HHD NYHA IV

CLINICAL PATHWAY

HIPERTENSIVE HEART DISEASE NYHA IV

DISUSUNOLEH

EMIR FARIZ FAJRIN PURBA

091001029

Dokter pembimbing :

dr. Namso Saragih Sp. PD

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTARFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA2013

DOCUMENT HIPERTENSIVE HEART DISEASE NYHA IV

Dokumen Kasus Hipertensive Heart Disease

RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnose

Strength of Diagnosis

Defenitif Probable Possible

1. Faktor risiko hipertensi yang

sudah lama

2. Sesak napas dalam

keadaan istirahat

3. Tanda – tanda penyakit

jantung hipertensi :

peninggian tekanan darah,

penyakit jantung/hipertensi

vascular, penyakit dasar

seperti pada hipertensi

sekunder

4. EKG : LVH ( Left Ventrikel

Hypertrophy )

5. Foto thoraks : cardiomegali

dan bendungan paru

1. Factor risiko : hipertensi

yang lama


keadaan istirahat

3. Tanda – tanda penyakit

jantung hipertensi :

peninggian tekanan

darah, penyakit

jantung/hipertensi

vascular, penyakit dasar

seperti pada hipertensi

sekunder

1. Factor risiko :

hipertensi yang lama


keadaan istirahat

3. Tanda – tanda

penyakit jantung

hipertensi tidak begitu

jelas

Keterangan :

1. Hipertensi yang lama : memiliki riwayat hipertensi sudah bertahun – tahun yang lalu

2. Sesak napas dalam keadaan istirahat/berbaring : saat berbaring sudah merasa sesak

3. Tanda – tanda penyakit jantung hipertensi :

a. Peninggian tekanan darah : seperti berdebar – debar, rasa melayang dan

impoten

b. Penyakit jantung/hipertensi vascular : seperti cepat lelah, sesak napas, sakit

dada, bengkak kedua kaki

1

c. Penyakit dasar seperti pada hipertensi sekunder : polidipsia, poliuria, dan

kelemahan otot

4. Hasil EKG menunjukkan LVH ( Left Ventricular Hypertrophy ) merupakan factor risiko

penyakit jantung hipertensi

5. Foto thoraks : cardiomegali dan bendungan paru

II. Differential Diagnose

1. HHD NYHA IV

2. CHF ec PJK

3. CHF ec Cardiomiopati

4. CHF ec Kelainan katup

III. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Pemeriksaan Kepentingan

1 Darah rutin, urin rutin Rutine, HB, proteinuria

2 EKG Menilai LVH

3 Foto thorax Menilai pembesaran jantung, edema

4 Ureum, creatinin, asam urat Menilai fungsi ginjal

5 KGD, Lipid profile Keperluan penanganan

6 Funduskopi Menilai komplikasi

7 Brain scanning Menilai komplikasi

IV. Indikasi Opname (ICD)

No ICD Kompetensi

1 HHD NYHA III 3B

2 HHD NYHA IV 3B

3 HHD NYHA III dengan renal insufisiensi 3B

4 HHD NYHA IV dengan renal insufisiensi 3B

V. Length of Stay (LOS)

No ICD / Indikasi Opname LOS

2

1. HHD NYHA III 4 hari

2. HHD NYHA IV 6 hari

3 HHD NYHA III dengan renal insufisiensi 5 hari

4 HHD NYHA IV dengan renal insufisiensi 8 hari

VI. Luaran (Kriteria Pemulangan)

No Varians Penyakit/ ICD Kriteria Pemulangan

1 HHD NYHA III Sesak teratasi, tensi terkendali, komplikasi

terdeteksi

2 HHD NYHA IV Sesak teratasi, tensi terkendali, komplikasi

terdeteksi

3 HHD NYHA III dengan renal insufisiensi Sesak teratasi, tensi terkendali, komplikasi

terdeteksi

4 HHD NYHA IV dengan renal insufisiensi Sesak teratasi, tensi terkendali, komplikasi

terdeteksi

VII. Alur Pemulangan

No Varians Penyakit/ ICD Tempat Kontrol

2 HHD NYHA III Poli penyakit dalam/hipertensi

3 HHD NYHA IV Poli penyakit dalam/hipertensi

4 HHD NYHA III dengan renal insufisiensi Poli penyakit dalam/hipertensi

5 HHD NYHA IV dengan renal insufisiensi Poli penyakit dalam/hipertensi

B. PERAWATAN DARI HARI KEHARI

I. Presentasi Kasus

Nama Asep Simangunsong Umur 55 tahun

Alamat Jln. Bandung No. 33, Jenis Kelamin Laki – laki

3

P.Siantar

Tgl Masuk 20 Juni 2013 Dokter Dr. Namso S, Sp.PD

Tgl Keluar 26 Juni 2013 LOS 6 hari

RIWAYAT PENYAKIT

KU Sesak napas

Telaah Os datang ke RS Djasamen Saragih dengan keluhan sesak napas ± 1

bulan yang lalu dan memberat dalam 1 hari ini. Sesak timbul pada saat

dalam keadaan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca. Os merasa

lebih nyaman jika posisi tidur ditinggikan, batuk (+), demam (-), sesak

disertai muka pucat (-), kaki bengkak (+)

