HERNIA INGUINALIS PADA BAYI DAN ANAK

I Nyoman SukerenaSub Lab Ilmu Bedah Anak

Lab/SMF Ilmu Bedah FK UNUD RSUP SanglahDenpasar

PendahuluanHernia Inguinalis merupakan kelainan congenital cukup sering ditemukan baik oleh dokter umum, dokter anak dan ahli bedah. Damn masih sering terdapat laporan terjadi keruskan testis, ovarium dan usus akibat inkarserasi dan strangulasi hernia inguinalis, sehigga dibutuhkan diagnosis dini dan pembedahan lebih awal untuk mencegahnya, berikut dibahas embriologi, patologi singkat, gambaran klinis, penatalaksanaan dan pertimbangan khusus pengelolaan hernia inguinalis pada bayi dan anak.

Embrio dan patologiPerjalanan Gonands mencapai skrotum pada usia janin 28 minggu mengikuti gubernakulum ( terbentuk pada usia kehamilan 12 minggu ). Pada annulus internus kanalis inguinalis, divertikulum peritoneum yang disebut proseus vaginalis melekat pada bagian anteromedial testis, kemudian secara bersamaan melalui kanalis inguinalis dan annulus eksternus mencapai skrotum.Prosesus vaginalis yang melekat dengan testis kemudian menjadi tunika vaginalis, sisanya mengalami obliterasi sehingga hubungan rongga peritoneum dengan kanalis inguinalis tertutup. Kapan obliterasi sisa prosesus vaginalis masih diperdebatka, namun secara umum disepakati obliterasi terjadi pada fase terahir kehamilan. Kegagalan penutupan sisa prosesus vaginalis tersebut menimbulkan berbagai kelainan di daerah inguinal seperti hernia dan hidrokel.

Insidens dan factor risikoInsidens inguinalis pada bayi dan anak tidak diketahui pasti, penelitian dan populasi tertentu didapatkan 10-20 hernia inguinalis per 1000 kelahiran hidup, dengan perbandingan anak laki-laki dan wanita berkisar 4:1 sampai 10:1 terutama pada seri kasus dalam jumlah banyak. Sebagian besar hernia inguinalis ditemukan pada sisi kanan. Penelitian mendapatkan pada anak laki-laki 60% hernia inguinalis terdapat pada sisi kanan, 30% sisi kiri, dan 10% bilateral. Insidens hernia inguinalis bayi premature mencapai 30% dengan angka inkarserasi lebih dari 31%.Insidens hernia inguinalis inkarserasi strangulasi seri pasien yang besar didapatkan 10%-20% hampri setengahnya pada bayi usia kurang dari 6 bulan. Insidens hernia inguinalis inkarserasi pada anak usia dibawah 1 tahun mencpai 30%, dan insiden hernia inkarserasi yang perlu tindkan pembedahan segera lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki.Prematuritas merupakan factor risiko yang paling sering menyebabkan peningkatan insidens hernia inguinalis. Dalam suatu penelitian hernia inguinalis didapatkan sebanyak 7% pada bayi laki-laki usia kehamilan kurang dari 6 minggu, dn hanya 0,6% pada bayi laki-laki lahir dengan usia kehamilan lebih besar dari 36 minggu. Penelitian lain mendpatkan angka 30% insidens hernia pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari

insidens hernia inguinalis didapatkan meningkat Karen factor risiko lain seperti terdapat riwayat keluarga denganhernia inguinalis, penyakit kistik fibrosis, dislokasi panggul congenital, undensensus testis, ambigus genitalia, hipospadia atau epispadia, asites, pasien dengan pipa ventrikuloperitoneal, dialysis peritoneal yang menetap, defek congenital dinding abdomen. Terdapat juga peningkatan insidens hernia inguinalis pada bayi dengan kelainan jaringan ikat ( Ehler-Danlos Syndrome) dan kelainan mukopolisakarida ( Hunter Huler Syndrome ).

Gejala Klinis

Gejala klinis hernia inguinalis pada bayi dan anak terdapat benjolan suprainguinal meluas

ke daerah srotum. Sebagian besar gejala muncul pada anak usia kurang dari 1 tahun.

Pertama kali benjolan ditemukan orang tua bayi atau anak saat memandikan, mengganti

popok atau pakaian, dan saat anak menangis atau mengedan, setelah anak relaks dan

diam spontan benjolan menghilang atau dengan sedikit tekanan diatas benjolan tersebut.

Benjolan timbul hilang paling sering terdapat pada lipatan paha, kemudian benjolan

bertambah besar tanpa menimbulkan keluhan lain, dan selanjutnya benjolan menetap

sehingga sulit untuk direduksi dengan tekanan seperti yang sering diceriterakan orang tua

pasien. Dari gejala ini dapat dibuat diagnosis banding antara hernia inguinalis, hidrokel,

testis retraktil, testis undesensus, varikokel atau tumor testis.

