Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak

7/21/2019 Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak

http://slidepdf.com/reader/full/hiperosmolar-hiperglikemi-non-ketotik-anak 1/23

Refrat Endokrin Kepada Yth

Fakhrurrazi Dr. Eka Agustia rini SpA(K)

Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom

endahuluan

Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom (HHS), ditandai dengan peningkatan

ekstrim kadar konsentrasi glukosa serum dan hiperosmolalitas tanpa ketosis yang

signifikan. HHS merupakan komplikasi yang mengancam jiwa terkait dengan

diabetes mellitus tipe 2(D !2) tidak terkendali. "ejadian ini umumnya mulai

muncul pada remaja, jarang dilaporkan pada anak#anak , namun baru#baru ini

laporan kasus dan seri menggambarkan HHS pada anak#anak menunjukkan

bahwa kejadian gangguan ini meningkat.$#% &eningkatan kejadian HHS

sehubungan dengan peningkatan global dalam kejadian obesity, resistensi insulin,

dan diabetes mellitus tipe 2. "ejadian HHS diperkirakan ' dari pasien yang

baru didiagnosis D !2. HHS memiliki tingkat kematian yang tinggi, dan

pemahaman patofisiologi dari "ondisi ini penting untuk membimbing

pengambilan keputusan klinis.

HHS berbeda dari ketoasidosis diabetikum ("*D) (!abel $), meskipun

pasien mungkin secara bersamaan muncul dalam kondisi klinis yang sama.+

&engobatan "*D pada anak#anak akrab bagi kebanyakan dokter dan telah

tersedia pedoman pengobatan sedangkan pengelolaan HHS pada anak sedikit

panduan tersedia dalam literatur medis. tu !ujuan dari refrat ini adalah untuk

membahas informasi yang tersedia mengenai epidemiologi dan patofisiologi HHS

dan untuk memberikan rekomendasi pengobatan dari literature yang tersedia.

1



!abel $ &erbedaan Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom dan "etoasidosis

Diabetikum+

Epidemiologi HHS

"riteria untuk diagnosis HHS tercantum dalam !abel 2. eskipun HHS

dan "*D umumnya dibahas terpisah, laporan terbaru menunjukkan bahwa kasus

campuran dari HHS dan "*D dapat ditemukan. Sekitar - dari anak#anak

dengan HHS dalam laporan terbaru memiliki cukup ketonuria dan asidosis juga

memenuhi kriteria untuk diagnosis D"*. *nak#anak ini mungkin tantangan

manajemen tertentu hadir karena strategi pengobatan yang optimal untuk dua

kondisi berbeda./

!abel 2. Diagnosis Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom/

2



0eberapa factor resiko anak#anak yang mendapat HHS berupa mayoritas

anak#anak yang laki#laki gemuk dari etnis *frika#*merika. Hampir semua

memiliki riwayat keluarga diabetes tipe 2 (D!2) , memiliki acanthosis nigricans

pada pemeriksaan fisik. !idak mengejutkan, mayoritas anak#anak yang kemudian

didiagnosis dengan D! 2. !emuan ini menunjukkan bahwa meningkatnya

jumlah HHS pediatrik merupakan cerminan dari meningkatnya pre1alensi obesitas

dan !2D pada anak#anak, khususnya di kalangan etnis minoritas. HHS memiliki

tingkat kematian yang tinggi ($2#') pada orang dewasa, yang biasanya tua dan

lemah. amun, laporan terbaru menunjukkan angka kematian yang sama tinggi

pada anak ($#-%). Diketahui faktor pencetus untuk HHS di orang dewasa

termasuk3 a) nfeksi # pneumonia, infeksi saluran kemih, dan sepsis b) 4o#morbid

penyakit # pankreatitis akut dan peritoneal dialisis. c) 5bat # diuretik (tia6id dan

loop), glukokortikoid, beta#adrenergik antagonis, cimetidine, antagonis saluran

kalsium, fenitoin, klorproma6in, nutrisi parenteral total, dan agen imunosupresif

(d) 7ndokrin #. tirotoksikosis dan glukokortikoid berlebihan e) 8ain # stroke

panas, hipotermia, luka bakar, pasca#operasi (ortopedi dan jantung) "ondisi

pencetus tidak khas dari masa kanak#kanak. /

!abel 2. Penyakit umum dan Obat Terkait dengan Sindrom

Hiperglikemi hiperosmolar non-ketotik/

3



Sekitar 2 dari anak#anak yang dilaporkan dengan HHS memiliki defisit

kognitif atau gangguan kejiwaan, % dirawat dengan prednison, % memiliki pra#

ada sindrom metabolik, dan kasus tunggal cystic fibrosis dan acromegaly telah

dicatat9 + pasien dilaporkan adalah *frika#*merika dan lebih dari +

mengalami obesitas./ "eterlambatan diagnosis diabetes (seringkali dengan

kehilangan kesempatan untuk diagnosis) adalah yang paling umum skenario untuk

pengembangan HHS pada anak#anak, menunjukkan bahwa peningkatan kesadaran

HHS antara dokter adalah penting.

