HIPERPARATIROIDISME

A. KONSEP MEDIK

1. Definisi Hiperparatiroidisme

Hiperparatiroid adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperparatiroid, satu dari keempat kelenjar paratiroid yang tidak normal dapat membuat kadar hormon paratiroid tinggi tanpa mempedulikan kadar kalsium. dengan kata lain satu dari keempat terus mensekresi hormon paratiroid yang banyak walaupun kadar kalsium dalam darah normal atau meningkat.Jika jumlah hormon paratiroid yang disekresi lebih banyak daripada yang dibutuhkan maka ini kita sebut hiperparatiroid primer. Jika jumlah yang disekresi lebih banyak karena kebutuhan dari tubuh maka keadaan ini disebut hiperparatiroid sekunder.

Hiperparatiroidisme adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone paratiroid, hormon asam amino polipeptida. Sekresi hormon paratiroid diatur secara langsung oleh konsentrasi cairan ion kalsium. Efek utama dari hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi cairan kalsium dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan penyerapan kalsium oleh ginjal, dan meningkatkan produksi ginjal. Hormon paratiroid juga menyebabkan phosphaturia, jika kekurangan cairan fosfat. hiperparatiroidisme biasanya terbagi menjadi primer, sekunder dan tersier. (Lawrence Kim, MD, 2005, section 2).

2. Klasifikasi Hiperparatiroidisme

a.       Primary hiperparathyroidisme (hiperparatiroidisme primer)

Kebanyakan pasien yang menderita hiperparatiroidisme primer mempunyai

konsentrasi serum hormon paratiroid yang tinggi. Kebanyakan juga mempunyai

konsentrasi serum kalsium yang tinggi, dan bahkan juga konsentrasi serum ion kalsium

yang juga tinggi. Tes diagnostik yang paling penting untuk kelainan ini adalah

menghitung serum hormon paratiroid dan ion kalsium. Penderita hiperparatiroid primer

mengalami peningkatan resiko terjangkit batu ginjal sejak 10 tahun sebelum didiagnosis.

Pengangkatan paratiroid mereduksi resiko batu ginjal hingga 8.3%, dan bahkan setelah

10 tahun sejak pengangkatan, resiko menjadi hilang.

b.      Secondary hyperparathyroidisme (hiperparatiroidisme sekunder)

Hiperparatiroidisme sekunder adalah produksi hormon paratiroid yang berlebihan

karena rangsangan produksi yang tidak normal. Secara khusus, kelainan ini berkitan

dengan gagal ginjal akut. Penyebab umum lainnya karena kekurangan vitamin D.

(Lawrence Kim, MD, 2005, section 5)

Hipersekresi hormon paratiroid pada hiperparatiroidisme sekunder sebagai

respons terhadap penurunan kadar kalsium terionisasi didalam serum. (Clivge R. Taylor,

2005, 780)

Hiperparatiroidisme sekunder adalah hiperplasia kompensatorik keempat kelenjar

yang bertujuan untuk mengoreksi penurunan kadar kalsium serum. Pada sebagian besar

kasus, kadar kalsium serum dikoreksi ke nilai normal, tetapi tidak mengalami

peningkatan. Kadang-kadang, terjadi overkoreksi dan kadar kalsium serum melebihi

normal; pasien kemudian dapat mengalami gejala hiperkalsemia.

c.       Hyperparathyroidism tersier (hiperparatiroidisme tersier)

Hiperparatiroidisme tersier adalah perkembangan dari hiperparatiroidisme

sekunder yang telah diderita lama. Penyakit hiperparatiroidisme tersier ini ditandai

dengan perkembangan hipersekresi hormon paratiroid karena hiperkalsemia.

3. Etiologi1. Primer (sekresi PTH tidak sesuai )

Adenoma (tersering > 80 %) Hiperplasi

-mungkin familial-mungkin disertai dengan neoplasia endokrin multiple-mungkin familial dan disertai dengan kalsium urin rendah (hiperkalsemi hipokalsiurik familial)

kira – kira 50% tanpa gejala

2. Sekunder (sekresi PTH sesuai) Gagal ginjal kronik Malabsorbsi

- kelainan gastrointestinal- kelainan hepatobilier

Penyebab lain dari hipokalsemi

3. Tersier (sekresi PTH autonom ditambah dengan hiperparatiroid sekunder terdahulu)

Sangat jarang Hipernefroma Karsinoma sel skuamuosa paru

4.Patofisiologi

Hiperparatiroidisme dapat bersifat primer (yaitu yang disebabkan oleh hiperplasia atau neoplasma paratiroid) atau sekunder, dimana kasus biasanya berhubungan dengan gagal ginjal kronis.

