Hipertensi Pulmonal pada Pasien yang Telah Sembuh dari Tuberkulosis Paru: Analisa dari 14 Kasus Berturut-turut

Ala Eldin H. Ahmed1,2, Ahmed S. Ibrahim3 and Somia M. Elshafie2

1Departmen Penyakit Dalam, Universitas Khartoum, Khartoum, Sudan. 2Departmen Pulmonologi, Rumah Sakit Pendidikan Elshaab, Khartoum Sudan. 3Departmen Kardiologi, Rumah Sakit Pendidikan

Elshaab, Khartoum Sudan.Email Korespondensi: drahahmed@hotmail.com

AbstrakLatar Belakang Masalah: Tuberkulosis Paru (TB Paru) merupakan masalah kesehatan dunia yang terus menerus meningkat, dan sampai sekarang menyebabkan tingkat kejadian penyakit (morbiditas) dan tingkat kematian (mortalitas) yang signifikan. Dampak dari TB Paru dapat dilihat dari morbiditas dan mortalitasnya, serta kurangnya perhatian yang diberikan kepada masalah pernapasan yang berkelanjutan pada mereka yang telah sembuh. Hipertensi Pulmonal (HP) adalah penyakit pernapasan serius yang diakibatkan oleh kerusakan struktural pada paru dan hipoksia kronis. Penelitian ini dilakukan untuk mengkaji terjadinya HP pada kumpulan pasien dengan kesulitan bernapas yang telah sembuh dari TB Paru.Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian silang yang menyertakan berturut-turut 14 orang pasien yang telah sembuh dari TB Paru serta memiliki kesulitan dalam bernapas. Para pasien memiliki rekaman demografis dan data klinisnya masing-masing. HP didiagnosa menggunakan ekokardiografi Doppler.Hasil Penelitian: Keempatbelas pasien yang telah sembuh dari TB Paru dan diketahui memiliki HP tersebut diteliti. Seluruh pasien memiliki Basil Tahan Asam (BTA) negatif pada saat penelitian dilakukan. Umur rata-rata (SD) adalah 43.1 (13.6) dan setengah dari jumlah pasien tersebut berjenis kelamin laki-laki.Jumlah tahun rata-rata sejak didiagnosis TB Paru (SD) adalah 9.4 (10.9). Seluruh pasien memiliki hasil x-ray yang tidak normal pada dadanya. Kelainan radiologi yang paling umum ditemukan adalah terdapatnya ruang/kavitasi yang sudah mengalami pengerasan jaringan ikat fibrosa serta bersifat permanen (fibrocavitation) yang terjadi pada 50% pasien. Perkiraan tekanan sistolik arteri pulmoner/pulmonary artery systolic pressure (PASP) 51-80 mm/Hg ditemukan pada 9 orang pasien (64.3) dimana PASP 40-50 mm/Hg ditemukan pada 4 orang pasien (28.6) dan seorang pasien lagi memiliki PASP lebih dari 80 mm/Hg.Kesimpulan: Tingkat HP yang berbeda terjadi pada kumpulan pasien TB Paru yang rata-rata telah sembuh selama 9 tahun. Hasil dari penelitian ini menunjang penerapan strategi untuk deteksi dini dan pencegahan TB Paru. Untuk mereka yang telah sembuh dari TB Paru, periode disabilitas yang lebih lama seharusnya diterapkan dalam penilaian beban penyakit.Kata kunci: tuberkulosis, hipertensi pulmonal, ekokardiografi

Journal Reading | 1

Kata Pengantar

TB Paru terus menjadi masalah utama kesehatan dunia yang menyebabkan

tingkat kejadian penyakit (morbiditas) dan tingkat kematian (mortalitas) yang

signifikan meskipun kemoterapi sekarang ini telah efektif dan modern.1 Banyak faktor

yang menjadi penyebab meningkatnya TB Paru di seluruh dunia termasuk tunawisma,

kemiskinan, imigrasi, infrastruktur kesehatan publik yang buruk, terbatasnya akses

perawatan medis, ditambah lagi wabah HIV, dan faktor faktor ini memiliki

kemungkinan besar untuk berlanjut di masa mendatang.2 Dampak TB Paru diukur

secara tradisional menggunakan morbiditas dan mortalitas. Keberhasilan perawatan

TB Paru dilihat dari tingkat kesembuhan mikrobiologi dan kurangnya perhatian yang

diberikan kepada dampak TB Paru sebagai penyebab disabilitas pada mereka yang

sembuh dari penyakit ini.1 Mengingat tingginya insidensi (kasus baru) TB Paru dan

tingkat keberhasilan terapi modern di seluruh dunia terdapat sejumlah besar pasien

yang berhasil sembuh dari TB Paru, namun jumlahnya tidak diketahui secara pasti.1