atogenesis HHS

Sindrom ini ditandai dengan hiperglikemia berat, ditandai peningkatan

osmolalitas serum dan bukti klinis dehidrasi tanpa akumulasi b#hidroksibutirat

atau asetoasetat (:ambar $;2) Hasil hiperglikemia di sebapkan karena resistensi

insulin, hal ini menyebabkan peningkatan glukoneogenesis dan glikogenolisis,

mengurangi tingkat penyerapan glukosa dan pemanfaatan oleh jaringan tissues

perifer, dan dengan demikian peningkatan kadar glukosa darah. :likogenolisis

berkontribusi menyebapkan tingkat keparahan hiperglikemia munculan sebagai

pasien sakit berat dan mungkin tidak makan selama beberapa hari, sehingga

terjadi penurunan glikogen hati mereka. HHS bere1olusi ketika resistensi insulin

memungkinkan pengembangan hiperglikemia dengan tidak adanya produksi keton

signifikan dan keterbatasan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan jumlah

besar glukosa. 5leh karena itu HHS lebih memungkin terjadi pada anak#anak

dengan penyakit ginjal yang terkait dengan peningkatan ambang ginjal untuk

ekskresi glucosa.<#$$

"enaikan osmolalitas akibat hiperglikemia ini menyebabkan pergeseran

air dari intraseluler ke ekstraseluler yang pada ruang mengakibatkan dehidrasi

intraseluler. ulanya redistribusi ini menyebabkan ekspansi sedikit 1olume

cairan ekstraseluler dan menurunkan serum natrium, tetapi efeknya transient.

:likosuria dan peningkatan diuresis osmotik terjadi setelah glukosa darah

melebihi ambang ginjal (normal kisaran $/#2% mg = dl). :likosuria awanya

melindungi pasien dari hiperglikemia, tetapi sebagai diuresis osmotik terus deplesi

4



mendalam 1olume intra1askular sehingga terjadi penurunan perfusi ginjal dan

kemampuan ginjal mengekskresikan sejumlah besar glucosa.$2#$%

:ambar $. &atogenesis Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom$%

&ada titik ini, hiperglikemia mendalam dan peningkatan lebih lanjut

osmolalitas plasma terjadi. Stres hiperglikemia mendalam, hyperosmolarity,

berefek terjadinya dehidrasi, serta penyakit pencetus, memberikan kontribusi

untuk peningkatan produksi kontra hormon pengatur seperti cortisol, katekolamin

dan glukagon. &eningkatan sekresi dari counterregulatory yang hormon semakin

meningkatkan hyperglycemia. $2#$%

5



Selain glukosa, elektrolit seperti natrium, kalium, fosfat dan magnesium

juga hilang selama diuresis osmotik. &enurunan atrium menyebabkan penurunan

lebih lanjut 1olume intra1askular tetapi saat berkemih kehilangan air lebih besar

di banding kehilangan natrium sehingga terjadi dehidrasi hipernatremia$2#$%

:ambar 2. &atogenesis Hiperglikemik Hiperosmolar Sindrom$%

ekanisme yang bertanggung jawab untuk membatasi akumulasi

signifikan dari ketoasidosis di HHS masih di perdebatkan .Sebagian besar data

mendukung hipotesis bahwa ketogenesis yang signifikan dibatasi oleh

kemampuan pankreas untuk mengeluarkan sejumlah kecil insulin. &enghambatan

lipolisis dan stimulasi lipogenesis terjadi pada konsentrasi yang lebih rendah,

sementara penyerapan glukosa dan penghambatan glukoneogenesis membutuhkan

konsentrasi jauh lebih besar dari insulin. Hiperosmolalitas dan dehidrasi juga telah

dilaporkan menghambat pelepasan asam lemak bebas dari jaringan adiposa$2#$%

6



:angguan elektrolit dapat berat, sebagai akibat dari peningkatan diuresis

osmotik lama. sehingga terjadi jumlah penurunan 1olume tubuh intra1askuler

,hipertonisitas menyebabkan pengurangan 1olume intra dan ektra cell (:ambar -).

:ambar -3 keseimbangan cairan di hyperosmolarity diabetes. *. ormoglycemiadan hidrasi.0. *wal3 cairan ekstraseluler (74>) adalah hiperosmolar,

menyebabkan air untuk beralih dariintacellular (4>) ke 74> ? sebuah

autotransfusi. 4. *khir3 8anjutan diuresis osmotikmenyebabkan dehidrasi,

kehilangan 1olume, dan hyperosmolarity di kedua 74> dan 4>.$%

Selain itu, selama pengobatan awal HHS, diuresis osmotik dapat bertahan

selama berjam#jam dengan kadar glukosa menurun. "arena dehidrasi awal yang

lebih besar dalam HHS, serta kehilangan cairan kemih berlangsung substansial

dan potensi penurunan cepat dalam 1olume intra1askular selama pengobatan,

anak#anak dengan HHS memerlukan penggantian lebih agresif dari 1olume

intra1askular selama perawatan dari lakukan anak#anak dengan D"*. Hal ini

diperlukan untuk menghindari komplikasi kolaps 1askuler (shock gigih dan gagal

ginjal) yang berkontribusi terhadap angka kematian yang tinggi. :ambar ' "uat

penggantian cairan juga dapat menurunkan risiko trombosis dan rhabdomyolysis

selama$2#$%



:ambar '3 !erapi nsulin tanpa memadai cairan pergeseran pengganti glukosa

dan airdari 74> ke 4> menyebabkan kolaps pembuluh darah, shock, dan

kematian.

&engaruh HHS pada otak mungkin berbeda pada "*D dan &erbedaan

juga harus diperhatikan dalam perawatan perencanaan. Studi kronis hipertonisitas

menunjukkan bahwa sel#sel otak menghasilkan @osmol idiogenic@, 6at osmotik

aktif yang menjaga 1olume yang intraseluler dengan meningkatkan osmolalitas

intraseluler. &asien dianggap berisiko edema serebral jika tingkat penurunan

serum osmolalitas melebihi tingkat di mana sel#sel otak dapat menghilangkan

partikel osmotik aktif. 5leh karena itu, dalam teori, anak#anak dengan HHS, yang

mengalami hipertonisitas berkepanjangan, berisiko lebih besar untuk edema otak

melalui mekanisme ini dibandingkan dengan "*D, di antaranya hipertonisitas

kurang parah dan dari durasi yang lebih singkat. 5leh karena itu, bahwa,

sementara edema serebral sering dicurigai di memburuk pasien dengan HHS, studi

pencitraan otak, dengan pengecualian satu kasus, normal.

