IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AbdillahUmur: 47 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan : Buruh BangunanTanggal Pemeriksaan: 26 Maret 2015Ruangan: Teratai Kelas III RS. Undata

AnamnesisKeluhan Utama : nyeri perutRiwayat Penyakit sekarang:Keluhan dirasakan sejak sore hari sebelum masuk RS ketika pasien mengejan saat buang air besar. Nyeri dirasakan di seluruh bagian perut. Setelah selesai BAB, terjadi pembesaran di kantung buah zakar yang tidak bisa mengecil dan semakin lama semakin membesar. Pasien kemudian mulai merasakan nyeri hebat. Pasien mengalami muntah > 10 kali di rumah. Pasien tidak mengalami demam, batuk/flu (-), pasien belum buang air kecil sejak masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit sebelumnyaSekitar 1 tahun yang lalu, pasien pernah mengalami keluhan yang sama ketika sedang mengangkat besi saat bekerja. Namun pembesaran di kantung buah zakar mengecil kembali (terdorong masuk). Pasien mengeluhkan bahwa buah zakar yang sebelah kiri tidak teraba sejak lama. Sampai saat ini pasien telah memiliki 2 orang anak.

PEMERIKSAAN FISIKKeadan Umum: LemahKesadaran: Komposmentis; GCS 15 (E4V5M6)Berat badan: 65 kgStatus Gizi: BaikTanda Vital: Tekanan Darah: 150/90 Nadi: 72 kali/menit Suhu Axilla: 36,8 Pernapasan: 32 kali/menitKepala : NormocephalMata:Konjungtiva: Pucat (-/-)Sklera: Ikterik (-/-)Pulpil: Isokor kiri=kanan, RCL (+/+), RCTL (+/+)Leher : Memar (-), krepitasi (-), limfadenopati (-), pembesaran glandula tiroid (-)

Thoraks :Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), massa (-), retraksi (-)Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), vocal fremitus (+/+), krepitasi (-)Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikular (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen :Inspeksi : bentuk cekung, massa (+) pada regio iliaca sinistraAuskutasi: peristaltik usus (+) kesan menurunPerkusi : Tympani (+) di seluruh kuadran abdomen Palpasi: massa (-), hepar dan limpa tidak terabaEkstremitas :tidak ditemukan kelainan

Genital: Regio : Scotalis (s)Inspeksi : Terdapat massa di regio scotalis sinistra dengan diameter 8 cm, warna kemerahan, mengkilatPalpasi : nyeri tekan (+), teraba hangatAuskultasi : Peristaltik usus (+) meningkat

Pemeriksaan Tambahan:Rectal touche : M.sphincter ani eksternus mencekik kuat, permukaan lumen licin, ampula recti kolaps, nyeri tekan (-), prostat tidak terabaTransiluminasi test : (-)

RESUMEPasien laki-laki 47 tahun MRS dengan massa pada scrotalis sinistra yang dialami sejak 3 jam SMRS saat mengejan ketika BAB, semakin lama semakin membersar, dan tidak bisa didorong masuk, nyeri (+). Riwayat mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Riwayat tidak terdapat testis (s), KU: Baik, Kesadaran komposmentis GCS 15 (E4V5M6), TD: 150/80 mmHg, N: 72 kali/menit, S: 36,8C, R: 32 kali/menit, thoraks: tidak ditemukan kelainan, abdomen: massa pada regio iliaca sinistra, peristaltik menurun, nyeri tekan (+) di seluruh kuadran abdomen, genital: massa pada regio scrotalis sinistra, nyeri tekan (+), terdapat bunyi peristaltik yang meningkat. Pemeriksaan Tambahan: Rectal touche : M.sphincter ani eksternus mencekik kuat, permukaan lumen licin, ampula recti kolaps, nyeri tekan (-), prostat tidak teraba, Transiluminasi test : (-)

DiagnosisDiagnosis KerjaAkut abdomen e.c susp. Hernia inkarserata (s)Diagnosis PrimerHernia Inguinalis Lateralis sinistraDiagnosis Sekunder (-)Diagnosis KomplikasiPerforasi Usus

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumDarah RutinEritrosit: 5,85 x 10^6 mmolLeukosit: 22,1 x 10^3 mmolTrombosit: 242 x 10^6 mmolHemoglobin: 15,5 g/dlhematokrit: 46,7 %Bleeding Time: 340Clothing time: 630

Kimia DarahGDS: 151,7 mg/dlUreum: 36,9 mg/dlKreatinin: 1,08 mg/dlSerologiHbsAg: Negatif

Penatalaksanaan Tindakan AwalMemasang Kateter Urine buang urine pertamaMemasang Nasogastric TubeMemasang IV line + Transfusi Set ambil sampel darahResusitasi cairan:IVFD Ringer lactat 1300 ml = 21 gtt/mBalance cairanObservasi tanda vitalPuasakan pasienMemposisikan pasien dengan Trendelenburg Position

Medikamentosa:Analgetik: Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IVAntibiotik: Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IVMerujuk ke dokter ahli bedahRencana TindakanHerniorraphy (s)

Tindakan OperatifTension Free Herniorraphy & OrchidectomyDilakukan Anestesi Regional Jenis Sub-Arachnoid Block (SAB) dengan posisi LLDDilakukan prosedur antiseptik dan desinfeksi area operasiDilakukan insisi pada cutis, subcutis, fascia camper, fascia transversalis, aponeurosis MOE abdominis diinsisi searah dengan seratnya (melindungi n.ilioinguinalis)Tampak kantong hernia. Dilakukan herniotomi untuk memisahkan kantong hernia distal dan proksimalTampak intestinum tenue keluar dari kantong hernia dengan kondisi hiperemis, tidak ada perforasi atau nekrosisIntestinum di dorong masuk ke cavum peritoneum.Tampak undesensus testis sinistraDilakukan orchidectomy sinistraDilakukan perluasan kantong hernia hingga ke bagian peritoneal fat.Kantong hernia diperiksa untuk memastikan isinya kosong.Dilakukan penjahitan kantong herniaSelanjutnya dilakukan pemasangan meshDilakukan penjahitan sayatan operasi lapis demi lapisDilakukan penutupan dengan mnggunakan verbanOperasi selesai

Diagnosis Post OperativeHernia Inguinalis Medialis Inkarserata (s) + Undesensus Testis (s)

PrognosisDubia ad bonam

TERIMA KASIH