Penelitian yang mempelajari dampak dari TB Paru yang telah sembuh sebagai

penyebab disabilitas terfokus pada gangguan fungsi paru.3–5 Penelitian-penelitian ini

menunjukkan gangguan fungsi paru residual yang signifikan pada lebih dari 50%

pasien TB Paru yang telah sembuh serta gangguan pernapasan baik obstruktif maupun

restriktif.3–5 Diketahui bahwa gangguan fisiologi yang berlangsung lama

mengakibatkan abnormalitas pertukaran gas serta kemunculan Hipertensi Pulmonal

yang mengakibatkan disabilitas berat dan berkurangnya masa hidup.6–8 Namun,

beberapa penelitian menunjukkan Hipertensi Pulmonal terjadi pada pasien TB Paru

yang telah sembuh dan kebanyakan informasi yang tersedia berasal dari masa pre-

kemoterapi.9 Oleh sebab itu kami melakukan penelitian ini untuk mengkaji terjadinya

Hipertensi Pulmonal pada kumpulan pasien yang berhasil sembuh dari perawatan TB

Paru serta memiliki kesulitan bernapas. Penelitian ini merupakan contoh kajian dari

proyek yang bertujuan untuk menindaklanjuti para pasien TB Paru yang telah sembuh

dengan maksud untuk menentukan jumlah individu atau persentasi populasi yang

terinfeksi pada waktu tertentu (prevalensi) dan perkembangan gangguan fisiologi,

kelainan radiologi dan Hipertensi Pulmonal pada pasien-pasien tersebut.

Materi dan Metode Penelitian

Journal Reading | 2

Penelitian ini merupakan penelitian silang deskriptif, mencakup 14 orang pasien yang

telah sembuh dari TB Paru dan memiliki kesulitan bernapas. Keempatbelas pasien

tersebut diambil dari departemen pulmonologi di rumah sakit rujukan tersier: Rumah

Sakit Elshaab, Khartoum, Sudan. Persetujuan etik untuk penelitian ini didapat dari

dewan etik rumah sakit dan seluruh pasien memberikan izin termaklum untuk menjadi

bagian dari penelitian ini. Pasien dengan riwayat telah sembuh dari tuberkulosis paru

berdasarkan tes BTA positif yang memiliki kesulitan bernapas diperiksa apakah

memiliki HP, jika pasien tersebut memiliki HP maka ia akan disertakan dalam

penelitian ini. Seluruh pasien mendapatkan terapi anti-tuberkulosis pada saat

didiagnosis sesuai dengan protokol dari Program Tuberkulosis Nasional Sudan.

Panduan harian terdiri dari streptomisin yang diberikan secara intramuskular,

pirazinamid yang diberikan secara oral selama dua bulan, rifampisin yang diberikan

secara oral selama enam bulan, serta isoniazid yang juga diberikan secara oral selama

enam bulan. Radiografi dada para pasien diulas. Data mengenai umur, jenis kelamin,

riwayat tuberkulosis termasuk waktu dan metode diagnosis, jenis dan lama perawatan

yang diterima dikumpulkan menggunakan kuesioner terstruktur. Seluruh pasien

menjalani pemeriksaan klinis komplit dan tanda-tanda fisik dicatat menggunakan

lembaran klinis yang dirancang sedemikian rupa. Pasien dengan lesi valvular dan

mereka yang terinfeksi HIV positif tidak diikutkan dalam penelitian ini. Para pasien

menjalani ekokardiografi Doppler menggunakan alat ekokardiografi GE Vivid

3Proand Esaote MyLab™50 Xvision. Regurgitasi trikuspid diidentifikasi dengan

tampilan terbaik untuk penjajaran gelombang kontinyu yang tepat. Gradien tekanan

pada atrium kanan/ventrikel kanan (RA/RVPG) dihitung menggunakan persamaan

Bernoulli yang disederhanakan.10 PASP diidentifikasi menggunakan persamaan PASP

= RA/RVPG + tekanan atrial kanan mm/Hg diperkirakan mengunakan IVC

collapsibility index.10 HP dianggap sebagai PASP ≥ 40 mm/Hg.10

Hasil Penelitian

Dari 30 pasien yang telah sembuh dari TB Paru dan diketahui memiliki

kesulitan bernapas diperiksa untuk mengetahui apakah mereka memiliki HP. HP

ditemukan pada empat belas orang pasien sehingga mereka diikutkan dalam penelitian

ini. Tabel 1 menunjukkan karakteristik demografi dan klinis dari keempatbelas pasien

yang diteliti. Laki-laki dan wanita pada penelitian ini berjumlah sama banyak serta