"ematian khas edema serebral telah tercatat hanya dalam satu remaja dengan

HHSdan A abnormal.

eskipun kedua D"* dan HHS berhubungan dengan peningkatan risiko

trombosis, risikonya jauh lebih besar di HHS. hipertonisitas dapat langsung

menghasilkan gangguan osmotik sel endotel yang menyebabkan pelepasan

thromboplastins jaringan. !ingginya kadar 1asopresin dirangsang oleh

hipertonisitas dan penurunan 1olume 1askular juga dapat berkontribusi untuk

meningkatkan koagulasi.

!



Diagnosa

HHS adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan diagnosa dan

pengobatan cepat. Diagnosis terlambat dan pengobatan adalah salah satu faktor penting yang bertanggung jawab untuk mortalitas tinggi yang terkait dengan

HHS. !idak adanya gejala atau tanda spesifik HHS menyebabkan seringnya

keterlambatan dalam mencari perawatan medis. &asien biasanya tidak memiliki

pengetahuan sebelumnya dari intoleransi glukosa, dan pengalaman poliuria,

polidipsia dan penurunan berat badan sebagai set diuresis osmotik di. "urangnya

ketonaemia signifikan dan asidosis dan tidak adanya &ernapasan "ussumal dan

aroma buah di napas biasanya memungkinkan pasien dengan HHS untuk

terjerumus ke dalam fase diuresis osmotik berkepanjangan dan tingkat yang lebih

besar dehidrasi dibandingkan dengan pasien dengan diabetes ketoasidosis (D"*)

sebelum menghadirkan perhatian medis.%#/

0iasanya, pasien ini pada presentasi memiliki turgor kulit jelek, selaput

lendir kering, takikardi, tekanan 1ena jugularis rendah dan mungkin hipotensi.

!ingkat kesadaran ber1ariasi dari normal sampai koma yang mendalam. Di

beberapa pasien tanda#tanda fokal neurologis (hemiparesis atau hemianopsia) dan

kejang mungkinditemui. !emuan fisik deplesi cairan pada pasien yang terus

meningkat akibat peningkatan output urin, terutama di "ehadiran status mental

tertekan, harus memimpin dokter untuk sangat mempertimbangkan diagnosis

HHS. Di beberapa kasus. 5leh karena itu, tinggi ndeks kecurigaan untuk HHS

harus dipertahankan, terutama pada remaja obesitas berisiko !2 D atau di anak#

anak yang berada di obat dikenal untuk mengendapkan hiperglikemia. "arena

dehidrasi berat, pasien dengan HHS berada pada peningkatan risikomengembangkan trombosis 1askular termasuk otak dan oklusi arteri mesenterika,

Ahabdomyolysis dan hipertermia ganas dilaporkan di HHS, terutama pada remaja

obesitas dengan !2 D. Hal ini diyakini bahwa cacat pada lemak oksidasi asam

di otot rangka seperti indi1idu menyebabkan pengendapan lipid kelebihan mereka

otot dan predisposisi mereka untuk rhabdomyolysis.%#/

!emuan laboratorium "riteria diagnostik untuk HHS dirangkum dalam

tabel -. 71aluasi 8aboratorium awal pasien dengan diduga HHS harus

"



mencakup langsung penentuan glukosa darah, urea darah dan kreatinin, elektrolit

serum, osmolalitas dan ketondan gas darah arteri, *nalisis urin dan darah jumlah

dengan perbedaan harus dilakukan. kultur 0akteri urin, darah dan jaringan lain

harus diperoleh dan antibiotik yang tepat harus diberikan jika dicurigai infeksi.

Sekitar, % dari pasien dengan HHS telah peningkatananion gap asidosis

metabolik karena meningkatnya 8e1el laktat serum. Semua pasien dengan HHS,

terlepas dari konsentrasi natrium serum awal dari rendah ke tinggi, berada dalam

keadaan dehidrasi hipertonik. %#/

!abel - "ritesria labaratorium

Selama penatakasanaan konsentrasi natrium serum menurun sekitar $,

m7B = l untuk setiap $ mg = dl &engurangan glucose dalam darah. konsentrasi

glukosa darah berikut administrasi cairan dan penyebab insulin peningkatan kadar

natrium serum sebagai air diangkut kembali ke dalam ruang intraselular.%#/

"alium3 Hasil penipisan dari diuresis osmotik yang dan asupan mulut yang

buruk dan dalam beberapa kasus karena muntah dan obat kaliuretic. amun,

"ekurangan insulin menyebabkan pergeseran kalium ke cairan ekstraseluler, dan

kalium serum awal nilai mungkin normal atau meningkat. Dengan cairan dan

terapi insulin ada bahaya jatuh serum kalium cepat dalam. Dehidrasi juga

menyebabkan peningkatan ureum dan kreatinin serum, dan parameter ini tidak

mungkin normalkan pada pasien dengan penyakit ginjal. 8eukositosis dapat

diamati karena peningkatan kadar katekolamin dan glukokortikoid, tetapi harus

ingat bahwa bahkan sepsis bisa meningkatkan kadar jumlah sel putih.

Hemoglobin normal pada presentasi mungkin menunjukkan anemia yang

1#



mendasari, yang akan memanifestasikan setelah rehidrasi. &eningkatan en6im otot

seperti kreatinin fosfokinase dan bantuan dehidrogenase laktat dalam diagnosis

rhabdomyolysis. %#/

engelolaan

!idak ada data prospektif untuk memandu pengobatan anak#anak dan

remaja dengan HHS. su#isu tentang komposisi dan tonisitas cairan dan larutan

elektrolit untuk resusitasi awal dan rehidrasi, tingkat infus#cepat 1s lambat, insulin

dosis#dosis awal yang tinggi untuk cepat menurunkan glukosa dll masih belum

terselesaikan karena tidak adanya studi pada anak#anak. Salah satu alasan untuk

kontro1ersi adalah takut otak edema dengan koreksi cairan yang cepat seperti

yang terlihat pada pasien dengan ketoasidosis diabetikum. Sebuah penurunan

cepat dalam konsentrasi glukosa darah setelah memulai pengobatan dengan

insulin dapat menurunkan rasio glukosa = darah otak mengakibatkan pergeseran

cairan ke otak. eskipun demikian, pengalaman yang luas pada pasien dewasa

dan kesadaran perbedaan fisiologis antara HHS dan "*D menyarankan pedoman

rasional untuk anak#anak dan remaja (:ambar %). pasien HHS, serta pasien

hiperosmolar dengan D"*, harus dirawat i unit perawatan intensif di mana

pemantauan ketat tersedia.$%#$

11



:ambar %. Pedoman untuk pengobatan HHS di Pediatri$ Pasien$%

Defisit total air tubuh di HHS bisa berkisar dari $ # 2 ml = kg. !ujuan

awal dari pengelolaan HHS berupa pemulihan cepat 1olume peredaran darah,

penggantian defisit cairan dan "oreksi elektrolit, hiperglikemia dan

hiperosmolaritas (!abel '). $%

!abel '. !ujuan dari anajemen akut dari HHS$%

!erapi cairan3 !ujuan dari terapi cairan awal adalah pergantian 1olume

intra dan ekstra1askuler untuk menjamin perfusi memadai dari otak, jantung dan

ginjal. Aesusitasi cairan kuat direkomendasikan untuk orang dewasa dengan HHS

12



dan tingkat penggantian cairan untuk HHS pada anak#anak sama harus lebih cepat

daripada yang direkomendasikan untuk "*D$%#$

0olus awal minimal 2 ml = kg saline isotonik (,< a4l) harusdiberikan dan pasien harus diperkirakan memiliki defisit cairan sekitar $2#$%

dari berat badan. !ambahan bolus cairan harus diberikan sampai perfusi perifer

perbaikan, sebagaimana ditentukan oleh pemeriksaan fisik. Setelah bolus awal

cairan, ,'% menjadi ,+% a4l harus diberikan untuk menggantikan defisit

cairan lebih 2'#'/ jam, dengan tujuan menurunkan natrium serum dan osmolalitas

bertahap. &ilihan untuk cairan selanjutnya pengganti harus indi1idual dan

tergantung pada elektrolit serum dan glukosa konsentrasi, output urin, dan status

hidrasi klinis. $%#$

Aeferensi dewasa menunjukkan bahwa pemberian cairan isotonik (,<

saline) selama diuresis osmotik yang sedang berlangsung mungkin menyebabkan

kenaikan konsentrasi natrium serum sejak konsentrasi natrium urin biasanya

hipotonik dengan yang di serum. kenaikan ni konsentrasi natrium serum mungkin

mengabadikan status hiperosmolar. Sebaliknya, cairan isotonik lebih efektif dalam

menjaga 1olume peredaran darah. 5leh karena itu, cairan isotonik

yang dianjurkan awalnya untuk mengembalikan perfusi, diikuti oleh cairan lebih

hipotonik (,'% #,+% saline). 4airan isotonik dapat dimulai kembali jika

perfusi perifer dan status hemodinamik menjadi bermasalah karena penurunan

serum osmolalitas. Serum konsentrasi natrium harus sering dipantau dan

konsentrasi natrium dalam cairan disesuaikan untuk mempromosikan penurunan

bertahap konsentrasi natrium serum dikoreksi. eskipun ada data untuk

menunjukkan tingkat optimal penurunan natrium serumkonsentrasi, tingkat ,% m7B = 8 per jam telah direkomendasikan untuk

hypernatremic dehidrasi. Dengan rehidrasi yang cukup, konsentrasi glukosa serum

harus &enurunan oleh +%#$ mg = d8 = jam. Sebuah tingkat yang lebih cepat dari

penurunan glukosa serum "onsentrasi khas selama beberapa jam pertama

pengobatan, ketika perfusi ginjal adalah ditingkatkan dengan ekspansi 1olume

1askular dalam menanggapi pemberian cairan. "urangnya penurunan yang sesuai

dalam konsentrasi glukosa serum harus penilaian kembali

13



rencana rehidrasi dan e1aluasi fungsi ginjal. Secara umum, pengukuran serum

konsentrasi glukosa harus dilakukan per jam, dan pengukuran elektrolit, darah

urea nitrogen, kreatinin, dan osmolalitas harus dilakukan setiap 2#- jam (!abel %).

