Kasus Hernia Inguinalis pada Seorang Pria

Aldy Setiawan Putra10.2012.258Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510aldysetiawan@rocketmail.com

Pendahuluan Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di jumpai oleh ahli bedah umum. Hernia inguinalis pertama kali di temukan dalam tulisan pada lebih dari 3.500 tahun yang lalu, dan perawatan bedah di lakukan sekurangnya pada 2.000 tahun yang lalu. Terdapat banyak teori tentang etiologi dan jumlah deskripsi anatomi, yang menghasilkan berbagai cara reparasi. Hernia inguinalis adalah kegagalan dari lantai kanalis inguinalis. Ini diekspresikan sebagai cincin internal yang berdilatasi pada hernia indirek atau sebagai kelemahan dan penipisan difus pada hernia direk.1 Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk.2Skenario Kasus 9. Seorang laki laki berusia 45 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri perut hebat yang hilang timbul disertai mual muntah sejak 12 jam yang lalu. Selain itu, pasien tersebut juga mengeluh tentang adanya benjolan pada lipatan pahanya yang bersifat hilang timbul sejak satu tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak kesakitan, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 92x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu . Pada pemeriksaan fisik abdomen, tampak distensi abdomen, nyeri tekan (+), bising usus meningkat. Tampak massa pada regio inguinal sinistra dengan ukuran 2 x 2 xm, konsistensi kenyal, tidak melekat pada jaringan sekitar, berbatas tegas, nyeri tekan (+), bising usus (+). Tujuan di buatnya makalah ini agar pembaca dapat mengerti dan memahami hernia inguinalis.DiagnosisAnamnesisAnamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.3 Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.2Pemeriksaan fisikSemua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian bagian lain dari kolon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Omentum teraba relative bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. Kadang kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Lengkung usus yang berisi gas akan tympani pada perkusi.4 Dalam keadaan penderita berdiri gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh. Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba. Andaikata terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan (perut dan tungkai) lebih mudah dilakukan. InspeksiPembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan hernia inguinalis medialis.PalpasiDapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya:

Ziemans test Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus ( terletak diatas ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum ). Jari ke 3 diletakkan diatas annulus eksternus ( terletak diatas ligamentum inguinale sebelah lateral tuberkulum pubikum ). Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis ( terletak dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari a. femoralis ). Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak didapatkan benjolan yang jelas.

Thaab testTeknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut. Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tiak ada hubungan dengan kanalis inguinalis ( jadi bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis inguinalis), selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse pada tangan yang memegang benjolan itu.Finger testGunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding ventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impulse pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada bagian samping jari. PerkusiBila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.AuskultasiTerdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus.5

Pemeriksaan penunjang1. HerniografiDalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodin positif di masukkan dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25 derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral. Pada umumnya fossa inguinal tidak mencapai ke seberang pinggir tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik.2. UltrasonografiTeknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.3. Tomografi komputerDengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi.

Diagnosis KerjaHernia inguinalisSejarah dan insidensiHernia inguinalis sudah dikenal sejak 1500 M, dalam bahasa Yunani hernia mempunyai arti benjolan. Dalam bahasa latin berarti hancur atau robek. Pada waktu itu untuk mengontrol hernia umum dipakai penyangga atau plester. Pada tahun 1363, Guy de Chauliac memisahkan antara hernia inguinalis dan femoralis dan juga menjelaskan teknik reduksi pada kasus strangulasi. Stromeyer pada tahun 1559 memaparkan secara lengkap dimana membedakan hernia inguinalis medialis dan lateralis, serta menganjurkan tidak perlu dilakukan pemotongan testis pada operasi hernia. Awal abad 18 sampai abad 19 dapat diterangkan dan didefinisikan anatomi regio inguinalis secara tepat dan jelas. Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. Menurut Abrahamson (1997), pada usia anak- anak, ditemukan antara 10- 20 per 1000 kelahiran hidup. Di belahan dunia bagian barat insiden hernia inguinalis pada usia dewasa bervariasi antara 10 % dan 15 %. Sedangkan Zimmerson dan Anson cit Schwartz (1994), melaporkan kejadian hernia adalah 5 % dari populasi laki- laki dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki- laki daripada wanita dengan perbandingan 12 : 1. Pada laki- laki umur 25- 40 tahun insidensinya bervariasi antara 5- 8 %, sedangkan pada umur lebih dari 75 tahun mencapai 45 %. Tahun 1993, Lichtenstein telah melaporkan lebih dari 700.000 kasus hernia inguinalis dilakukan operasi di Amerika Serikat.Macam hernia inguinalis1. Hernia inguinalis medialis.2. Hernia inguinalis lateralis.