Journal Reading | 3

memiliki umur rata-rata 43,1 tahun. Pada awalnya, seluruh pasien didiagnosis

menggunakan test BTA positif, namun tak satupun memiliki BTA positif pada saat

dilakukannya pencantuman dalam penelitian ini. Jumlah tahun rata-rata sejak

didiagnosis TB Paru adalah 9.4 tahun. Delapan orang pasien berhasil menyelesaikan

perawatan dan sisanya gagal. Tujuhpuluhsembilan persen pasien bukanlah perokok.

Tabel 1. Karakteristik demografi dan klinis dari 14 pasien tuberkulosis paru yang telah sembuh dan hipertensi pulmonal.

KarakteristikJumlah (Persentase)

Rerata usia dalam tahun (SD)Jenis kelamin

Laki-lakiPerempuan

Tes apusan dahakPositif saat pertama kali didiagnosisPositif saat mnegikuti penelitian

Rerata tahun sejak pertama kali didiagnosis TB (SD)Pengobatan tuberkulosis lengkap

YaTidak

MerokokYaPernah merokokTidak

43,1 (13,6)

7 (50%)7 (50%)

14 (100%)0 (0%)9,4 (10,9)

8 (57%)6 (43%)

1 (7%)2 (14%)11 (79%)

Tabel 2 menunjukkan kelainan radiologi pada saat penelitian ini dilakukan.

Seluruh pasien memiliki radiografi dada yang tidak normal. Lima puluh persen dari

pasien memiliki perubahan fibrocavitory (terdapatnya ruang/kavitasi yang sudah

mengalami pengerasan jaringan ikat fibrosa serta bersifat permanen) residual dan satu

pasien memiliki fibrotoraks.

Tabel 2. Kelainan radiologi diantara 14 orang pasien dengan tuberkulosis paru yang telah sembuh dan hipertensi pulmonal.

Abnormalitas Rontgen DadaJumlah (Persentase)

FibrocavitatoryFibrosisBula dan fibrosisFibrothorax

7 (50%)5 (38%)1 (7%01 (7%)

Journal Reading | 4

Tabel 3 menunjukkan perkiraan tekanan sistolik arteri pulmoner secara

ekokardiografi dari ke 14 orang pasien. Kebanyakan dari mereka memiliki HP yang

cukup berat (PASP 51-80 mm/Hg), dan hanya seorang pasien yang terkena HP tingkat

berat (PASP lebih dari 80 mm/Hg).

Tabel 3. Perkiraan tekanan sistolik arteri pulmoner diantara 14 pasien dengan tuberkulosis paru yang telah sembuh dan hipertensi pulmonal.

Estimasi Tekanan Sistolik Arteri PulmonalisJumlah

(Persentase)40 – 50 mmHg51 – 80 mmHg

> 80 mmHg

4 (28,6%)9 (64,3%)1 (7,1%)

Diskusi

Penelitian ini mendokumentasikan hipertensi pulmonal simptomatik pada

kumpulan pasien yang telah sembuh dari TB Paru di negara dengan beban

tuberkulosis tinggi.2 Penelitian kami dibuat sedemikian rupa sehingga kami

memisahkan para pasien dengan lesi valvular dan pasien yang terjangkit HIV positif

karena mereka memiliki kemungkinan penyebab HP selain TB Paru.11 Persentase

perokok dalam populasi yang diteliti rendah, hanya 21% sehingga sangat kecil

kemungkinannya bahwa penyakit paru obstruktif kronis dapat menyebabkan HP.6–8

Selanjutnya, seluruh pasien yang kami teliti memiliki BTA positif pada saat mereka

pertama kali didiagnosis dan memiliki kelainan radiologi residual yang diketahui

terjadi akibat TB Paru sehingga kami mengesampingkan bentuk lain dari penyakit

paru interstisial sebagai kemungkinan penyebab HP.

