BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi HipertensiHipertensi adalah tekanan darah sistolik yang lebih tinggi dari 140 mmHg atau tekanan darah diastolik yang lebih tinggi dari 90 mmHg ataupun keduanya atau seseorang yang sedang mengkonsumsi obat hipertensi. Hipertensi berisiko timbulnya penyakit kardiovaskular seperti jantung, stroke dan penyakit ginjal.7Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu 7:1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik. Meliputi sekitar 95 % kasus.2. Hipertensi sekunder. Terdapat pada sekitar 5 % kasus. Penyebab spesifiknya diketahui seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hiperaldosteronisme primer dan indrom Cushing, feokromasitoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

II.2. EpidemiologiHipertensi merupakan masalah global yang memerlukan penanggulangan yang baik. Terdapat beberpa faktor yang mempengaruhi prevalensi hipertensi seperti ras, umur, obesitas, asupan garam yang tinggi, dan adanya riwayat hipertensi dalam keluarga. 7Di Indonesia sampai saat ini belum terdapat penyelidikan yang bersifat nasional, multisenter, yang dapat menggambarkan prevalensi hipertensi secara tepat. 6,7Gambaran umum masalah hipertensi 1,4: Prevalensi 6 15 % pada orang dewasa. Sebagai proses degeneratif, ditemukan kecenderungan peningkatan prevalensi hipertensi menurut peningkatan usia. 50 % penderita tidak menyadari diri sebagai penderita hipertensi. 70 % penderita adalah hipertensi ringan, karena itu hipertensi banyak diacuhkan atau terabaikan sampai saat menjadi hipertensi maligna.Disimpulkan bahwa selain perubahan pola makan dan pengurangan kebiasaan merokok, deteksi dan pengelolaan hipertensi yang lebih baik berperan dalam penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular tersebut. 7

II.3. Faktor-Faktor ResikoPenelitian prospektif hipertensi telah mengidentifikasi berbagai faktor-faktor yang dipertimbangkan sebagai resiko yang kuat terhadap timbulnya hipertensi. Banyak faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi, tetapi banyak juga faktor-faktor resiko lainnya secara potensial dapat dimodifikasi dan memerlukan identifikasi dan penatalaksanaan segera. Pemahaman yang baik terhadap efek modifikasi faktor resiko dapat bermanfaat dalam mengurangi angka morbiditas dan mortalitas hipertensi di masyarakat. Faktor Resiko yang tidak dapat DimodifikasiDan berikut ini ialah faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:a. UmurUmur merupakan faktor resiko hipertensi yang tidak dapat dimodifikasi. Walaupun rata-rata mengalami perbedaan di beberapa daerah yang jauh atau yang sama. Insidensi hipertensi, biasanya terjadi mulai umur 55 tahun. Setelah berumur 75 tahun, kerusakan vaskular yang terjadi dapat berakibat kematian. Dan hal ini didukung oleh Darulkutni (2007) bahwa insiden hipertensi meningkat dengan umur, hampir 2 kali lipat tiap dekade setelah umur 55 tahun dan kebanyakan hipertensi terjadi pada umur di atas 65 tahun.7,8b. Sex Penyakit hipertensi cenderung lebih rendah pada jenis kelamin perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Hal tersebut disebabkan oleh hormon estrogen yang dapat melindungi wanita dari penyakit kardiovaskuler. Hormon estrogen ini kadarnya akan semakin menurun setelah menopause. Selain sebagai hormon pada wanita, estrogen juga berfungsi sebagai antioksidan. Kolesterol LDL lebih mudah menembus plak di dalam dinding nadi pembuluh darah apabila dalam kondisi teroksidasi. Peranan estrogen sebagai antioksidan adalah mencegah proses oksidasi LDL, sehingga kemampuan LDL untuk menembus plak akan berkurang. Peranan estrogen yang lain adalah sebagai pelebar pembuluh darah jantung sehingga aliran darah menjadi lancar dan jantung memperoleh suplai oksigen yang cukup.8 c. Ras dan Suku BangsaPada beberapa penelitian di Amerika Serikat telah dilaporkan bahwa orang asli Afrika-Amerika dan Hispanic-Amerika memiliki insidensi hipertensi yang lebih besar. Secara lebih spesifik, penelitian juga menunjukkan bahwa insidensi hipertensi pada populasi kulit hitam lebih besar 38 dibandingkan populasi kulit putih. Beberapa penelitian hanya menjelaskan alasan bahwa mengapa hal tersebut sampai terjadi. Diketahui, hal ini terjadi akibat pada populasi pada kulit hitam disebabkan tingkat hipertensi dan diabetes mellitus pada kulit hitam lebih tinggi dibandingkan kulit putih. Penjelasan lebih lanjut mengenai kedua hal tersebut, tidak diketahui secara pasti. 7,8Faktor resiko ras, juga terlihat mempengaruhi respon dari pengobatan pada pasien. Oleh karena itu, respon terhadap antiaggregan pada berbagai populasi ras atau etnik tertentu dengan populasi ras dan etnik tertentu lainnya, dapat terjadi perbedaan respon pada masing-masing individu. Pada penelitian selanjutnya, yang juga dilakukan pada orang Asia, kulit hitam dan kulit putih, untuk membedakan respon pengobatan hipertensi sebagai cara pencegahan terhadap resiko vaskular terutama stroke, ternyata juga mengalami perbedaan hasil yang bermakna. Sehingga, dapat disimpulkan bahwa, ras sangat memegang peranan penting terhadap respon pengobatan faktor resiko vaskular maupun pencegahan sekunder hipertensi lainnya. 7,8