Pada 80% kasus, hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh adenoma paratiroid jinak; 18% kasus diakibatkan oleh hiperplasia kelenjar paratiroid: dan 2% kasus disebabkan oleh karsinoma paratiroid (damjanov,1996). Normalnya terdapat empat kelenjar paratiroid. Adenoma atau karsinoma paratiroid ditandai oleh pembesaran satu kelenjar, dengan kelenjar lainnya tetap normal. Pada hiperplasia paratiroid, keempat kelenja membesar. Karena diagnosa adenoma atau hiperplasia tidak dapat ditegakan preoperatif, jadi penting bagi ahli bedah untuk meneliti keempat kelenjar tersebut. Jika teridentifikasi salah satu kelenjar tersebut mengalami pembesaran adenomatosa, biasanya kelenjar tersebut diangkat dan laninnya dibiarkan utuh. Jika ternyata keempat kelenjar tersebut mengalami pembesaran ahli bedah akan mengangkat ketiga kelelanjar dan meninggalkan satu kelenjar saja yang seharusnya mencukupi untuk mempertahankan homeostasis kalsium-fosfat.

Hiperplasia paratiroid sekunder dapat dibedakan dengan hiperplasia primer, karena keempat kelenjar membesar secara simetris. Pembesaran kelanjar paratiroid dan hiperfungsinya adalah mekanisme kompensasi yang dicetuskan oleh retensi format dan hiperkalsemia yang berkaitan dengan penyakit ginjal kronis. Osteomalasia yang disebabkan oleh hipovitaminosis D, seperti pada riketsia, dapat mengakibatkan dampak yang sama.

Hiperparatiroidisme ditandai oleh kelebihan PTH dalam sirkulasi. PTH terutama bekerja pada tulang dan ginjal. Dalam tulang, PTH meningkatkan resorpsi kalsium dari limen tubulus ginjal. Dengan demikian mengurangi eksresi kalsium dalam urine. PTH juga meningkatkan bentuk vitamin D3 aktif dalam ginjal, yang selanjutnya memudahkan ambilan kalsium dari makanan dalam usus. Sehingga hiperkalsemia dan hipofosatmia kompensatori adalah abnormlitas biokimia yang dideteksi melalui analisis darah. Konsentrasi PTH serum juga meningkat. ( Rumahorbor, Hotma,1999)

Produksi hormon paratiroid yang berlebih disertai dengan gagal ginjal dapat menyebabkan berbagai macam penyakit tulang, penyakit tulng yang sering terjadi adalah osteitis fibrosa cystica, suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan kadar hormon paratiroid. Penyakit tulang lainnya juga sering terjadi pada pasien, tapi tidak muncul secara langsung. (Lawrence Kim, MD, 2005, section 5)

Kelebihan jumlah sekresi PTH menyebabkan hiperkalsemia yang langsung bisa menimbulkan efek pada reseptor di tulang, traktus intestinal, dan ginjal. Secara fisiologis sekresi PTH dihambat dengan tingginya ion kalsium serum. Mekanisme ini tidak aktif pada keadaan adenoma, atau hiperplasia kelenjar, dimana hipersekresi PTH berlangsung bersamaan dengan hiperkalsemia. Reabsorpsi kalsium dari tulang dan peningkatan absorpsi dari usus merupakan efek langsung dari peningkatan PTH.

Pada saat kadar kalsium serum mendekati 12 mg/dL, tubular ginjal mereabsorpsi kalsium secara berlebihan sehingga terjadi keadaan hiperkalsiuria. Hal ini dapat meningkatkan insidens nefrolithiasis, yang mana dapt menimbulkan penurunan kreanini klearens dan gagal ginjal. Peningkatan kadar kalsium ekstraselular dapat mengendap pada jaringan halus. Rasa sakit timbul akibat kalsifikasi berbentuk nodul pada kulit, jaringan subkutis, tendon (kalsifikasi tendonitis), dan kartilago (khondrokalsinosis). Vitamin D memainkan peranan penting dalam metabolisme kalsium sebab dibutuhkan oleh PTH untuk bekerja di target organ.

5.Manifestasi Klinis

Pasien mungkin tidak atau mengalami tanda – tanda dan gejala akibat terganggunya beberapa sistem organ.