Beberapa penelitian sebelumnya yang menentukan ada tidaknya HP pada

pasien TB Paru kebanyakan berasal dari masa pre-kemoterapi, serta HP dan kor

polmunale didiagnosis dengan elektrokardiografi atau pada saat pasca mati.9,12–14

Penelitian kami berbeda, bahwa seluruh pasien menerima kemoterapi antituberkulosis

modern dan disembuhkan secara mikrobiologis. Kami memanfaatkan ekokardiografi

Doppler untuk mendiagnosis hipertensi pulmonal pada pasien-pasien kami. Meskipun

memperkirakan PASP, ekokardiografi Doppler merupakan metode terbaik untuk

diagnosis HP non invasif dan kami menganggap metode ini layak untuk digunakan

pada laporan ini.15,16 Nilai-nilai tekanan sistolik arteri pulmoner (PASP) yang didapat

Journal Reading | 5

dari pengukuran kecepatan regurgitasi katup trikuspid menggunakan gelombang

kontinyu dari ekokardiografi Doppler berhubungan erat dengan yang ditemukan pada

kateterisasi jantung kanan.17

Mekanisme perkembangan HP pada pasien yang telah sembuh dari TB Paru

diperkirakan terjadi akibat dari kerusakan struktural paru residual dan kelainan fungsi

paru yang mengarah pada abnormalitas pertukaran gas dan hipoksia kronis.9,18 Kami

juga menduga infeksi saluran pernapasan sekunder berulang yang terjadi akibat

kelainan x-ray dada residual, memainkan peranan penting dalam patogenesis dari HP

pada pasien TB Paru yang telah sembuh.9,18 Seluruh pasien kami memiliki radiografi

dada yang tidak normal disebabkan oleh TB Paru, akan tetapi kami tidak mengukur

fungsi paru pada populasi yang kami teliti. Bagaimanapun juga, seluruh pasien kami

memiliki kesulitan bernapas dan gejala dari gangguan fungsi paru secara umum telah

terbukti tidak terjadi pada pasien yang memiliki penyakit paru kronis, sampai volume

aliran ekspiratori paksa di detik pertama turun hingga 50% dari yang diperkirakan;19

oleh karena itu, besar kemungkinannya para pasien yang kami teliti memiliki

gangguan fungsi paru yang signifikan.

Peristiwa munculnya HP pada penyakit paru kronis berkaitan dengan

meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas.6–8 Penemuan luar biasa pada

penelitian ini adalah mudanya umur para pasien yang didiagnosis terkena HP—umur

rata-rata 43 tahun. Pasien-pasien ini jauh lebih muda dibandingkan para pasien yang

terkena HP akibat penyakit paru obstruktif kronis dengan umur rata-rata 66 tahun.20

Terlihat jelas, para pasien ini terkena disabilitas pernapasan serius pada umur yang

relatif muda akibat penyakit yang mereka idap meskipun rata-rata telah sembuh 9

tahun lalu.

Penelitian ini tidak ditujukan untuk mengukur prevalensi HP pada pasien TB

Paru yang telah sembuh; melainkan merupakan seri kasus yang mendokumentasikan

adanya morbiditas pernapasan serius pada kumpulan pasien simptomatik setelah

perawatan sukses penyakit TB Paru. Penelitian tentang prevalensi dari kelainan fungsi

paru residual pada pasien TB Paru yang telah sembuh menunjukkan gangguan fungsi

paru yang berkepanjangan sampai dengan 65% dari jumlah pasien-pasien ini.3–5,21

Demikian pula halnya dengan kelainan radiologi residual, ditemukan pada 86% dari

pasien TB Paru yang telah sembuh.21 Namun, prevalensi HP pada pasien dengan

Journal Reading | 6

fungsi paru residual dan kelainan radiologi tidak ditemukan dalam penelitian ini.3–5,21

Meskipun demikian, gangguan fungsi paru yang berkepanjangan dan kelainan

radiologi residual diperkirakan sebagai penyebab HP pada pasien TB Paru.9,18 Efek

dari gangguan fisiologi yang mengarah kepada hipoksia kronis dan kerusakan paru

struktural sebagai penyebab HP juga ditemukan pada penyakit paru kronis.6–8

Mengingat skala dunia dari TB Paru dan bertambahnya jumlah pasien yang berhasil

sembuh dari penyakit ini dengan terapi yang efektif, kami dapat menyiimpulkan

bahwa masalah timbulnya HP pada pasien-pasien TB Paru kemungkinan besar

substansial.1,2 Namun, penelitian yang khusus dibuat untuk mendokumentasikan

prevalensi HP pada pasien TB Paru yang telah sembuh masih diperlukan.

