Pembimbing : dr. Radian Tunjung Broto, Msi.Med, Sp.B

Laporan Kasus Cholesistolithiasis

IDENTITAS PASIENNama : Ny. HUmur : 52 thJenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : WiraswastaAlamat : wedung, DemakAgama : IslamStatus : menikahNo. RM : 303967Ruangan : Nakula 1 kamar 5.4Tanggal masuk : 1 November 2014Tanggal Periksa : 11 November 2014

ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 11

November jam 14.00 WIB di ruang Nakula lt. 1 Keluhan Utama : Nyeri perutKeluhan Tambahan : Muntah-muntah banyak. 

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang ke RSUD Kota Semarang pada tanggal 1

November 2014, satu hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri perut disertai mual muntah banyak serta keringat dingin dan demam. Awalnya nyeri dirasakan oleh pasien di perut kanan atas kemudian nyeri berpindah ke ulu hati dan nyeri juga dirasakan sampai punggung, nyeri timbul pada malam hari dan setelah makan, setiap serangan nyeri dapat timbul sampai 3 jam, pasien sulit untuk mendapatkan posisi yang nyaman sehingga mengganggu tidurnya. Pasien mengira hanya sakit maag biasa kemudian diperiksakan ke mantri dan diberikan obat maag namun keluhan tidak menghilang.

Pasien mengatakan makan teratur, tiga kali sehari dan sering makan sayur. Selain itu pasien juga mengaku suka sekali dengan gorengan dan menu masakan tumisan. BAK lancar tidak ada warna seperti teh begitu pula dengan BABnya lancar dan tidak ada warna seperti dempul.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat Kencing Manis : disangkalRiwayat Maag : diakuiRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat TBC : disangkalRiwayat Serangan Jantung : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Operasi : disangkalRiwayat penyakit serupa : diakui 6 bulan

yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Dalam keluarga tidak ada yang

memgalami keluhan yang samaRiwayat Kencing Manis : diakui, suaminya

memiliki riwayat DMRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Serangan Jantung : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Tumor : disangkalRiwayat penyakit serupa : disangkal

RIWAYAT REPRODUKSIPasien menarche pada usia 15 tahun.Pasien mempunyai 3 orang anak. Anak

pertama umur 31 tahun dan anak kedua umur 26 tahun, dan anak ke 3 berumur 21 tahun pasien tidak pernah mengalami keguguran.

Riwayat menopause : (+) mulai usia 46 tahun.Riwayat memakai KB : (+), pernah

menggunakan KB hormonal yaitu KB suntik, setelah kelahiran anak pertamanya selama 3 tahun. Dan pasien menggunakan KB IUD setelah kelahiran anak ke dua dan ketiganya selama 8 tahun.

Riwayat melahirkan SC dan Tubektomi : (-)

RIWAYAT SOSIOAL EKONOMI:Pasien menggunakan BPJSPasien selama ini hanya di rumah dan

berjualan lauk pauk matang.RIWAYAT KEBIASAAN:Frekuensi makan 3 x sehari.RIWAYAT PENGOBATANPasien berobat pada saat serangan yang

pertama yaitu 6 bulan yang lalu.

Status InternusKepala : Mesocephal, simetrisRambut : Warna hitam, persebaran

merata, dan tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil isokor , diameter 3 mm

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)Telinga : Normotia, sekret -/-Kulit : Tak tampak ikterus

PEMERIKSAAN FISIK (11 November 2014)

Status Generalisata :Keadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6

Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 86x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,6o CTB :158 cmBB : 70 kgIMT : 27 obesitas 1 (IMT Asia

Pasifik)

Mulut : Bibir kering (-) Bibir Sianosis (-)

Leher : Simetris, deviasi trachea (-), Pembesaran kelenjar limfe (-)

Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-), detritus melebar (-)

KGB : tidak ada pembesaran pada axial, supraklavikula, submandibula, inguinal

ThoraxJantung:

Inspeksi : Tdk terlihat pulsasi iktus cordis pada ics V midclavicula line sinistra

Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba 1 jari di ICS V MCL sinistra

Perkusi :Batas kiri Bawah : ICS V midclavicula line

sinistraBatas kanan bawah : ICS IV sternal line dextraBatas atas : ICS II parasternal line sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-Paru:Inspeksi : Kedua lapang paru simetris,

retraksi (-)Palpasi : Pergerakan kedua lapang paru

simetris, suara stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : SNV +/+ Rhonki basah halus (-/-), wheezing (-/-)

 

AbdomenInspeksi : cembung, kontur tampak simetris ,

hernia umbilikalis (-), inflamasi umbilicalis (-), erosi (-), ekskoriasi (-), ulkus (-), striae (-) , skar (-), caput medusa (-), vena collateral (-), hematom (-), spider nevi (-), gerakan peristaltic tidak tampak, pulsasi di epigastrium tidak tampak, darm countour(-)

Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal.

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), castle sign (-), tes undulasi (-), nyeri ketok costo vertebra (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+), murphy’s Sign (+) nyeri lepas (-), defans muscular (+), ballotement ginjal (-), Hepar dan Limpa tidak teraba.

Genital : Perempuan , NormalEkstremitas :

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN FOTO POLOS ABDOMEN Vesica felea : tampak membesar, dinding

menebal, tampak batu multiple ukuran 2,1 cm dan Nampak sludge.

Kesan : Cholesistolhitiasis

DIAGNOSIS :Cholesistolithiasis

DIAGNOSA BANDINGHepatitis Batu ginjalHidroueterkolangitis

PENATALAKSANAANNon MedikamentosaInformed concentPengaturan diet makanRumus Brocha

Menghitung berat badan ideal perempuan = (Tinggi badan (cm)-100) – (15% x tinggi badan – 100)= (158-100) – (15% x 158-100)= 58 – (15% x 58 )= 58 – 8.7= 49.3 kgBB saat ini 70 kg

KebutuhankaloriBasal Metabolic RateBB = 70 kgHarris benedict:KebutuhankaloriBasal Metabolic RateBB = 70kgHarris benedict = 30kkal x Kgbb

= 30kkal x 70 kgBB = 2100kkal/ hari

MedikamentosaInjeksi Sefoperazone 3x1grInjeksi Metilprednisolon 3x125 grInjeksi Metronidazole 3x500mg

OperatifCholesistektomi

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

KOMPLIKASIPerforasi kandung empedu abses

perikolesistikGangren kandung empedu

Terimakasih