d. Riwayat Keluarga Keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, ternyata memiliki peranan terhadap semakin tingginya kejadian hipertensi. Hal ini menyebabkan terjadinya trasmisi herediter dan hal inilah yang menyebabkan faktor resiko baru terhadap kejadian hipertensi. Akan tetapi, pengaruh dari lingkungan juga berpengaruh seperti gaya hidup dan interaksi antar populasi. 7,8

Faktor Resiko yang DimodifikasiDan berikut ini ialah faktor resiko yang dimodifikasi : 7a. Faktor perilaku, seperti merokok, diet tidak sehat: lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol, kurang buah, alkoholik, obat-obatan: narkoba (kokain), kurang gerak badan.b. Faktor fisiologis, seperti genetik, ras, jenis kelamin.Hipertensi adalah faktor risiko utama stroke yang paling kuat dan modifiable, baik untuk stroke iskemik maupun hemoragik, baik laki-laki maupun perempuan, pada semua usia. Resiko hipertensi meningkat secara proporsional dengan meningginya tekanan darah, baik sistol maupun diastol. Secara tradisionil dulu dianggap bahwa tekanan darah diastolik lebih penting dari tekanan darah sistolik, tetapi ini tidak didukung oleh bukti yang cukup, walaupun memang kebanyakan uji klinik pengobatan hipertensi dikelompokkan berdasarkan tekanan darah diastol. Dan menurut petunjuk dari The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure pada orang dengan usia di atas 50 tahun, tekanan darah sistolik di atas 140 mmHg adalah lebih penting daripada tekanan darah diastolik sebagai faktor risiko penyakit kardiovaskuler.7Saat ini dalam dunia kedokteran baik pengobatan maupun pencegahan selalu berdasarkan bukti klinis atau yang kita kenal dengan Evidence Based Medicine yang diperoleh dari hasil-hasil penelitian yang valid, jadi rekomendasi dibagi atas kelas dan level bukti klinisnya, yang tertinggi adalah Class I dengan Level of Evidence A. Menurut AHA (American Heart Association)/ASA (American Hipertensi Association) manfaat pengobatan hipertensi pada pencegahan hipertensi primer adalah jelas dan terbukti. 9,10

II.4.PatofisiologiDiketahui bahwa terdapat berbagai faktor resiko yang dapat menyebabkan hipertensi. Dan faktor-faktor resiko tersebut haruslah ditekan sedini mungkin. Mekanisme anatara faktor-faktor resiko tersebut dengan kejadian hipertensi pun berbeda-beda. Adapun hal tersebut ialah :Hipertensi merupakan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg sistolik, dan atau sama atau melebihi 90 mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang mengkonsumsi obat hipertensi. Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala yang berlanjut untuk suatu target organ, seperti hipertensi untuk otak, penyakit jantung koroner untuk pembuluh darah jantung dan untuk otot jantung. 9

Tabel 2.1. Klasifikasi dan Pengobatan Hipertensi Berdasarkan JNC7. 9

Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I converting enzyme (ACE). ACE memegang peran fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Selanjutnya oleh hormon, renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I. Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui dua aksi utama. Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis), sehingga menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume darah meningkat yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah.

Gambar 2.1. Sisten Renin Angiotensin Aldosteron

Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah. Patogenesis dari hipertensi esensial merupakan multifaktorial dan sangat komplek. Faktor-faktor tersebut merubah fungsi tekanan darah terhadap perfusi jaringan yang adekuat meliputi mediator hormon, aktivitas vaskuler, volume sirkulasi darah, kaliber vaskuler, viskositas darah, curah jantung, elastisitas pembuluh darah dan stimulasi neural. Patogenesis hipertensi esensial dapat dipicu oleh beberapa faktor meliputi faktor genetik, asupan garam dalam diet, tingkat stress dapat berinteraksi untuk memunculkan gejala hipertensi. Perjalanan penyakit hipertensi esensial berkembang dari hipertensi yang terkadang muncul menjadi hipertensi yang persisten. Setelah periode asimtomatik yang lama, hipertensi persisten berkembang menjadi hipertensi dengan komplikasi, dimana kerusakan organ target di aorta dan arteri kecil, jantung, ginjal, retina dan susunan saraf pusat seperti stroke.Pada seseorang yang mengalami hipertensi, dapat terjadi dua mekanisme stroke, yaitu stroke infark maupun stroke hemoragik. Pada stroke infark, terjadi akibat adanya sumbatan pada dinding pembuluh darah akibat terjadinya kerusakan sel endotelial penbuluh darah yang mengakibatkan LDL teroksidasi berkumpul didaerah inflamasi tersebut, serta terjadinya agregasi platelet akibat proses inflamasi. Sedangkan, untuk stroke hemoragik, terjadi akibat penekanan yang tinggi dan dalam pada dinding pembuluh darah otak sehingga darah merembes keluar dan terjadi penekanan pada jaringan otak sekitar. 11

Gambar 2.2. Patogenesis Peningkatan Tekanan Darah yang Berakibat Penyakit Cardiovaskular

Obesitas dan resistensi insulinPenyimpanan lemak di jaringan adiposa menghasilkan energi bagi tubuh manusia dan apabila berlebihan dan menimbulkan suatu kelainan, maka disebut obesitas. Beberapa tahun mendatang, akan terjadi kelebihan nutrisi pada berbagai negara berkembang melalui pola makan, jenis makanan dan perubahan gaya hidup lainnya. Dan hal inilah yang dapat menimbulkan berbagai penyakit pada tubuh manusia. Lain halnya permasalahan ini terjadi secara genetik. Walaupun sedikit penelitian mengenai genetika, tetapi diduga bahwa genetik merupakan faktor yang ikut berperan untuk terjadinya diabetes mellitus. Gen manusia dapat mengontrol nafsu makan dan meregulasi homeostasis energi secara baik dan seimbang. Adiposit menghasilkan leptin, dan leptin inalah yang menekan nafsu makan. Bagaimanapun juga, seseorang yang overweight atau obesitas akan terjadi over produksi leptin dan lebih dari 2%-4% populasi overweight mengalami gangguan leptin yang memungkinkan terjadinya gangguan penekanan nafsu makan. Selain itu, seseorang yang mengalami gangguan genetik tersebut akan mengalami obesitas atau diabetes mellitus tipe 2, dimana kelebihan konsumsi kalori pada pasien tersebut. Kemudian diketahui bahwa pada kebanyakan populasi diabetes mellitus, terjadi peningkatan gen peroxisome proliferator-activated receptor 2 (PPAR-2) ini, yang berakibat luas pada obesitas dan resistensi insulin yang terjadi. Selain itu, pada populasi minor terdapat gangguan yang bersifat heterozygous dari gen Pro12Ala yang merupakan variasi dari PPAR-2 yang juga dapat menyebabkan overweight pada seseorang. 11Pada seseorang overweight, terjadi peningkatan serum NEFAs, kolesterol dan trigliserida. Obesitas juga dibhubungkan dengan peningkatan jumlah atau bentuk dari sel adiposa. Sel ini menghasilkan hormon berlebih seperti leptin dan berbagai macam sitokin, seperti TNF-, yang dapat menyebabkan resistensi insulin pada sel. Pada saat yang sama, lipid pada sel adiposa menurunkan sintesis beberapa hormon, seperti adinopectin dan yang dapat meningkatkan respon insulin. Apabila hal ini terus terjadi, maka akan menyebabkan resistensi insulin di jaringan adiposa, yang akan menyebabkan peningkatan aktifitas hormone-sensitive lipase dan NEFAs. NEFAs ini, juga akan menyebabkan resistensi insulin pada otot dan hepar. 11Sebenarnya, pankreas yang mengatur kadar glukosa secara normal dalam tubuh melalui insulin. Ketika seseorang yang mengalami obesitas dengan kadar glukosa darah yang normal terkontrol, hal ini dikarakteristikan dengan adanya resistensi insulin pada jaringan perifer dan peningkatan kadar insulin di sirkulasi. Hiperinsulinemia yang terjadi mengaktifkan sistem nervus simpatis yang menyebabkan retensi air dan natrium serta vasokontriksi. Sehingga, tekanan darah meningkat. NEFAs akan dibawa ke hepar dan diubah menjadi kolesterol dan trigliserida. Kelebihan trigliserid dan kolesterol akan dihubungkan dengan very-low-density-lipoprotein. Hal ini menyebabkan peningkatan sirkulasi triaglyserol dan kolesterol. Dan suatu ketika, kemampuan pankreas untuk memproduksi insulin berlebih akan terganggu sehingga terjadilah peningkatan glukosa sewaktu dan resistensi insulin. 11