Tingkatan HP yang bervariabel terjadi pada pasien-pasien yang telah sembuh

dari TB Paru. HP sebagai pengukur gangguan paru menyumbang beban penting dari

TB Paru pada pasien yang sembuh secara mikrobiologis sehingga dapat menyebabkan

tingkat kematian berlebih. Saat ini, penilaian dari beban TB Paru menganggap bahwa

tuberkulosis menyebabkan disabilitas sebelum dan langsung setelah diagnosis dan

perawatan.22 Mengingat hasil penelitian, pendekatan seperti itu jelas meremehkan

beban ini dan periode disabilitas yang lebih lama harus lebih diperhitungkan pada

pasien yang telah sembuh. Hasil penelitian ini menunjang deteksi dini dan perawatan

pada TB paru laten serta mempersiapkan strategi pencegahan lainnya.

Pengungkapan

Naskah ini telah dibaca dan disetujui oleh para penulis. Naskah ini unik dan tidak

sedang dalam pertimbangan oleh publikasi lainnya dan juga belum pernah dimuat

dimanapun. Para penulis dan rekan-rekan peninjau naskah ini mengutarakan bahwa

tidak ada konflik kepentingan disini. Para penulis menegaskan bahwa mereka

memiliki izin untuk memproduksi ulang materi yang memiliki hak cipta.

Journal Reading | 7

REFERENSI

1. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. WHO report 2009. WHO/HTM/TB/2009.411. Geneva, Switzerland: WHO. 2009:314.

2. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163:1009–21.

3. Pasipanodya JG, Miller TL, Vecino M, et al. Pulmonary impairment after tuberculosis. Chest. 2007;131:1817–24.

4. Maguire GP, Anstey NM, Ardian M, et al. Pulmonary tuberculosis, impaired lung function, disability and quality of life in a high-burden setting. Int J Tuberc Lung Dis. 2009;13(12):1500–6.

5. Menezes AMB, Hallal PC, Perz-Padilla R, et al; for the Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease (PLATINO) Team: Tuberculosis and airflow obstruction: evidence from the PLATINO study in Latin America. Eur Respir J. 2007;30:1180–5.

6. Naeije R. Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Soc. 2005;2:20–2.

7. Naeije R, Barberà JA. Pulmonary hypertension associated with COPD. Critical Care. 2001;5(6):286–9.

8. Chaouat A, Naeije R, Weitzenbium E. Pulmonary hypertension in COPD. Eur Respir J. 2008;32:1371–85.

9. Kapoor SC. Pathogenesis of cor pulmonale in pulmonary tuberculosis. Ind J Tuberc. 1986;33:167–70.

10. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology and the European Respiratory Society. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2009;30:2493–537.

11. Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Eng J Med. 2004;351:1655–65.

12. Nemet G, Rosenblatt MB. Cardiac failure secondary to chronic pulmonary tuberculosis. Am Rev Tuberc. 1937;xxxv:713.

13. Levinsky L. Tuberculosis and Cardiopulmonary Failure. Dis Chest. 1961;40:564–71.

14. Heries F, Widimsky J. Tuberculosis of the Lungs in the Pathogenesis of Cor Pulmonale. Acta Univ Carol Med. 1956;2:267.

15. McGoon M, Gutterman D, Steen V, et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126 Suppl 1:14S–34S.

16. Naeije R, Torbicki A. More on the noninvasive diagnosis of pulmonary hypertension: Doppler echocardiography revisited. Eur Respir J. 1995; 8:1445–9.

Journal Reading | 8

17. Berger M, Haimowitz A, van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E. Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound. J Am Coll Cardiol. 1985; 6:359–65.

18. Kapoor SC. Cor pulmonale in pulmonary tuberculosis: a preliminary report of 66 patients. Ind J Tuberc. 1959;6(2):51–64.

19. Sutherland ER, Cherniack RM. Current concepts: management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:2689–97.

20. Scharf SM, Iqbal M, Keller C, Criner G, Lee S, Fessler HE. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:314–22.

21. Banu Rekha VV, Ramachandran R, Kuppa Rao KV, et al. Assessment of long term status of pulmonary TB patients successfully treated with short course chemotherapy. Ind J Tuberc. 2009;56:132–40.

22. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:1747–57.

Journal Reading | 9