$%#$

Hal ini penting untuk diketahui bahwa pasien mungkin lebih dehidrasi

dan sering penting untuk diefaluasi ulang. &enentuan keseimbangan

asupan cairan dan output urin, serta sering re#assessment perfusi perifer

diperlukan untuk memastikan kecukupan rehidrasi dan pemeliharaan 1olume

sirkulasi sebagai penurunan serum osmolalitas. &emberian cairan infus harus

disesuaikan untuk manjaga keseimbangan cairan positif dan mempertahankan

perfusi perifer. &enggantian kehilangan lewat saluran kemih disarankan dengan

,'% saline menjadi pilihan yang tepat untuk penggantian

kerugian kemih karena ini mendekati konsentrasi natrium urin khas selama

diuresis osmotik akibat hiperglikemia. 4airan tinggi konten natrium, mungkin

jdapat diterima untuk penggantian kerugian kemih, terutama dalam situasi di

mana ada adalah kekhawatiran yang sedang berlangsung atas 1olume yang

peredaran darah yang memadai. $%#$

&emulihan cepat dari 1olume sirkulasi menggunakan cairan isoosomolar

isotonik (,< saline) sampai stabilisasi dari nadi, tekanan darah dan tanda#tanda

1ital lainnya, diikuti ,'% saline dengan infus insulin pada tingkat ,$ unit = kg =

jam. &enurunan kadar glukosa plasma harus +% sampai $mg = dl ('. ke %,%

mmol = l). Setelah glukosa darah dalam kisaran 2% sampai - mg = dl, %

deCtrose dapat ditambahkan ke cairan infus dan insulin berkurang. 4airan,

elektrolit dan terapi glukosa harus diarahkan pada penurunan bertahap dalam

osmolalitas plasma dan dikoreksi serum natrium le1els. "oreksi yang cepat dari

kelainan metabolik dan hyperosmolarity dengan pemberiancairan hipotonik dan

14



insulin harus dihindari dipasien yang lebih muda untuk mengurangi risiko cerebral

edema. &edoman *merican Diabetic *ssociation merekomendasikan koreksi lebih

lambat dari defisit cairan (lebih dari '/ jam) pada pasien di bawah 2 tahun

daripada di dewasa. $%#$

!erapi nsulin 3 Dalam "*D, pemberian insulin di awal terapi diperlukan

untuk resolusi ketosis dan koreksi asidosis. Sebaliknya, ketosis di HHS biasanya

minimal dan, meskipun ringan sampai sedang asidosis adalah umum, biasanya

hasil dari hipoperfusi (laktat asidosis) daripada ketosis. 5leh karena itu, insulin

awal administrasi tidak perlu dan dapat meningkatkan risiko kematian. Selain itu,

pemberian cairan saja menyebapkan penurunan substansial dalam konsentrasi

glukosa serum sebagai akibat dari dilusi, restorasi perfusi ginjal yang memadai,

dan penyerapan glukosa jaringan meningkat dengan perbaikan sirkulasi. !ekanan

osmotik yang glukosa eCerrikan dalam ruang 1askuler kontribusi untuk

pemeliharaan 1olume darah yang bersirkulasi di ini

pasien mendalam dehidrasi. karena itu &enurunan lebih cepat konsentrasi glukosa

serum dan osmolalitas setelah pemberian insulin dapat mengakibatkan peredaran

darah kompromi, shock, dan bahkan tromboemboli kecuali ada cairan yang cukup

pengganti. Selain itu, pasien HHS memiliki defisit ekstrim kalium (lihat

bawah) dan pergeseran insulin yang diinduksi dengan cepat kalium dari peredaran

untuk ruang intraseluler dapat mengakibatkan aritmia fatal. $%#$

Secara umum, pemberian insulin harus dipertimbangkan ketika glukosa

serum tidak lagi menurun memadai (% mg = d8 = jam) dengan cairan

administrasi saja. nsulin harus dipertimbangkan sebelumnya pada anak#anak

dengan lebih parah ketosis dan asidosis (keton urin sedang atau besar, dan bikarbonat serum konsentrasi $#$2 mmol = 89 lihat diskusi di hiperosmolar

D"* bawah). Ealur insulin administrasi intra1ena lebih disukai pada pasien

dehidrasi ,penyerapan insulin dari subkutan atau bahkan situs intramuskular

mungkin tidak dapat diprediksi.. "apan pengobatan insuli dimulai, administrasi

terus menerus pada tingkat .2%# .$ unit = kg = jam dapat digunakan pada

awalnya, dengan dosis selanjutnya dititrasi sesuai dengan glukosa darah

konsentrasi (ditentukan per jam) untuk mencapai penurunan konsentrasi glukosa

15



plasma dari %#+% mg = d8 = jam .0olus insulin tidak dianjurkan untuk pasien

anak. !erapi insulin harus ditunda atau dihentikan jika konsentrasi glukosa plasma

tetes lebih dari $ mg = d8 = jam. "arena pengobatan insulin biasanya tidak

diperlukan untuk resolusi ketosis di HHS dan dapat mengakibatkan pergeseran

terjal kalium dan fosfat ke dalam ruang intraseluler, menahan terapi insulin pada

anak dengan penurunan glukosa yang cepat adalah lebih baik untuk

menambahkan dekstrosa ke cairan infus sementara melanjutkan terapi insulin.

&emberian insulin dosis rendah ini juga diharapkan dapat mencegah edema

serebral dan hipotensi, yang dapat terjadi karena perubahan cepat cairan

ekstraseluler ke dalam kompartemen intraseluler karena menurunkan darah gula,

dan memburuknya hipokalemia dan hypophostemia karena terapi insulin yang

cepat. $%#$

!erapi kalium3 defisit kalium di HHS &erkiraan yang terlihat pada

ketoasidosis diabetik (% sampai $% m7B = kg). !ingkat kalium serum awal

mungkin rendah atau normal, atau kadang#kadang tinggi karena pergeseran

kalium intraseluler ke ekstrasel. &engobatan dengan insulin dan cairan akan

menyebabkan penurunan lebih lanjut di tingkat kalium karena masuknya ke dalam

sel. &enggantian kalium, ,2 hingga ,- m7B = kg = jam, $%#$

5leh karena itu harus dimulai sejak dini, setelah tidak adanya oliguria.