Inflamasi : berhubungan dengan Obesitas yang Menyebabkan Resistensi InsulinJaringan adiposa memodulasi metabolisme dengan melepaskan NEFAs dan gliserol, beberapa hormon seperti leptin dan adinopectin serta procitokin inflamasi. Hal ini trjadi pada seseorang yang mengalami overweight atau obesitas, dimana terjadi inflamasi pada sirkulasi akibat adanya TNF- dan berbagai macam sitokin di jaringan adiposa. Inflamasi yang kronik terjadi di jaringan adiposa juga diakibatkan oleh infiltrasi makrofag. 11Kedua jalur diatas menyebabkan terjadinya komplikasi pada sistem makrovaskular. Komplikasi pada makrovaskular ini berupa aterosklerosis, yang diakibatkan oleh inflamasi kronik dan kerusakan dinding arterial di perifer atau sistem arteri koroner. Kerusakan dinding yang terjadi mengakibatkan peningkatan inflamasi dan akumulasi partikel LDL yang teroksidasi pada dinding endotel arteri. Angiotensin II juga kemungkinan menyebabkan terjadinya oksidasi pada partikel tersebut. Pada awalnya, monosit menginfiltrasi dinding arterial dan masuk pada makrofag, hal ini membuat terjadinya akumulasi lipid yang teroksidasi ke foam sel. Kemudian, foam sel menstimulasi proliferasi makrofag dan berintraksi dengan T-limfosit. Hal ini mengakibatkan, terjadinya proliferasi sel otot polos pada dinding pembuluh darah arterial dan akumulasi kolagen. Kemudian, terjadilah lesi aterosklerosis di daerah tersebut. Apabila terjadi ruptur pada lesi tersebut, maka akan menyebabkan infark vaskular akut dan akan menyebabkan stroke infark (non hemoragik). 11

Gambar 2.3. Kerusakan Endotel Pembuluh Darah

MerokokPetter (2010) mengatakan bahwa seseorang yang memiliki kebiasaan menghirup asap rokok baik itu secara aktif maupun pasif akan menyebabkan disfungsi dari endotel pembuluh darah. Tembakau yang ada dirokok bersifat atherogenik dan menimbulkan msalah trombotik, yang akan menyebabkan peningkatan resiko iskemik seperti sindrome koroner akut dan hipertensi. Didapatkan data yang kuat, bahwa terdapat hubungan antara merokok dan kerusakan vaskular, hal ini diakibatkan oleh tembakau yang ada sebagai kandungan dalam rokok, hanya sedikit yang dapat diatasi oleh BBB (blood brain barrier) . Pada data yang didapatkan Petter (2010) bahwa perokok kronik memiliki insidensi yang besar menyebabkan penyakit iskemik pembuluh darah kecil (SVID). 12

KolesterolKolesterol merupakan substasi lemak yang terdapat dilemak, berbagai organ dan nervus. Kolesterol juga memiliki klasifikasi masing-masing dan memiliki etiologi masing-masing, seperti terdsapat high and low density lipoprotein , yang jumlah semua itu dapat digambarkan melalui jumlah kolesterol total. 13Berdasarkan Global Burden of Disease, kolesterol yang meningkat didalam tubuh dapat menyebabkan ischemic heart disease. Melalui penelitian berdasarkan metode cohort, dapat dipastikan bahwa peningkatan kolesterol, juga memacu timbulnya hipertensi infark.13Dampak kolesterol yang meningkat pada tubuh manusia, mengakibatkan LDL kolesterol yang teroksidasi tumbuh atau melekat pada dinding pembuuh darah, hal ini memicu peyempitan dan pengerasan pada dinding pembuluh darah, sehingga menyebabkan terhambatnya aliran darah dari jantung menuju seluruh tubuh. Oleh karena itu, terjadi sumbatan pada aliran darah tubuh manusia. Dan hal ini meningkatkan risiko hipertensi, penyakit jantung, dan stroke iskemik, terutama stroke iskemik tipe emboli.14

Gambar 2.4. Pembuluh Darah yang Mengalami Penyempitan

II.5.Diet Untuk Penderita HipertensiSaat ini penyakit degeneratif dan kardiovaskuler sudah merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1972, 1986 dan 1992 menunjukkan peningkatan prevalensi penyakit kardiovaskuler yang menyolok sebagai penyebab kematian dan sejak tahun 1993 diduga sebagai penyebab kematian nomor satu. Penyakit tersebut timbul karena berbagai faktor risiko seperti kebiasaan merokok, hipertensi, disiplidemia, diabetes mellitus, obesitas, usia lanjut dan riwayat keluarga. Dari faktor risiko diatas yang sangat erat kaitannya dengan gizi adalah hipertensi, obesitas, disiplidemia dan diabetes mellitus.1Sebagaimana dijelaskan bahwa faktor penyebab utama terjadinya hipertensi adalah asteroklerosis yang didasari dengan konsumsi lemak berlebih, oleh karena untuk mencegah timbulnya hipertensi adalah mengurangi konsumsi lemak yang berlebih disamping pemberian obat-obatan bilamana diperlukan. Pembatasan konsumsi lemak sebaiknya dimulai sejak dini sebelum hipertensi muncul, terutama pada orang-orang yang mempunyai riwayat keturunan hipertensi dan pada orang menjelang usia lanjut. Sebaiknya mulai umur 40 tahun pada wanita agar lebih berhati-hati dalam mengkonsumsi lemak pada usia mendekati menopause.1 Prinsip utama dalam melakukan pola makan sehat adalah gizi seimbang, dimana mengkonsumsi beragam makanan yang seimbang dari kuantitas dan kualitas yang terdiri dari:1Sumber karbohidrat : biji-bijian.Sumber protein hewani : ikan, unggas, daging putih, putih telur, susu rendah/bebas lemak.Sumber protein nabati : kacang-kacangan dan polong-polongan serta hasil olahannya.Sumber vitamin dan mineral : sayur dan buah-buahan segar.

A. Capai Dan Pertahankan Berat Badan IdealPola makan sehat bertujuan untuk menurunkan dan mempertahankan berat badan ideal, sehingga dianjurkan untuk menyeimbangkan asupan kalori dengan kebutuhan energi total dengan membatasi konsumsi makanan yang mengandung kalori tinggi dan atau makanan yang kandungan gula dan lemaknya tinggi. Disamping itu, agar melakukan aktifitas fisik yang cukup untuk mencapai kebugaran jasmani yang baik dengan menyeimbangkan pengeluaran dan pemasukan energi/kalori. Untuk menurunkan berat badan, penggunaan energi harus melebihi asupannya. Cara mengukur berat badan ideal yang dapat digunakan adalah :1. Menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT) :

Tabel 2.2. Status Gizi Berdasarkan IMT.1

Contoh: wanita dengan TB = 161 cm, BB = 58 kg

2. Menggunakan Rumus BROCCA :BB ideal = (TB 100) 10% (TB 100)Batas ambang yang diperbolehkan adalah + 10%. Bila > 10% sudah kegemukan dan bila diatas 20% sudah terjadi obesitas.Contoh: wanita dengan TB = 161 cm, BB = 58 kg. BB ideal = (161 100) 10% (161 100) = 61 6,1 = 54,9 (55 kg)BB 58 kg masih dalam batas > 10%.Secara umum untuk menurunkan berat badan dapat dicapai dengan menurunkan asupan total kalori. Dianjurkan untuk menurunkan berat badan 0,5 1 kg per minggu. Sehingga kebutuhan kalori harus dikurangi 500 1000 KKal/hari. Dianjurkan untuk meningkatkan penggunaan sayuran, buah-buahan, kacang-kacangan dan produk biji-bijian serta mengurangi bahan makanan hewani (daging merah), lemak atau minyak jenuh (mentega atau santan), karbohidrat murni (gula, tepungtepungan) dan yang mengandung alkohol. Dalam menjalankan diet rendah kalori, agar berhati-hati terjadinya kekurangan zat gizi mikro (vitamin dan mineral). Oleh karena itu, dianjurkan banyak makan sayuran dan buah-buahan.1 Perhitungan energi sangat penting pada diet untuk mempertahankan atau menurunkan BB mencapai ideal. Diet tinggi lemak dapat menyebabkan kenaikan BB dalam waktu cepat. Namun harus diperhitungkan pula asupan dari seluruh total energi per hari terutama dari sumber makro nutrisi, yaitu: karbohidrat, protein dan lemak. 1 gram lemak setara dengan 9 kkal, 1 gram karbohidrat dan protein setara dengan 4 kkal sedangkan 1 gram alcohol setara dengan 7 kkal. Oleh karena itu, komposisi makronutrien yang dianjurkan adalah mengurangi bahan makanan terutama dari sumber-sumber lemak dan protein, terutama bagi usia dewasa sampai usia lanjut (> 40 tahun). Piramida makanan dibawah ini menggambarkan komposisi makanan yang dianjurkan.1

Gambar 2.5. Piramida makanan tentang komposisi makanan yang dianjurkan.1

Daftar bahan pangan :11) Serelia, dan umbi-umbian serta hasil olahannya: beras, jagung, sorgum, cantle, jail, sagu, ubi, singkong, kentang, talas, mie, roti, bihun, oat. 2) Sayuran: Sayur daun: kangkung, bayam, pucuk labu, sawi, katuk, daun singkong, daun pepaya, daun kacang, daun mengkudu, dan sebagainya. Sayur buah: kacang panjang, labu, mentimun, kecipir, tomat, nangka muda, dan sebagainya. Sayur akar: wortel, lobak, bit, dan sebagainya.3) Buah: jambu biji, pepaya, jeruk, nanas, alpukat, belimbing, salak, mengkudu, semangka, melon, sawo, mangga.4) Kacang-kacangan dan hasil olahnya (tempe, tahu) serta polong-polongan.5) Unggas, ikan, putih telur.6) Daging merah, kuning telur.7) Minyak, santan, lemak (gajih), jeroan, margarine, susu dan produknya.8) Gula, garam.

