Presentasi Kasus

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh:Uta Provinsiana Sukmara Pembimbing:

dr. YuliAstikasari

Nama : Nn.V Umur : 25 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Dwi tunggal ujung,

rejang lebong Agama : Islam Status : Belum menikah Pekerjaan : Magang

Keluhan utama : Nyeri hebat menjalar dari pinggang hingga ke kaki

kiri Keluhan tambahan :

Baal di daerah pantat kiri, kesemutan menjalar hingga ujung telapak kaki kiri

± Sejak 10 bulan yll, os mengeluh sering pegal-pegal di daerah

pinggang. dirasakan terutama saat duduk lama. Kmudian nyeri yang

menjalar pinggang ke bokong, dan paha bagian belakang. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul tergantung

dengan posisi atau sikap tubuh yang dilakukan .Nyeri timbul bila duduk lama, dan berkurang setelah bila berdiri. Os kemudian berobat dan

melakukan fisioterapi selama sebulan dan keluhan berkurang serta

dianjurkan memakai korset support tulang belakang dalam setiap aktivitas

± Sejak 3 bln yll os mendaki gunung dan tidak menggunakan korset. Os membawa

beban berat di punggung selama mendaki. Keluhan

nyeri pinggang dirasakan kembali

oleh os setelah mendaki. lebih hebat dari sebelumnya. Os kemudian meminum obat penghilang rasa

sakit keluhan berkurang sedikit

± 1 Bulan yang lalu os merasakan nyeri semakin hebat, nyeri menjalar dari pinggang ke bokong kiri, paha belakang kiri, betis belakang kiri hingga ke telapak kaki kiri. Nyeri disertai dengan kesemutan yang terus menerus di sepanjang kaki kiri. Os mengaku bokong kiri bagian belakang dan dalam terasa baal. Os juga mengaku kaki kirinya mulai lemah, stiap kali os mencoba menapakan kaki kiri dirasakan sensasi kesentrum yang tidak nyaman. Os kemudian berobat ke dokter setempat.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk

sebelumnya ada, sekitar bulan september tahun 2012. Os mengaku tidak ada keluhan yang timbul setelah jatuh tersebut.

Riwayat sosial ekonomi Rumah : os mengontrak bersama teman-

temannya Hobi : olahraga Pekerjaan : sering berada dalam posisi duduk

lama Kebiasaan : mengangkat beban berat dengan

posisi tidak benar (membungkuk)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD = 120/80

N = 84 x /menit, isi penuh, regular

RR = 20 x/menit S = 36,5 °C

Berat badan : 50kg Tinggi badan : 156cm IMT : 20,5 dalam batas normal tidak obesitas

Status Generalis Kepala :

Simetris ,mesosephal , rambut hitam.

Mata : Konjugtiva anemis

(-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+) N, pupil isokhor (+/+) ,

Mulut : Bibir kering (-), pucat

(-), lidah kotor (-), sianosis (-)

Leher : Kelenjar thyroid tidak

membesar, kelenjar limf tidak membesar, tidak ada deviasi trakheatho

Thorak : Jantung dan paru dbn

Abdomen : dbn

Ektremitas : Akral hangat, edema

ektremitas (-/-), sianosis (-/-)

Status Neurologis Status Motorik : Ekstremitas Inferior

Sensorik rasa raba berkurang dan terasa tebal pada bokong kiri, tekan

dan nyeri baik Status Saraf Otonom: BAB dan BAK normal Status Lokalis Regio Lumbosakral :

Inspeksi : deformitas (-), edema (-), eritema (-) Palpasi : nyeri tekan (+) di daerah L4-S1, spasme (+) regio L5-

S1, kalor (-), tumor (-)

Dekstra Sinistra

Gerakan N N

Kekuatan Otot (KO) 5/5/5/5 3/3/3/3

Tonus Otot (TO) N Hipo

Refleks Fisiologis (RF) + (n) + (n)

Refleks Patologis (RP) - -

Visual Analog Scale0 9,5 10 Skor VAS : 9,5

Tes Provokasi : ka/ki Lasegue - / - Patrick - / - Kontra Patrick - / - Straight Leg Raising Test = SLRT +/-

(pada tungkai kiri didapatkan nyeri di pinggang kiri yang menjalar hingga ke paha kiri)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan : Ruang discus L5-S1 sempit disertai perubahan degenerasi

disc. HNP berat dengan free disc di lateral recess L5-S1, menyebabkan canal stenosis dengan tanda-tanda kompresi berat thecal sac dan radix S1 kiri.

DIAGNOSIS Diagnosis klinis : Low back pain,

Ischialgia sinistra Diagnosis topis : Vertebra Lumbosakral

diskus intervetebralis L5-S1 Diagnosis etiologis : Hernia nukleus

pulposus Lumbal

TERAPI Pada kasus ini, pasien sudah tidak mentolelir

nyeri, melihat hasil MRI yang menyatakan HNP berat maka dilakukan tindakan operasi.

Microdissectomy, dilakukan insisi pada L5-S1 Medikamentosa post op :

Mecobalamin 2x1 selama tiga bulan Neurobion 5000mcg 2x1 selama tiga bulan Analgesik-sedatif kombinasi dalam racikan (kodein

30 mg + phenobarbital 10mg ) 3x1 selama nyeri

Penanganan Rehabilitasi Medis Post Op : Fisioterapi

Problem : rasa pegal di daerah bokong kiri dan kanan, serta nyeri tekan di daerah betis kiri dan telapak kaki kiri

Program: Transcutaneus Electrical Nerve Stimulating (TENS) di regio L5-S1 dan regio gluteal sinistra dektra, regio gastrocnemius, dan regio dorsum pedis.

Okupasi Terapi Problem : inflamasi post op Program : Proper back mechanism untuk aktivitas

sehari-hari (latihan cara duduk, cara tidur, dan cara

berdiri yang benar).

Penanganan Rehabilitasi Medis Post Op : Ortotik Prostetik

Problem : inflamasi post op Program : penggunaan korset LSO (Lumbo

Sacral Orthose) selama tiga bulan tidak dilepaskan kecuali mandi

Home programs Menghindari mengangkat beban yang berat. Back exercise Proper body mechanism : (cara berdiri, cara

berjalan, cara duduk, cara tidur yang benar)

PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam