7/25/2019 IAM 7 Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal

1/2

Form : 18/UPM-01

Form Pencatatan 10 besar Diagnosa dan Data Demograf

Ruang / Unit / Bagian : __________________ Bulan :__________________

NO

.

KOD

E ICD

JUMLA

H

KEWARGANEGARAAN

KELAMIN

AGAMA

ASAL PASIEN

BALILUAR

DAERA

H

LUARNEGER

I

WNI WNA L PISLA

MKRISE

NKAOLIK

HINDU

BUDHA

LAINN!ABDG

BGL

BLL

DPS

G!R

JMB

KRM

KLK

BN

7/25/2019 IAM 7 Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tinggal

2/2

Form : 18/UPM-01

Form Pencatatan 10 besar Diagnosa dan Data Demograf

Ruang / Unit / Bagian : __________________ Bulan :__________________

"#r$%&'($ / "')$*'($ :