B. Capai dan Pertahankan Kadar KolesterolLemak jenuh adalah penentuan utama peningkatan kadar kolesterol, sehingga dianjurkan untuk menurunkan asupan lemak jenuh < 10% asupan total energy dengan membatasi asupan makanan kaya asam lemak jenuh (susu tinggi lemak dan produknya, daging berlemak serta minyak kelapa). Pada orang dengan kadar kolesterol LDL tinggi atau dengan penyakit kardiovaskuler, lemak jenuhnya harus lebih rendah (< 7% total energi).1Asam lemak trans diet dapat meningkatkan kolesterol LDL dan menurunan kolesterol HDL. Asam lemak ini terdapat pada produk makanan jadi yang mengandung minyak tumbuhan yang terhidrogenasi sebagian seperti kue kering, kraker, makanan yang dipanggang dan digoreng. Minyak yang digunakan pada makanan yang digoreng di kebanyakan restoran kemungkinan mengandung asam lemak trans yang tinggi. Untuk menjaga agar tidak terjadi peningkatan kadar kolesterol, dianjurkan untuk mengkonsumsi total sumber asam lemak (< 10% kebutuhan energi). Disamping itu juga harus menurunkan konsumsi bahan makanan tinggi kolesterol, walaupun bahan makanan tersebut rendah sumber asam lemak jenuh.1 Kolesterol dalam makanan dapat juga meningkatkan kadar kolesterol LDL, walaupun tidak sebanyak lemak jenuh. Kebanyakan makanan tinggi lemak jenuh juga merupakan sumber kolesterol, sehingga mengurangi komsumsi makanan ini akan memberikan keuntungan lebih yaitu pembatasan asupan kolesterol. Makanan kaya kolesterol tetapi rendah kadar asam lemak jenuh (kuning telur) serta kacang-kacangan dengan kadar lebih rendah sehingga efeknya lebh kecil terhadap kolesterol LDL.1Tabel 2.3. Daftar Target Kadar Kolesterol.1

Sebagai kompensasi pengurangan sumber asam lemak jenuh dan trans dibutuhkan sumber makanan lain dari karbohidrat dan lemak tak jenuh. Dapat juga ditambahkan beberapa jenis serat yang larut seperti havermouth untuk mengurangi kolesterol LDL. Dari berbagai penelitian dapat disimpulkan bahwa peningkatan penggunaan serat untuk setiap gram dapat menurunkan kolesterol LDL rata-rata 2,2 mg/dl. Sehingga dianjurkan diet tinggi serat yang diperoleh dari sumber karbohidrat seperti nasi, jagung, ubi, gandum, kentang, talas, oat.1 Makanan yang diperkaya dengan asam lemak tak jenuh berguna untuk merubah sifat-sifat aterogenik karena disiplidemia yang ditandai dengan kadar kolesterol HDL yang rendah, trepliserida yang meningkat dan kolesterol LDL meningkat. Penelitian menunjukkan bahwa makanan kaya asam lemak tak jenuh omega-3, khususnya EPA dan Docosa Hexaaonoat Acid (DHA), dapat memperbaiki profil lipoprotein darah. Asam lemak omega-3 yang lain yaitu asam linoleat dapat menurunkan risiko infark imokard dan penyakit jantung iskemik pada usinta. Makanan sumber asam lemak omega 3 antara lain adalah ikan terutama ikan berlemak dari laut seperti ikan tongkol, sarden, salem dan minyak tumbuh-tumbuhan seperti kedelai, jagung, kacang. Dianjurkan untuk mengkonsumsi ikan minimal 2 porsi / mg (50 gr / porsi).1

