Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S13. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.Henia Lumbosakralis Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleksNyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :1. Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.2. Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.3. Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan Bragard yang positif.

DIAGNOSIS BANDING 1 Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.2. Arthiritis3. Anomali colum spinalMenurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe HNP :

A. Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila mengenai medula spinalisB. Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan irirtasi pada kar saraf L5C. Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan mengenai akar saraf L4

Tekanan pada kara saraf L4, yang ditandai dengan nyeri da rasa tebal pada dermatome L4, dapat terjadi pada central disc herniation L3-L4 atau pada lateral disc herniation L3-L4. bila akar saraf L4 yag terkena maka dapat terjadi kelemahan pada otot quadriceps, dan refleks tendon patella dapat menurun atau hilang. Central atau paracentral disc herniation di L4-L5 biasanya mempengaruhi akar saraf L5 yang dapat menyebabkan rasa tebal di dermatome L5 dan kelmahan pada dorsifleksi pergelangan kaki dan jari-jari kaki. HNP L5-s1 biasanya mempengaruhi kara saraf S1 sehingga menyebabkan rasa tebal atau nyeri pada dermatome s1 menurunnya plantar fleksi kaki, hilangnya rfeleks tendon Achilles atau kesemutan pada daerah distribusi saraf.Straight leg-raising test sebaiknay dilakukan. Lasegue sign (timbul rasa nyeri bila kaki yang sakit dielevasi) positif pada 98% dari pasien dengan HNP dan cross-Lasegue sign (timbul rasa nyeri yang menjalar sampai pada kaki yang skit bila tungkai kontralateral dielevasi) positif pada 20%.

patofisiologi Suatu tekanan yang mengenai diskus intervertebralis memungkinkan akan mengakibatkan terjadinya dislokasi atau rupture. Penonjolan diskus pada daerah lumbal sering terjadi pada bagian posterior-lateral, hal ini disebabkan karena a. Tekanan pada annulus fobrosus yang mengalami degenarasi dapat menyebabkan keluarnya nucleus dipicu dengan mengangkat barang beat dalam posisi punggung fleksi dimana tekanan terbesar mengenai aspek postero-lateral dari annulus fibrosus.b. Annulus bagian posterior bentuknya lebih kecil. Ligamentum longitudinalis posterior, semaakin menyempit pada daerah lumbosakral sehingga pertahanan lebih lemah.

PatofisiologiPada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nukleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Sobekan sirkumferensial dan radial pada anulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl/ merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.Pada percobon Les Laseque atau tes mengangkat tungkai yang lurus (straight leg raising), yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi pada sendi panggul, akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang (tanda Laseque positif).ANATOMI FISIOLOGIMedula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :1.8 pasang saraf cervical.2.15 pasang saraf thorakal.3.5 pasang saraf lumbal4.5 pasang saraf sacral5.1 pasang saraf cogsigeal.Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatanDiantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Laboraturium-Daerah rutin-Cairan cerebrospimal2.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi3.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.4.MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi.5.Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan6.Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.7.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi8.Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.PENATALAKSANAAN1. Terapi konservatifa. Tirah baringPenderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggap cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.b. Meredakan NyeriKompres lembab panas, sedatif, dan relaksan otot.c. Medikamentosav SymtomatikAnalgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).v KausalKolagenese.d. FisioterapiBiasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.e. TraksiTraksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan pada katrol dan beban.2. Terapi operatif (Pembedahan)Terapi operatif (Pembedahan) dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik.Tujuan dari pembedahan ini adalah untuk mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.Macam :a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebralb. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiksc. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.d. Disektomi dengan peleburan.3. Rehabilitasia. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semulab. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living)c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya.

TES DIAGNOSTIK :Laboratorium:Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal. Terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal.Pungsi Lumbal (LP) :LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. Pada pasien ini tak dilakukan tindakan LP karena pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang spesifik terhadap HNP, juga perannya telah dapat digantikan oleh adanya gambaran radiologis yang lebih objektif dan tidak invasif. Pemeriksaan Radiologis :Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.3MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi kecurigaan karena infeksi atau neoplasmaMenurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas: 9 Protruded intervertebral disc, dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus. Prolapsed intervertebral disc, dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus. Ekstruded intervertebral disc, dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior. Sequestrated intervertebral disc, dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.Pada penderita ini secara radiologis x-foto polos terlihat penyempitan ruang intervertebralis L4-5 dan pada MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri, juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1, alignment kolumna lumbosakral melurus, tampak osteofit korpus vertebra L4, L5 posterior. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama.Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.Elektromiografi (EMG) :Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks.Pemeriksaan EMG dilakukan untuk : Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiksPemeriksaan EMG adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif, Motor Unit Action Potentials (MUAP) pada iritasi radiks terlihat sebagai : Potensial yang polifasik Amplitudo yang lebih besar dan Durasi potensial yang lebih panjang, pada otot-otot dari segmen yang terkena.Pada kompresi radiks, selain kelainan-kelainan yang telah disebut diatas, juga ditemukan aktivitas spontan pada pemeriksaan EMG berupa fibrilasi di otot-otot segmen terkena atau di otot paraspinal atau interspinal dari miotoma yang terkena. Sensifitas pemeriksaan EMG untuk mendeteksi penderita radikulopati lumbal sebesar 92,47%.10EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari setelah onset defisit neurologis, dan dapat menunjukkan tentang kelainan berupa radikulopati, fleksopati ataupun neuropati.6 Elektroneurografi (ENG)Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.10Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.Terhadap penderita ini telah dilakukan EMG/ENG dan hasilnya menunjukkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 S1-S2 kiri. Dimana hasil ini sejalan dengan hasil MRI yaitu adanya HNP pada L4-5 yang telah mengiritasi dan menekan radiks. Tidak dilakukan SSEP karena tak ada tanda-tanda terjadinya lesi pada tingkat medula spinalis.Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.