Keluhan

Tambahan

Jantung berdebar (+), pusing (+), mual (-), muntah (-), nyeri dada (+), BAK

(+) normal, BAB (+) normal

RPT Hipertensi dialami os sejak 20 tahun yang lalu dan os juga merupakan

seorang perokok. Kadar kolesterol os juga pernah tinggi dan os memiliki

badan yang gemuk dan kurang berolahraga selama ini. Os juga kurang

mengonsumsi sayuran selama ini dan asam uratnya pernah tinggi

RPO Captopril

PEMERIKSAAN KLINIS

St atus Present Compos mentis HR : 115 x/i TB : 168 cm

TD : 200/100 mmHg RR : 44 x/i BB : 85 kg

Kepala Mata : simetris kanan = kiri, anemis (-), ikterus (-)

Mulut : simetris kanan = kiri

Lidah : simetris kanan = kiri

Tonsil : hiperemis (-)

Leher TVJ ( R + 5 ) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-) dan thyroid

normal

Dada Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : Stem fremitus tidak bisa dilakukan karena pasien sesak

sekali ( RR 44 x/menit )

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, batas jantung melebar ke

kiri

Auskultasi : - Suara paru = Vesikuler

- Suara tambahan = Ronchi basah kedua lapangan paru

Abdomen Inspeksi : Simetris

4

Palpasi : Hati teraba 3 cm BAC, pinggir tajam, permukaan licin, nyeri

tekan (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) lemah

Kelamin Tidak ada kelainan

Ekstermitas Superior : dalam batas normal

Inferior : edema mulai dari pretibial sampai ke bawah, tidak pucat

Diagnosa Banding 1. HHD

2. CHF ec PJK

3. CHF ec Cardiomiopati

4. CHF ec kelainan katup

DIAGNOSA BANDING

1 HHD

2 CHF ec PJK

3 CHF ec Cardiomiopati

4 CHF ec kelainan katup

II. Tujuan Perawatan

Indikasi Opname HHD

Luaran 1. Mengatasi sesak

2. Memastikan HHD tidak mengancam kehidupan

3. Memperbaiki QOL

Expected LOS 6 hari

Clinical Pathway Mulai tgl 20 juni 2013 Rencana pulang tgl 26 Juni 2013

Prinsip perawatan

yang mau dicapai

1. Memastikan (mengobatI) pasien supaya sesak napas dapat teratasi

(tidak sesak napas lagi)

5

2. QOL baik

3. Mengidentifikasikan komplikasi

4. Tensi terkontrol

Alur Pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol ke bagian internis dan

ahli jantung

Keterangan Tidak ada

III. Triase (UGD)

Perihal Keterangan

Vital Sign KU : TD = 200/100 mmHg

HR = 115 x/i

RR = 44 x/i, T = 36,20C

Diet MB

Aktivitas Bed rest

Rencana

Penjajagan

Darah rutin, Urin rutin, lipid profile, EKG, foto thorax, ureum, creatinin,

asam urat

Terapi Suportif IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I

O2 3 – 5 L/i

Terapi Utama Inj. Furosemid 1/6 jam, Captopril 25mg 2dd1, Isosorbid 5mg 3dd1,

Aspilet 100mg 1dd1

Evaluasi Sesak napas

Symptom Control - Tensi tinggi

- sesak napas

Konsul ke Internist dan dokter ahli jantung ( cardiologist )