1. Gejala apatis

2. keluhan mudah lelah3. kelemahan otot4. mual, muntah5. hipertensi dan aritmia jantung dapat terjadi; semua ini berkaitan dengan peningkatan

kadar kalsium dalam darah6. Manifestasi psikologis dapat bervariasi mulai dari emosi yang mudah tersinggung dan

neurosis hingga keadaan psikosis yang disebabkan oleh efek langsung kalsium pada otak serta sistem syaraf. Peningkatan kadar kalsium akan menurunkan potensial eksitasi jaringan syaraf dan otot.

7. Gejala muskuloskeletal yang menyertai hiperparatiroid dapat terjadi akibat demineralisasi tulang atau tumor tulang, yang muncul berupa sel – sel raksasa benigna akibat pertumbuhan osteoklas yang berlebihan. Pasien dapat mengalami nyeri skeletal dan nyeri tekan, khususnya di daerah punggung dan persendian; nyeri ketika menyangga tubuh; fraktur patologik; deformitas; dan pemendekan badan. Kehilangan tulang yang berkaitan dengan hiperparatiroid merupakan faktor resiko terjadinya fraktur.

8. Insidens ulukus peptikum dan pankeatis meningkat pada hiperparatiroid dan dapat menyebabkan terjadinya gejala gastrointestinal.

6. Komplikasi

1) peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor2) Dehidrasi3) batu ginjal4) hiperkalsemia5) Osteoklastik6) osteitis fibrosa cystica

7. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

a. Kalsium serum meninggi

b. Fosfat serum rendah

c. Fosfatase alkali meninggi

d. Kalsium dan fosfat dalam urin bertambah

Foto Rontgen:

a. Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi

b. Cystic-cystic dalam tulang

c. Trabeculae di tulang

PA: osteoklas, osteoblast, dan jaringan fibreus bertambah

8.Penatalaksanaan

a. Kausal: Tindakan bedah, ekstirpasi tumor.

b. Simptomatis: Hiperkalsemia ringan (12 mgr % atau 3 mmol / L) dan Hidrasi dengan

infuse

c. Sodium chloride per os

d. Dosis-dosis kecil diuretika (furosemide) Hiperkalsemia berat (> 15 mgr % atau 3,75

mmol / L):

e. Koreksi (rehidrasi) cepat per infuse

f. Forced diuresis dengan furosemide

g. Plicamycin (mitramcin) 25 ug / kg BB sebagai bolus atau infus perlahn-lahan (1-2

kali seminggu)

h. Fosfat secara intravena (kalau ada indikasi)

i. Dialysis peritoneal, kalau ada insufisiensi ginjal.

9. Prognosis

Pengobatan hiperparatiroidisme sekunder pada kebanyakan pasien berhasil.

Pasien yang menjalani pengangkatan kelenjar paratiroid mempunyai kira-kira 10% resiko

kumatnya penyakit. Hal ini mungkin berkaitan dengan fungsi yang berlebihan atau

hilangya kelenjar dileher atau hiperplasia. Adakalanya pasien yang telah menjalani

operasi tetap mengalami hiperparatiroidisme, jika jaringan telah dicangkkok, adakalanya

pencagkokan dapat membalikkan hipoparatiroidisme.

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

Identitas

1. Nama2. Umur   : Bisa terjadi pada semua kalang umur terutama pada wanita yang berumur 50

tahun keatas mempunyai resiko yang lebih besar 2 kali dari pria.3. Jenis kelamin   : Terjadi pada laki-laki dan perempuan4. Agama dan suku bangsa

Keluhan Utama

1. Sakit kepala, kelemahan, lethargi, dan kelelahan otot2. Gangguan pencernaan seperti mual, muntah, anoreksia, obstipasi, dan nyeri lambung

yang akan disertai penurunan berat badan.3. Depresi4. Nyeri tulang dan sendi

Riwaya penyakit sekarang

Pasien tampak lemah,biasanya adanya peningkatan ukuran kelenjar tiroid, anoreksia, obstipasi, dan nyeri lambung yang akan disertai penurunan berat badan,Depresi,Nyeri tulang dan sendi.

Riwayat penyakit dahulu

Tanyakan pada keluarga riwayat penyakit yang dialami pasien seperti: apakah pasien sebelumnya pernah mengalami penyakit yang sama dan apakah keluarga mempunyai penyakit yang sama.

Riwayat penyakit dalam keluargaRiwayat trauma / fraktur tulangRiwayat radiasi daerah leher dan kepala

 

2. Pemeriksaan fisik

1. Breath (B1) :

Gejala: nafas pendek, dispnea nocturnal paroksimal, batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak.