&enyesuaian berikutnya tingkat infus kalium, yang mungkin pergi up to ,%#,+%

m7B = kg = jam, dibuat menurut serum " F le1els "alium fosfat dapat digunakan

sebagai pengganti kalium klorida jika hypophosphatemia bersamaan hadir. $%#$

&enggantian kalium harus dimulai pada ' m7B = 8 cairan pengganti,

namu administrasi tingkat yang lebih tinggi mungkin diperlukan setelah infus

insulin dimulai. Serum "onsentrasi kalium harus dipantau setidaknya setiap 2#-

jam selama administrasi insulin dan tingkat administrasi kalium disesuaikan

dengan serum konsentrasi. &emantauan jam mungkin diperlukan pada pasien yang

berisiko untuk hipo atau hiperkalemia. onitoring jantung juga dianjurkan pada

pasien penggantian terapi. !erapi bikarbonat benar#benar kontraindikasi karena

peningkatan risikohipokalemia, efek yang mungkin dari penurunan pengambilan

16



oksigen jaringan, dan tidak adanya dasar pemikiran terapi untuk penggunaannya$%#

$

!erapi fosfat3 Hypophosphatemia jarang terjadi. Hal ini dapatmenyebabkan kelemahan pernapasan dan otot rangka, anemia hemolitik dan

jantung sistolik dysfunction. Deplesi fosfat diyakini menyebabkan penurunan 2,-#

diphosphoglycate, pergeseran oksigen kur1a disosiasi ke kiri. &engganti fosfat

(,2#,- m7B = kg dengan infus selama beberapa jam) adalah ditunjukkan pada

konsentrasi serum fosfat $ mg = dl atau pada pasien dengan hypophosphatemia

moderat dan hipoksia bersamaan, anemia atau cardio#respiratory compromise.

Sebaliknya, rutinitas pengobatan fosfat dapat berkontribusi untuk hipokalsemia.

"onsentrasi "alsium serum dan magnesium harus diperiksa pada saat awal dan

selama terapi3 hal penuh dilembagakanjika kadarnya di bawah kisaran normal. $%#$

Segera perawatan pasca#hiperglikemik3 !erapi insulin dosis rendah

memberikan konsentrasi insulin yang beredar dari #$ mg = ml. amun,

karena insulin reguler intra1ena pendek paruh, gangguan tiba#tiba infus insulin

dapat menyebabkan cepat menurunkan insulin konsentrasi yang mengakibatkan

kambuh HHS. nsulin subkutan dapat dimulai setelah Golume intra1ena pasien

telah diperbaiki9 sensorium meningkatkan dan mampu menerima cairan orally.

&engobatan pencetus penyebab dan komplikasi3 &engelolaan yang optimal

dari pasien dengan HHS membutuhkan pencarian menyeluruh untuk kondisi

yang dapat menyebabkan ini dekompensasi metabolik dan pengobatan mereka

0eberapa penulis merekomendasikan lembaga empiris antibiotik spektrum luas

terutama untuk :ramnegati1e organisme menunggu hasil bakteri cultures. $%#$

&eristiwa tromboemboli sering dilaporkan di pasien dengan HHS dan

mungkin sebagian bertanggung jawab untuk *ngka kematian yang tinggi yang

terkait dengan condition ini. Dosis rendah heparin subkutan disarankan untuk

administrasi antikoagulan profilaksis di patients tua. amun, pedoman

penggunaannya pada anak#anak dengan HHS tidak tersedia. "elemahan dari

administrasi heparin dosis rendah adalah potensi untuk menyebabkan perdarahan

gastrointestinal. pengobatan Heparin, oleh karena itu, harus dipertimbangkan

1



hanya untuk anak#anak gangguan SS& yang memerlukan heparin, atau untuk

anak#anak di antaranya kateterisasi 1ena sentral diperlukan untuk pemantauan

atau akses 1ena. $%#$

Ahabdomyolysis dapat terjadi pada anak#anak dengan HHS, dan

pemantauan creatine serum "onsentrasi kinase setiap 2#- jam direkomendasikan

untuk deteksi dini.. Ahabdomyolysis berpotensi mengancam jiwa9 dapat

menyebabkan gagal ginjal akut, parah hiperkalemia dan hipokalsemia

menyebabkan serangan jantung, dan otot bengkak menyebabkan

sindrom kompartemen. Eika rhabdomyolysis dicurigai, konsultasi dengan

nephrologist harus diperoleh sehingga dialisis yang dapat dilembagakan segera. $%#

$

"asus fatal edema serebral telah dilaporkan dengan HHS. "linis, edema

serebral ditandaioleh penurunan tingkat kesadaran, lesu, penurunan gairah dan

sakit kepala. :ejala#gejala inisebagai herniasi batang otak terjadi, untuk

perubahan pupil, bradikardia dan pernapasan9 perkembangan yang mungkin

begitu cepat yang papilledema mungkin tidak ditemukan. ntuk menghindari

edema serebral darah !ingkat glukosa harus dipertahankan antara 2% -mg = dl

sampai hyperosmolarity dan status mental meningkatkan dan pasien klinis

menjadi stabil. Ahabdomyolysis telah sering diamati dengan HHS dan sering

dikaitkan dengan mortality tinggi, apakah itu terkait dengan hiperosmolalitas atau

metabolik gangguan yang berhubungan dengan HHS atau pengobatan mereka

adalah tidak jelas. !idak ada terapi terbukti ada untuk rhabdomyolysis, meskipun

terapi dengan karnitin dan dantrolen telah tried. $%#$

&emantauan perubahan cepat dalam status 1olume, cairan dan

keseimbangan elektrolit diperlukan dalam mengambil tindakan terapeutik yang

diambil, serta sebagai respon pasien terhadap terapi tersebut. Golume cairan

diberikan, urin, konsentrasi glukosa darah, kadar elektrolit serum, termasuk

natrium, kalium, magnesium, kalsium dan fosfat, urea darah, nitrogen (0) dan

kreatinin harus dipantau dan dicatat jam initially. ni mungkin berguna untuk

memantau natrium glukosa dikoreksi tingkat untuk meminimalkan konsekuensi

dari penurunan yang cepat dalam serum osmolality.5tak = glukosa subkutan

1!