C. Pertahankan Tekanan Darah NormalAsupan garam (Natrium Chlorida) dapat meningkatkan tekanan darah. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa rata-rata penurunan asupan natrium + 1,8 gram/hari dapat menurunkan tekanan darah sistolik 4 mmHg dan diastolik 2 mmHg pada penderita hipertensi dan penurunan lebih sedikit pada individu dengan tekanan darah normal. Respons perubahan asupan garam terhadap tekanan darah bervariasi diantara individu yang dipengaruhi oleh faktor genetik dan juga faktor usia. Disarankan asupan garam < 6 gram sehari atau kurang dari 1 sendok teh penuh. Dari berbagai penelitian, terbukti bahwa kenaikan berat badan dapat meningkatkan tekanan darah dan terjadinya hipertensi, walaupun pada program penurunan berat badan. Penurunan tekanan darah dapat terjadi sebelum tercapai berat badan yang diinginkan. Penurunan sistolik dan diastolik rata-rata per kg penurunan berat badan adalah 1,6 / 1,1 mmHg. Sehingga dianjurkan untuk selalu menjaga berat badan normal, untuk menghindari terjadinya hipertensi.1 Dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi alkohol atau bahan makanan yang mengandung alkohol karena dapat meningkatkan tekanan darah. Disamping itu alkohol juga dapat menyebabkan kecanduan. Dari penelitian-penelitian klinis memperlihatkan pemberian suplemen kalium dapat menurunkan tekanan darah. Dengan suplementasi diet kalium 60-120 mmol/hari dapat menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik 4,4 dan 2,5 mmHg pada penderita hipertensi dan 1,8 serta 1,0 mmHg pada orang normal. Diet kaya kalium juga dihubungkan dengan penurunan risiko stroke. Asupan diet kalium, Mg dan kalsium sebaiknya bersumber pada bahan makanan alami. Pemberian suplemen harus dikonsultasikan ke dokter terlebih dahulu.1 Contoh menu seimbang untuk mencegah hipertensi pada seorang wanita dengan umur 55 tahun, BB = 60 kg, TB = 150 cm, Tekanan darah = 130/90 mHg dan aktivitas ringan :1

BB ideal = (150 100) 10% x (150 100) = 45 kgPenurunan BB menjadi 50 kg masih dalam batas > 10%. Jadi kebutuhan energi dari wanita tersebut diatas adalah :BMR = (8,7 x 50) + 829 = 522 + 829 = 1264AKG = 1,55 x 1264 = 1849,25 Kkal.Karena kegemukan , sehingga total kalori diturunkan menjadi 1500 KkalKebutuhan karbohidrat : 65% x 1500 = 900 kkal = 225 gram (60-65%)Kebutuhan protein : 20% x 1500 = 300 kkal = 60 gram (15-25%)Kebutuhan lemak : 15% x 1500 = 225 kkal = 25 gram (10-15%)

Tabel 2.4. Daftar Pembagian Makanan Sehari yang Dianjurkan.1

D. Penatalaksanaan Diet Bagi Penderita HipertensiPada penderita hipertensi dimana tekanan darah tinggi > 160 /gram mmHg, selain pemberian obat-obatan anti hipertensi perlu terapi dietetik dan merubah gaya hidup. Tujuan dari penatalaksanaan diet adalah untuk membantu menurunkan tekanan darah dan mempertahankan tekanan darah menuju normal. Disamping itu, diet juga ditujukan untuk menurunkan faktor risiko lain seperti berat badan yang berlebih, tingginya kadar lemak kolesterol dan asam urat dalam darah. Harus diperhatikan pula penyakit degeneratif lain yang menyertai darah tinggi seperti jantung, ginjal dan diabetes mellitus.1 Prinsip diet pada penderita hipertensi adalah sebagai berikut :1 Makanan beraneka ragam dan gizi seimbang. Jenis dan komposisi makanan disesuaikan dengan kondisi penderita. Jumlah garam dibatasi sesuai dengan kesehatan penderita dan jenis makanan dalam daftar diet.Yang dimaksud dengan garam disini adalah garam natrium yang terdapat dalam hampir semua bahan makanan yang berasal dari hewan dan tumbuh-tumbuhan. Salah satu sumber utama garam natrium adalah garam dapur. Oleh karena itu, dianjurkan konsumsi garam dapur tidak lebih dari - sendok teh/hari atau dapat menggunakan garam lain diluar natrium.1

E. Mengatur Menu MakananMengatur menu makanan sangat dianjurkan bagi penderita hipertensi untuk menghindari dan membatasi makanan yang dpat meningkatkan kadar kolesterol darah serta meningkatkan tekanan darah, sehingga penderita tidak mengalami stroke atau infark jantung. Makanan yang harus dihindari atau dibatasi adalah:1a. Makanan yang berkadar lemak jenuh tinggi (otak, ginjal, paru, minyak kelapa, gajih).b. Makanan yang diolah dengan menggunakan garam natrium (biscuit, craker, keripik dan makanan kering yang asin).c. Makanan dan minuman dalam kaleng (sarden, sosis, korned, sayuran serta buah-buahan dalam kaleng, soft drink).d. Makanan yang diawetkan (dendeng, asinan sayur/buah, abon, ikan asin, pindang, udang kering, telur asin, selai kacang). e. Susu full cream, mentega, margarine, keju mayonnaise, serta sumber protein hewani yang tinggi kolesterol seperti daging merah (sapi/kambing), kuning telur, kulit ayam).f. Bumbu-bumbu seperti kecap, maggi, terasi, saus tomat, saus sambal, tauco serta bumbu penyedap lain yang pada umumnya mengandung garam natrium. g. Alkohol dan makanan yang mengandung alkohol seperti durian, tape.