DefinisiHernia inguinalis medialis adalah suatu tonjolan melalui fascia transversa yang melemah pada trigonum Hasselbach. Hernia inguinalis lateralis adalah tonjolan dari perut di lateral pembuluh epigastrica inferior, yang keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan canalis inguinalis.3

EtiologiHernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblliqus internus abdominis yang menutupi annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.3Adapun faktor faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut :1. Hereditas Menurut macready hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis.2. Jenis kelaminHernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki laki dibanding pada wanita (9:1). Hernia pada laki laki 95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck.3. Umur Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, oleh macready disebutkan 17,5% anak laki laki dan 9,16% anak perempuan mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 50 tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi fisik.4. Konstitusi atau keadaan badanBanyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari anulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen.5Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat bawaan, seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saluran inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung.6

PatofisiologiSecara patofisiologi, faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach, hampir selalu menyebabkan hernia inguinalis direk atau hernia inguinalis medialis. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Hernia inguinalis lateralis menonjol dari perut dilateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar malalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum.3

Diagnosis bandingDiagnosis banding hernia inguinalis antara lain:a. Hernia femoralisPada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap ujung ligamentum. Pada hernia femoralis, leher hernia terletak dibawah dan lateral terhadap ujung medial ligamentum inguinale dan tuberkulum pubikum.

b. Nodes lymph inguinalSaat nodes lymph inguinal memungkinkan untuk muncul, mungkin penyakit ini hampir tidak dapat dibedakan dari hernia femoral, tapi penyakit ini biasanya berada di bawah ikatan sendi tulang inguinal.

c. Hydrocele dari saluran NuckIni muncul sebagai sebuah pembengkakan yang keras kista, dan tidak dapat diperkecil di lingkaran superfisial dari seorang perempuan muda, dan sebuah kista yang menggantikan distal di sepanjang ikatan sendi tulang. Sebuah testis yang tidak sepenuhnya diturunkan yang berasal dari lingkaran eksternal. Sebuah hernia biasanya muncul.7

PenatalaksanaanKonservatif. Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh lagi.1. ReposisiSuatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang satu memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya (leher hernia diraba secara hati-hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalis irreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya, bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. Jika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi pada hari berikutnya.

2. SuntikanDilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan sklerotik berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar lagi dari cavum peritonei.

3. Sabuk herniaSabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil dan menolak dilakukan operasi.5 Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.