pemantauan menggunakan microdialyss mungkin membantu dalam membimbing

insulin dan terap cairan seperti setiap cepat peningkatan rasio diatas dapat

memperingatkan dokter tentang risiko yang akan datang serebral edema.$%#$

Sebuah ganas hipertermia#seperti sindrom (H8S) telah dilaporkan di

beberapa anak dengan HHS 7tiologi H8S tidak diketahui. Dantrolene diduga

mengurangi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma dan yang menstabilkan

kalsium metabolisme dalam sel otot. &engobatan dengan dantrolen harus dimulai

awal untuk anak#anak yang mengalami demam yang berhubungan dengan

peningkatan konsentrasi creatine kinase $%#$

en!egahan

emantau kadar glukosa dan memastikan hidrasi yang memadai pada

pasien IberisikoI dari HHS termasuk obat yang mengganggu menerima dengan

sekresi atau efekti1itas insulin harus mengurangi risiko HHS. &rogram skrining

diarahkan untuk mengidentifikasi !2 D di masyarakat akan membantu

mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk HHS..

Kesimpulan

Hiperosmolar hiperglikemik syndrome, yang ditandai dengan

hiperglikemia berat tanpa ketoasidosis, dan sangat tinggi osmolalitas serum dan

dehidrasi, tampaknya meningkat pada remaja dengan obesitas ekstrim dan !2

D. &erlu dt tingkatkan kecurigaan tinggi di pasien yang mengalami dehidrasi

akibat output urin yang banyak dapat membantu pada awal diagnosa. eskipun

perawatan darurat pedoman merekomendasikan restorasi awal 1olume

intra1askular, koreksi cairan dan electrolyte deficits, hiperglikemia dan

hyperosmolarity, studi prospektif diperlukan untuk menyelesaikan kontro1ersi

tonisitas sekitarnya dan komposisi elektrolit dari resusitasi dan rehidrasi cairan,

tingkat cairan infus dan insulin dosis di children.

1"



Daftar ustaka

$. >ourtner SH, Jein6imer S*, 8e1itt "at6 87 2% Hyperglycemic hyperosmolar

non#ketotic asyndrome in children with type 2 diabetes. &ediatr Diabetes 3$2<#

$-%

2. 4anarie >, 0ogue 4J, 0anasiak "E, Jein6imer S*, !amborlane JG 2+

Decompensated hyperglycemic hyperosmolarity without significant ketoacidosis

in the adolescent and young adult population. E &ediatr 7ndocrinol etab

23$$$%#$$2'

-. Hollander *S, 5lney A4, 0lackett &A, arshall 0* 2- >atal malignant

hyperthermia#like syndrome with rhabdomyolysis complicating the presentation

of diabetes mellitus in adolescent males. &ediatrics $$$3$''+#$'%2

'. orales *7, Aosenbloom *8 2' Death caused by hyperglycemic

hyperosmolar state at the onset of type 2 diabetes. E &ediatr $''32+#2+-%. Aosenbloom *8 2+ Hyperglycemic crises and their complications in children.

E &ediatr 7ndocrinol etab 23%#$/

. Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic (HH") syndrome in children. Proc

Endocr Soc 85th Annual Meeting; &hiladelphia, Eune 22, 2-, abstract 5A '2#

'.

+. Keitler &, HaaB *, Aosenbloom *, :laser , Hyperglicemic Hyperosmolar

syndrome in 4hildren 3 &atthophysiologic 4onsideration anf suggested

:uidelines for !reatmnent, !he Eournal of pediatric 2$$9$%/3<#$'

/. Aosenbloom *8 2< Hyperglycemic hyperosmolar state3 an emerging pediatric

problem. E &ediatr n press

<. acaulay 0. Hyperosmolar non#ketotic diabetes. &ostgrad ed E

$<+$9'+3$<$L$<$. "itabchi *7, mpierre6 :7, urphy 0, et al. anagement of hyperglycemic

crises in patients with diabetes. Diabetes 4are 2$92'3 $-$L$%-

$$. 4hupin, 4harbonnel 0, 4hupin >. 4#peptide blood le1els in keto#acidosis and

in hyperosmolar non#ketotic diabetic coma. *cta Diabetol 8at $</$9$/3$2-L$2/

$2. Aosenthal A, 0arrett 7E. *n assessment of insulin action in hyperosmolar

hyperglycemic non ketotic diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab $</%9 3

+#$.

$-. Delaney >, Kisman *, "ettyle J. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic

hyperosmolar non ketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 29 2< 3

/-#+%.

$'. at6 A. anagement of the hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Am Fam

Physician $<<<9 3 $'/#$'+.

$%. Genkatraman A Singhi S4, Hyperglikemic Hyperosmolar onketotic Syndrome,

indian jurnal of pediatrics, 1olume +-, 23%#

$. &asBuel >E, mpierre6 :7, Hyperglikemic Hyperosmolar State 3 * histori

Ae1iewe of 4linical &resentation, Diagnosis and !reatment, Diabetes 4are

2$'9-+3-$2'#-$-$

$.