Tanda: takipnea, dispnea, peningkatan frekensi/kedalaman (pernafasan Kussmaul)

2. Blood (B2)

Gejala: Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi,

Tanda: hipertensi (nadi kuat, edema jaringan, pitting pada kaki, telapak tangan), disritmia jantung, pucat, kecenderungan perdarahan.

3. Brain (B3)

Gejala: penurunan daya ingat, depresi, gangguan tidur, koma.,

Tanda: gangguan status mental, penurunan tingkat kesadaran, ketidak mampuan konsentrasi, emosional tidak stabil

4. Bladder (B4)

Gejala: penurunan frekuensi urine, obstruksi traktus urinarius, gagal fungsi ginjal (gagal tahap lanjut), abdomen kembung,diare, atau konstipasi.

Tanda: perubahan warna urine, oliguria, hiperkalsemia, Batu ginjal biasanya terdiri dari kalsium oksalat atau kalsium fosfat

5. Bowel (B5)

Gejala: anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan.

Tanda: distensi abdomen, perubahan turgor kulit, kelainan lambung dan pankreas(tahap akhir), Ulkus peptikum

6. Bone(B6)

Gejala: kelelahan ekstremitaas, kelemahan, malaise.

Tanda: penurunan rentang gerak, kehilangan tonus otot, kelemahan otot,atrofi otot

7. Integritas ego

Gejala: faktor stress (finansial, hubungan)

Tanda: menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadiann.

3. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko cedera berhubungan dengan demineralisasi tulang yang mengakibatkan fraktur patologi.

2.Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan keterlibatan ginjal sekunder terhadap hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan dengan anoreksia dan mual

4.Konstipasi berhubungan dengan efek merugikan dari hiperkalsemia pada saluran gastrointestinal.

4. Perencanaan

NO Diagnosa keperawatan Tuuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Resiko cedera

Definini : beresiko mengalami cedera

sbagai akibat kondisi linkungan yg

berinteraksi dengan sumber adiktif dan

sumber defensif individu

Faktor resiko:

- Biologis (mis tingkat

imunisasi ,komunitas,microor

ganisme)

- Zat kimia (mis

racun,poulation,obat agenens

farmasi,alkohol,nikotin,

pengawet, kosmetik, pewarna)

- Manusia(mis agens

nosokomial,ola ketegangan

atau faktor kognitif,afektif dan

psikomotor)

NOC

Resik control

Kriteria hasi

Klien terbebs dari cedera

Kllien mamu menelaskan

cara/metode untuk

mencegah cedera

Klien mamu menelaskan

faktor dari

lingkungan/peroilaku

personal

Mamumemodifikasi gaya

hidup untuk mencegah

injury

Menggunakan fasilitas

kesehatan yang ada

NIC

Environment menagement

(menaemen lingkungan)

- Sediakan aman bagi

pasien

- Identifikasi kebutuhan

keamanan pasien,sesuai

dgn kondisi fisik dan

fungsi kognitif pasien

dan riwayat penyakit

terdahulu asien

- Mnghindarkan lingkunga

yg berbahaya mis

memindahkan peralatan

- Memasang side rail

temat tidur

- Menyediakan tempat

- Cara pemindahan

- Nutrisi(mis

desain,struktur,dan

pengaturan komutitas

bangunan dan peralatan

Internal

- Profil darah yang abnormal

(mis leukositosis, leukoenia,

gangguan faktor kogulasi

trombositopenia, sel

saabit,talasemia dan enurunan

hemoglobin

- Disfungsi biokimia

- Usia perkembangan (fisiologis

dan psikososial)

- Disfungsi efektor

- Disfungsi imun-autoimun

- Disfungsi integratif

- Manutrisi

- Fisik (misalnya integritas kulit

tida utuh,gangguan mobilitas)

- Sikologis

- Disfingsi sensorik

- Hipoksia jaringan

Mampu mngenali

perubahan status

kesehatan

tidur yang nyaman dan

bersih

- Menempatkan sakar

lampu di temat yg udah

di jangkau asien

- Membatasi engunung

- Mngontrol lngkungan

dari kebisingan

- Menganjurkan keluarg

menemani pasien

- Memindahkan barang

yang dapat

mmembahayakan

- Berikan penjelasan pada

pasien dan keluaraga

atau pengunjung tentang

perubahan status

kesehatan dan penyebab

penyakit

2 Gangguan Eliminasi Urine

Definisi : disfungsi pada eliminasi urin

Batasan karakteristik:

Disuria

NOC

Urinary elimination

Urinary continuence

Kriteria hasil:

NIC

Urinary Retention Care

- Lakukan penilaian kemih

yang komperhensif

Sering berkemih

Anyang-anyangan

Inkontinensia

Nokturia

Retensi

Dorongan

Faktor yang berhubungan :

Obstruksi anatomi

Penyebab multiple

Gangguan sensori motorik

Infeksi saluran kemih

Kandung kemih kosong

secara penuh

Tidak ada residu

urin>100-200cc

Intake cairan dalam

rentan normal

Bebas dari ISK

Tidak spasme bladder

Balance cairan seimbang

berfokus pada

inkontinensia(misalnya

output urin,pola

berkemih,fungsi

kognitif,dan maslah

kencingpraeksistensi)

- Merangsang refleks

kandung kemih dengan

menerapkan dingin untuk

perut.

- Sediakan waktu yang

cukup untuk

pengosongan kandung

kemih(10 menit)

- Masukkan kateter kemih

- Anjurkan pasien atau

keluarga untuk merekam

output urin

- Instruksikan cara-cara

untuk menghindari

konstipasi atau impaksi

tinggi

- Memantau asupan dan

keluaran

- Membantu tingkat

distensi kandung kemih

dengan palpasidan

perkusi

3 Ketidakseimbangan Nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Definisi: keadaan dimana individu

NOCSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam status nutrisi pasien normal

NICMONITOR NUTRISI :

- Berat badan pasien dalam

mengalami intake nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolic.

Faktor yang berhubungan: Ketidakmampuan menelan Penyakit kronik Intoleransi makanan Kesulitan mengunyah Mual Muntah Hilang nafsu makan

dengan indikator :

Intake nutrien normal Intake makanan dan cairan

normal Berat badan normal Massa tubuh normal Pengukuran biokimia normal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam status nutrisi: intake nutrient pasien adekuat dengan indikator :

intake kalori intake protein intake lemak intake karbohidrat intake vitamn intake mineral intake zat besi intake kalsium

batas normal - Monitor adanya penurunan

berat badan - Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakuakn

- Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan

- Monitor lingkungan selama makan

- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut

kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

- Monitor makanan kesukaan - Monitor pertumbuhan dan

perkembangan - Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan konjungtiva

- Monitor kalori dan intake nutrisi

- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

- Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet

MANAJEMEN NUTRISI :

- Kaji adanya alergi makanan

- Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien

- Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

- Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan

vitamin C

- Berikan subtansi gula

- Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

- Berikan makanan yang

terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli

gizi)

- Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan

harian

- Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

- Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

4 Konstipasi

Definisi :penurunan pada frekwensi

normal defekasai yang di stai oleh

kesulitn atau pengeluaran feses yang

kering dan keras dan banyak

Batasan karteristik :

Nyeri abdomen

Nyeri tekan abdomen tanpa teraba

resistensi otot

Anoreksia

Penamilan tidak khas pada lansia

(mis erubahan pada status mental,

NOC Bowl Elimination Hidration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Pola BAB dalam batas normal

Fes`es lunak Cairan dan serat adekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat

NICManajemen konstipasi- Identifikasi faktor-faktor

yang menyebabkan konstipasi

- Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis

- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

- Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus

- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi

inkontinesia urinarius ,atuh yang

tidak menyebabkan peningkatan

suhu tubuh

Borbogrigmi

Darah merah pada feses

Distensi abdomen

Rasa rectal penuh

Rasa tekanan tectal

Keletihan umum

Feses keras dan berbentuk

Saki kepala

Bising usus hiperaktif

Bising usu hipoaktif

peningkatan tekanan badomen

tidak dapat makan ,mual

rembesan feses cair

nyeri ada saat defekasi

masa abdomen dapat di raba

adanya fses lunak sepertipasta di

dalam rectum

perkusi abdomen pekak

sering flatus

mngean pada defkasi

tidak daat mneluarkan feses

muntah

Faktor yang berhubungan :

funsional

- kelemahan otot abdomen

- kebiasan mengabaikan

dorongan defekasi

ketidakadekuatan

- Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama

- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

toileting(mis batasan

waktu,posisi untuk

defekasi,privasi)

- kurang aktivitas fisik

kebiasan defekasi tidak

teratur

- prubahan lingkungan saat

ini

psikologis

- depresi,stres emosi

- konfusi mental

farmakologi

- antasida mengandung

almunium

- antikolignik, antikonvulan

- antidepresan