Operatif. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.3Indikasi diadakan operasi:1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum jelek.2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan lebih dari 6 kilogram. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain dengan dosis rnaksimum 200 cc.5 Jika digunakan anastesi lokal, digarnbarkan incisi berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml xylocain 0,5 persen dengan epinefrin.Operasi hernia ada 3 tahap1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi ke cavum abdominalis.2. Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon.3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan locus minnoris resistentiae.Operasi pada hernia inguinalis lateralisIrisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal incision, dua jari cranial dan sejajar ligamentum inguinale mulai dari pertengahan. Dan ini sesuai dengan anulus inguinalis internus. Panjang irisan tergantung dari besarnya hernia (tergantung kebutuhan), biasanya 5-8 cm. Pada anastesi lokal dilakukan infiltrasi procain kurang lebih tidak melebihi 20 cc. Setelah kulit dibuka, subkutis dan jaringan lemak disiangi sampai tampak aponeurosis muskulus obliqus eksternus yang merupakan dinding depan kanalis inguinalis. Kira-kira 2 cm cranial ligamentun inguinale. Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis eksternus.Di dalam kanalis inguinalis terdapat funiculus spermaticus dibungkus muskulus cremaster. Otot ini disiangi sampai funikulus spermaticus kelihatan. Funiculus dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral dengan kain kasa, dan kantong peritoneum akan timbul di sebelah caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan dua buah pinset sirurgik dan diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan agar isi hernia (usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit dengan klem Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan ke cavum abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal sampai leher hernia. Sisa kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar (karena bisa menimbulkan banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa kantong tersebut dibuang. Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini kemudian ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan. Selanjutnya karena locus minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan hernioplasty.5Hernioplasty ada bermacarn-macam menurut kebutuhannyaTujuannya untuk memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.1. FergusonYaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus obliqus externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus internus dan transversus dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan funiculus spermaticus di dorsal, kemudian aponeurosis muskulus obliqus externus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis.2. BassiniMuskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari muskulus tadi tetapi dorsal dari aponeurosis muskulus obliqus eksternus sehingga kanalis inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari kanalis inguinalis, sehingga locus minoris resistantiae hilang.3. HalstedtDi lakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minonis resistentiae. Ketiga muskulus, muskulus obliqus eksternus abdominis, muskulus obliqus internus abdominis, muskulus obliqus transversus abdominis, funikulus spermatikus diletakkan di sub kutis (Kendarto Darmokusumo, I 993).4. ShouldiceMembuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fascia transversalis dengan teknik jahitan kontinyu (Sabiston, 1994).Operasi pada hernia inguinalis medialisHerniotomy pada hernia inguinalis medialis sama dengan teknik operasi hernia inguinalis lateralis. Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus inguinalis eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu menarik muskulus obliqus abdominis internus dan muskulus transversus abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan pada ligamentum cowperi atau pectineum lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.Komplikasi dan prognosisKomplikasiKomplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra peritoneal (hernia geser atau hernia akreta). Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana.Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa serosanguinus. Kalau isi hernis terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.3PrognosisTergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia.5 Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis, dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.Kesimpulan Hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam saluran inguinal. Bentuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari peritoneum, menyebabkan sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. Saat kerusakan ini muncul secara lateral terhadap pembuluh darah epigastrik yang dalarn, ini diklasifikasikan sebagai sebuah hernia inguinal tak langsung, saat benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut sebuah hernia inguinal langsung. Dari skenario kasus 9 hipotesis di terima pasien mengalami hernia inguinalis et causa ileus obstruktif.Daftar Pustaka1. Cameron J. L. Terapi bedah mutakhir. Ed IV. Binarupa Aksara: Jakarta; 1997.p. 709-13.2. Sabiston. Buku ajar bedah. bagian 2. EGC: Jakarta; 1994.p.228 - 30.3. Syamsuhidayat R, and Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. edisi revisi. EGC: Jakarta; 1997.p. 706-10.4. Dunphy dan Botsford. Pemeriksaan fisik bedah. edisi 4. Yayasan Essentia Medika: Yogyakarta; 1980.p. 145-6.5. Darmokusumo K. Buku pegangan kuliah ilmu bedah. Fakultas Kedokteran Universitas Muhamadiyah Yogyakarta: Yogyakarta; 1993. 6. Sabiston and Lyerly. Text book of surgery the biological basis of modern surgical practice. Ed 15nd. W. B, Saunders Company: London; 1997.p. 1.219- 1.32.7. Dudley and Waxmann. Scott; an aid to clinical surgery. Ed 4nd. Longman Singapore Publisher Ltd: Singapore; 1989.p. 247.2Problem Base Learning