Discharge planning Os rawat inap di RSUD dr. Djasamen Saragih, Pematang Siantar

Transport ke Ruangan

No Perihal Keterangan

1 HHD Pasien dibawa keruangan dengan menggunakan bed

2 Serah terima dengan Obat sudah diberikan, Perawat IGD ke Perawat Ruangan

6

perawat ruangan

3 Lain-lain Serah terima pasien, terapi yang sudah diberikan, laboratorium

yang sudah ada

IV. Day to day care

Perawatan Hari Selanjutnya

Perihal Hari II Hari III

Vital Sign KU : TD 180/90 mmHg

HR : 115 x/i, RR : 40 x/i

T : 360C

KU : TD 170/90 mmHg

HR : 115 x/i, RR : 38 x/i

T : 360C

Diet MB MB

Aktivitas Bed rest Bed rest

Hasil Penjajagan Darah rutin

Hemoglobin : 14 gr/dl

Hematokrit : 45%

Trombosit : 250.000/ul

LED : 15 mm/jam

Enzim jantung : CKMB U/L 10 – 13

Lipid profile

Cholesterol total 180 mg%

HDL cholesterol 40 mg%

LDL 100 mg%

Trigliserida 120 mg%

EKG : sinus takikardi HR 115x/menit,

LVH , ischemic V3 – V6 : T inverted

Foto thorax : DBN

Fungsi Ginjal

Ureum : 40 mg%

Creatinin : 2,2 mg%

Asam urat : 7,6 mg%


O2 3 – 5 L/i

IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I

O2 3 – 5 L/i

Terapi Utama Inj. Furosemide 1/6 jam

Captopril 25mg 2dd1

Inj. Furosemide 1/6 jam

Captopril 25mg 2dd1

7

Isosorbid 5mg 3dd1

Aspilet 100mg 1dd1

Isosorbid 5mg 3dd1

Aspilet 100mg 1dd1

Target harian Sesak napas mulai berkurang dan

tekanan darah mulai menurun

Sesak napas mulai berkurang dan

tekanan darah mulai stabil

Discharge

Planning

Bapak menderita HHD. Kita akan

melakukan proses penyembuhan

dengan mengontrol pernapasan dan

tekanan darah. Bapak harus tetap

minum obat.

Bapak menderita HHD. Kita akan




minum obat

8


Perihal Hari IV Hari V


HR : 110 x/i, RR : 36 x/i

T : 36,50C

KU : TD 150/90 mmHg

HR : 105 x/i, RR : 32 x/i

T : 360C

Diet MB MB

Aktivitas Bedrest Bedrest

Hasil Penjajagan - -


O2 3 – 5 L/i

IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I

O2 3 – 5 L/i


Captopril 25mg 2dd1

Isosorbid 5mg 3dd1

Aspilet 100mg 1dd1

Inj. Furosemide 1/6 jam

Captopril 25mg 2dd1

Isosorbid 5mg 3dd1

Aspilet 100mg 1dd1

Target harian Sesak napas mulai berkurang dan

tekanan darah mulai menurun

Sesak napas mulai berkurang dan

tekanan darah mulai stabil

Discharge

Planning

Os menderita HHD. Kita akan




minum obat

-


Perihal Hari VI

9


HR : 100 x/i, RR : 28 x/i

T : 360C

Diet MB

Aktivitas Bedrest

Hasil Penjajagan -

Terapi Suportif IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i


Captopril 25mg 2dd1

Isosorbid 5mg 3dd1

Aspilet 100mg 1dd1

Target harian Sesak napas (-)

Tekanan darah stabil

Discharge

Planning

Pulang

10

Transport Pemulangan

No Perihal Keterangan

1 Model transportasi Memakai kursi roda dari ruangan sampai ke mobil yang akan

membawa pasien pulang ke rumahnya

2 Serah terima perawat

ruangan

Menyerahkan kepada keluarga, semoga sehat selalu

3 Discharge pulang Verbal

4 Lain – lain Perawat ruangan menyerahkan kepada keluarga

Serah terima pasien, terapi yang sudah diberi, hasil penjajakan

dan obat

C. DISCHARGE PLANNING

11

DISCHARGE PLANNING DISCHARGE PLANNING (PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN)

DAFTAR ISIAN DOKTER

NO HAL PENJELASAN

1 Obat Tensi tetap dikontrol dengan makan obat : captopril 25mg 2dd1,

furosemide 40mg 1-1-0, ISDN 5mg 3dd1, aspilet 100mg 1dd1

2 Diet / makanan a. Usahakan makan 3x secara teratur

b. Makan yang seimbang dan sesuai kalori

kebutuhan

c. Hindari makanan tinggi garam dan meningkatkan

kolesterol

d. Hindari rokok dan alcohol

3 Avoidance Makanan yang meningkatkan kolesterol, makanan tinggi garam,

rokok dan alcohol

4 Aktivitas Hindari melakukan aktivitas yang berat

5 Kontrol - Kontrol ulang sesuai dengan anjuran dokter

- HHD adalah penyakit yang harus dilakukan kontrol ulang

untuk memantau keadan pasien khususnya TD

- Kontrol ke RSUD : Bagian Penyakit Dalam/ Nefrologi atau

ke dokter spesialis Jantung dan Pembuluh Darah

6 Peranan

Keluarga

Keluarga mendukung dengan memberikan makanan yang sesuai

dengan diet dan mengingatkan untuk control

7 Perjalanan

alamiah penyakit

Apa yang bisa dilakukan dokter adalah memperlambat penderita

jatuh pada kondisi dimana jantung sudah tidak mampu lagi

mengkompensasi keadaan patologis

8 Lain-lain Pengetahuan mengenai hal-hal yang dapat memperburuk

fungsi/kerja jantung harus betul dipahami oleh penderita dan

keluarga

12

HHD NYHA IV

Documents

Transcript of HHD NYHA IV