Cara mengatur diet untuk penderita hipertensi adalah dengan memperbaiki rasa tawar dengan menambah gula merah/putih, bawang (merah/putih), jahe, kencur dan bumbu lain yang tidak asin atau mengandung sedikit garam natrium. Makanan dapat ditumis untuk memperbaiki rasa. Membubuhkan garam saat diatas meja makan dapat dilakukan untuk menghindari penggunaan garam yang berlebih. Dianjurkan untuk selalu menggunakan garam beryodium dan penggunaan garam jangan lebih dari 1 sendok teh per hari. Meningkatkan pemasukan kalium (4,5 gram atau 120 175 mEq/hari) dapat memberikan efek penurunan tekanan darah yang ringan. Selain itu, pemberian kalium juga membantu untuk mengganti kehilangan kalium akibat dan rendah natrium. Pada umumnya dapat dipakai ukuran sedang (50 gram) dari apel (159 mg kalium), jeruk (250 mg kalium), tomat (366 mg kalium), pisang (451 mg kalium) kentang panggang (503 mg kalium) dan susu skim 1 gelas (406 mg kalium). Kecukupan kalsium penting untuk mencegah dan mengobati hipertensi: 2-3 gelas susu skim atau 40 mg/hari, 115 gram keju rendah natrium dapat memenuhi kebutuhan kalsium 250 mg/hari. Sedangkan kebutuhan kalsium perhari rata-rata 808 mg.1 Pada ibu hamil makanan cukup akan protein, kalori, kalsium dan natrium yang dihubungkan dengan rendahnya kejadian hipertensi karena kehamilan. Namun pada ibu hamil yang hipertensi apalagi yang disertai dengan bengkak dan protein urin (preeklampsia), selain obat-obatan dianjurkan untuk mengurangi konsumsi garam dapur serta meningkatkan makanan sumber Mg (sayur dan buah-buahan).1 Contoh menu pada seorang penderita hipertensi laki-laki umur 55 tahun, TB = 175 cm, BB = 80 kg, Tekanan darah = 160/100 mHg dengan aktivitas ringan.

BB ideal = (175-100) 10% (175-100) = 67,5 kgPenurunan BB menjadi 75 kg masih dalam batas > 10%.Jadi kebutuhan energi dari laki-laki tersebut diatas adalah :BMR = (11,6 x 75) + 879 = 870+ 879 = 1749AKG = 1,56 x 1749 = 2728 Kkal.Karena kegemukan, sehingga total kalori diturunkan menjadi 2500 Kkal.Kebutuhan karbohidrat : 65% x 2500 = 1625 kkal = 406,25 gram (60-65%)Kebutuhan protein : 20% x 2500 = 500 kkal = 100 gram (15-25%)Kebutuhan lemak : 15% x 2500 = 375 kkal = 41,66 gram (10-15%)Tabel 2.5. Daftar Pembagian Makan Sehari bagi Penderita Hipertensi.1

F. Terapi PenunjangSelain pengobatan dan pengaturan menu makanan pada penderita hipertensi, diperlukan juga terapi khusus lain seperti konseling masalah kejiwaan dan fisioterapi, terutama pada penderita pasca stroke atau infark penting. Pengertian juga diberikan kepada keluarga atau pengasuh untuk membantu menyiapkan makanan khusus serta mengingatkan kepada penderita, makanan yang harus dihindari/dibatasi.1

G. Garam NatriumGaram natrium terdapat secara alamiah dalam bahan makanan atau ditambahkan pada waktu memasak atau mengolah makanan. Makanan berasal dari hewan biasanya lebih banyak mengandung garam natrium dari yang berasal dari tumbuh-tumbuhan. Garam Natrium yang ditambahkan ke dalam makanan biasanya berupa ikatan, yaitu :11) Natrium Chlorida atau garam dapur. 2) Mono-Natrium Glutamat atau vetsin. 3) Natrium Bikarbonat atau soda kue. 4) Natrium Benzoat untuk mengawetkan buah. 5) Natrium Bisulfit atau sendawa yang digunakan untuk mengawetkan daging seperti Corned beef.Cara memasak untuk mengeluarkan garam Natrium antara lain :11) Pada ikan asin di rendam dan di cuci terlebih dahulu 2) Untuk mengeluarkan garam natrium dari margarine dengan mencampur margarine dengan air, lalu masak sampai mendidih, margarine akan mencair dan garam natrium akan larut dalam air. Dinginkan cairan kembali dengan memasukkan panci kedalam kulkas. Margarine akan keras kembali dan buang air yang mengandung garam natrium. Lakukan ini 2 kali.