasikan untuk terapi tukak peptik. Sedangkan berdasarkan dari keluhan

dan SOAP dokter tidak ditemukan adanya gejala gangguan pada lambung.

Apabila pemberian omeprazol ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak

peptik akibat penggunaan NSAID, maka dosis pencegahan yang diperlukan hanya

1 x 20 mg sehari, sehingga sehingga pemberian injeksi omeprazol dianggap

kurang tepat dan termasuk DRP kategori indikasi tanpa obat.

3.3 Kesimpulan

Dari kasus di atas dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut :

1. Hasil analisa terapi yang diberikan pada pasien sudah sesuai standar dan

literatur, tetapi masih terdapat masalah mengenai pengobatan pasien

(DRPs).

2. Beberapa DRPs yang terjadi pada kasus ini yaitu kegagalan terapi,

indikasi tanpa obat, obat tanpa indikasi dan pemilihan obat yang tidak

tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Afgani, A., Roesli, M, R., Martakusumah, H., Arifin, A, Y., 2011, Effect of Calcium Polystyrene Sulfonate on Potassium Decrease in Chronic Renal Failure Patients Untreated With Hemodialysis, Jurnal Medika, 03 : 36.

Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Devi, S.U., 2009. Hepatomegaly.http://api.ning.com/files/Jpa1Qt0LFDQ92BdpbdI85sDVUpEkzQ9rkhNQ-bwWw46DAEUSeitwuJqVuq3SG2oWmDg9a60xFaIbSi-EI0JQ38ai-Sqk3*d2cNtA5LY4TdE_/AllAboutHepatomegaly.pdfdiakses tanggal 25 agustus 2012

Guyton, AC. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed : 9 . Jakarta: EGC.

Noer, Sjaifulloh (ed). 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Price and Willson. 2006. Patofisiologi. Ed :6 . Jakarta: EGC.

Raja, Srivinasa. 2005. Combination Therapy For Neuropatic Pain. New English Journal Medicine. Volume 352;13

Saputro, K.T. 2011. Laporan Pendahuluan Hepatomegali.http://kepacitan.wordpress.com/2011/02/11/lphepatomegali/

diakses tanggal 25 agustus 2012