.

2#



HHS jarang terjadi pada anak#anak dari "*D dan tidak ada

pedoman untuk pengobatannya. Selain itu, beberapa anak dengan "*D bisa

sangathiperosmolar, rumit apakah sebagai HHS. &engobatan anak#anak dengan

HHS sering mengikuti protokol pengobatan "*D. amun, patofisiologi HHS

berbeda secara substansial dari "*D dan perbedaan ini harus dipertimbangkan

dalam perencanaan pendekatan terapi yang rasional.

0erbeda dengan gejala yang biasa "*D (hiper1entilasi, muntah, dan perut nyeri),

yang biasa membawa anak#anak untuk perawatan medis, secara bertahap

peningkatan poliuria dan polidipsia dari HHS mungkin tidak dikenali untuk

jangka waktu yang lebih lama sebelum pasien mencari bantuan medis. *kibatnya,

dehidrasi yang berat di HHS9 di dewasa, kehilangan cairan di HHS telah

diperkirakan menjadi dua kali orang dewasa dengan "*D.

Data terakhir menunjukkan bahwa 1asokonstriksi serebral karena

hipokapnia mungkin penting dalam patogenesis "*D terkait edema serebral.

Hilangnya Golume peredaran darah dikombinasikan dengan 1asokonstriksi

serebral dapat menyebabkan cerebral hipoperfusi dengan edema terjadi selamareperfusi. !idak adanya hiper1entilasi dan hipokapnia pada anak#anak dengan

HHS mungkin, oleh karena itu, menjelaskan penurunan kejadian edema serebral

di HHS dibandingkan dengan D"*. Selain itu, kelangkaan edema serebral di

HHS menunjukkan bahwa di "*D kontribusi idiogenic osmol pembentukan

edema mungkin relatif kecil Selain itu, obesitas pada pasien dan hiperosmolalitas

dapat membuat penilaian klinis tingkat keparahan dehidrasi sukar dilakukan.

"ampuran HHS dan DKA

*khirnya, perlu dicatat bahwa beberapa anak akan memiliki hipertonisitas

parah di kombinasi dengan substansial peningkatan konsentrasi serum keton dan

asidosis. ntuk pasien, pengobatan harus indi1idual, dengan potensi akun

komplikasi dari kedua D"* dan HHS. &enilaian ulang sering status sirkulasi dan

keseimbangan cairan perlu untuk memandu terapi cairan. ntuk menjaga sirkulasi

yang memadai Golume selama terapi, tingkat pemberian cairan umumnya akan

21



melebihi digunakan untuk pengobatan D"* khas. !ingkat administrasi elektrolit

yang dibutuhkan untuk mempertahankan konsentrasi serum elektrolit yang normal

juga cenderung melebihi yang digunakan untuk D"*.

&engobatan insulin diperlukan untuk menyelesaikan ketosis pada pasien ini dan

insulin terus menerus infus harus dimulai setelah bolus cairan awal (es). Harus

diakui, amun, bahwa pemberian insulin dapat mengakibatkan penurunan lebih

cepat di glukosa serum konsentrasi dan, oleh karena itu, potensi penurunan

1olume intra1askular. nsulin !erapi juga menentukan kebutuhan untuk

memperhatikan serum kalium dan fosfat konsentrasi. &ada anak#anak dengan

D"* campuran dan HHS, pedoman untuk menyesuaikan insulin

dan infus dekstrosa dalam menanggapi perubahan konsentrasi glukosa plasma

harus mirip dengan yang umumnya direkomendasikan untuk D"*, tetapi dengan

pemantauan sering konsentrasi elektrolit dan status sirkulasi. &enilaian ulang

Sering perifer perfusi dan status peredaran darah, dan penyesuaian tarif pemberian

cairan, seperti didikte oleh status klinis, juga dianjurkan. &ada pasien ini, risiko

cerebral edema lebih tinggi dibandingkan pada mereka dengan presentasi klasik

HHS. &engobatan cairan harus, karena itu, ditujukan untuk memastikan 1olume

yang memadai dan peredaran darah otak

perfusi sambil menghindari pemberian cairan berlebih. &emantauan sering mental

Status juga penting.

Singkatnya, HHS dapat terjadi dengan frekuensi yang meningkat pada

anak#anak dan remaja. eskipun data berbasis populasi kurang, tinjauan literatur

yang tersedia menunjukkan bahwa anak HHS mungkin berbeda dari HHS pada

orang dewasa dalam beberapa cara. !idak seperti orang dewasa HHS, di mana

kondisi co#morbid sering memainkan peran, anak HHS tampaknya terjadi paling

sering pada anak#anak sehat dan remaja dengan D tipe 2, khususnya di

*frika#*merika laki#laki gemuk. Selain itu, hipertermia#seperti sindrom ganas

dapat terjadi sebagai komplikasi dari HHS pada anak#anak. Selanjutnya, fitur

campuran D"* dan HHS mungkin lebih umum pada anak#anak dibandingkan

pada orang dewasa. "arena dirasakan

22



kelangkaan HHS pada anak#anak dan keakraban rekomendasi untuk cairan

konser1atif manajemen pada anak dengan D"*, mungkin ada kecenderungan ke

arah yang tidak memadai rehidrasi pada anak dengan HHS. &eningkatan

kesadaran terjadinya HHS di anak#anak dan perbedaan dalam strategi manajemen

antara D"* dan HHS dibutuhkan dalam rangka meningkatkan hasil pada

gangguan yang mengancam jiwa ini

23

Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak

Documents

Transcript of Hiperosmolar hiperglikemi Non Ketotik Anak