Pemeriksaan fisik benjolan didaerah inguinal dan penentuan posisi testis akan dapat

membedakannya. Pada testis retraktil, pemeriksaan fisik akan mendapatkan testis teraba

dalam posisi kanalis inguinalis atau annulus eksternus. Sedangkan undesensus testis

seringkali didapatkan terjadi bersamaan dengan hernia inguinalis. Bayi dengan hernia

inguinalis dapat di identifikasikan melalui ekstensi kaki dan tangannya, pada posisi

telentang melewati kepala, sehingga bayi menangis dan tekanan didalam rongga

abdomen meningkat. Jika dengan cara ini benjolan tidak nampak, dilakukan perabaan

didaerah inguinal biasanya funikulus spermatikus menebal seperti sutera disebut sebagai

silk sign,namun demikian tanda ini tidak selalu bernilai diagnosis. Anak lebih besar

diperiksa dalam posisi berdiri dibuat tekanan abdomen meningkat melalui batuk atau

meniup balon akan terlihat benjolan diderah inguinal.

Tidak jarang terdapat benjolan inguinal maupun skrotum menetap, tidak bertambah besar,

ini disebabkan penumpukan cairan pada tunika vaginalis disebut hidrokel. Umumnya

hidrokel dapat diserap spontan sampai usia 1 tahun, jika tidak diserap perlu intervensi

pembedahan. Pada hidrokel komunikan ditemukan benjolan yang bertambah besar pasa

saat sedang aktif kemudian mengecil kembali setelah anak istirahat.

Hernia inguinalis inkarserasi atau strangulasi memberikan gejala akut abdomen, anak

menjadi rewel, nyeri abdomen, muntah. Pemeriksaan fisik daerah inguinal ditemukan

benjolan tegang meluas sampai ke skrotum. Pada awalnya kulit skrotum hanya udem, jika

organ dalam kantong hernia mengalami iskemi kulit skrotum menjadi eritematus, pucat

dan lunak. Jika proses berlanjut akan memberikan gejala obstruksi usus mekanik

strangulasi.

Dalam menegakkan diagnosis hernia inguinalis tidak perlu pemeriksaan penunjang

kecuali terdapat keraguan dengan kelainan lain seperti undensensus testis, testis retraktil.

Pemeriksan penunjang dikerjakan hanya untuk persiapan tindakan pembedahan.

PenatalaksanaanHernia inguinalis tidak dapat hilang sendiri, sehingga pembedahan merupakan terapi satu-satunya. Pembedahan berencanan sebaiknya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan, untuk menghindarkan resiko inkarserasi (12-15%), terutama pada bayi premature dan anak usia dibawah 1 tahun insidens mencapai 31%.Secara umum pembedahan hernia inguinalis bayi dan anak dikerjakan dengan pembiusan umum,bahkan terhadap bayi premature pembiusan dengan pemsangan pipa endotrakeal sangat penting untuk mengamankan jalan nafas dan mencegah bayi jatuh ke dalam distress pernafasan. Pada pasien dengan gangguan pernafasan lebih menguntungkan pemakaian anestesi regional atau epidural.Pembedahan benrencana dikerjakan melalui insisi di garis lipatan kulit dinding abdomen paling bawah suprainguinal sebelah lateral tuberkulum pubikum. Fascia dan muskulus obliquus eksternus dibuka secara tajam untuk mencapai kanalis inguinalis. Identifikasi funikukus spermatikus, kemudian muskulus kremaster dibuka secara tajam ke arah anteromedial sehingga kantung hernia dapat ditemukan pad bagian posteriornya. Pembuluh darah spermatika dibagian lateral dan vas deferens dibelakang kantong hernia disishkan secara tumpul, sampai mencapai annulus internus kanalis inguinalis. Kantong hernia dibuka sehingga isi kantong dapat dievaluasi kemungkinan terdapat inkarserasi atau sliding hernia. Setelah kantong hernia kosong dan bebas dari jaringan sekitarkemudian diikat dan dipotong setinggi annulus internus, sisa kantong bagian distal dapat diangkat jika mudah dipisahkan dengan striktur jaringan lainnya, jika tidak mungkin dipisahkan dibiarkan pada tempatnya. Pada prinsipnya hindarkan terjadi cidera struktur funikulus spematikus dan dilakukan ligasi kantong hernia.Hernia inkarserasi tanpa komplikasi untuk sementara dapat dilakukan reposisi untuk menghindarkan pembedahan emergensi, sekitar 80% kasus berhasil direposisi. Bayi dan atau anak diberikan sedasi kuat agar hernia tereduksi sempurna. Tindakna ini harus dibawah pengawasan dan pengamatan yang ketat mengingat resiko dan akibat pemberian sedasi kuat. Jika dalam waktu tertentu (8-12 jam) belum tereduksi reposisi hernia dapat dibantu dengan melakukan penekanan ringan diatas benjolan (taxis). Jika berhasil

tindakan pembedahan dilakukan berencana dalam waktu 24 jam berikutnya. Pembedahan herniotomi emergensi memberikan resiko 20 kali lipat kemungkinan komplikai seperti infark testis, cidera pembuluh darah testis dan cidera vas deferens. Udem kanalis inguinalis pada hernia inkarserasi dan atau strangulsi membuat herniotomi daerah tersebut kabur, sehingga dapat memacu infeksi pascabedah dan timbulnya kekambuhan. Terdapat indikasi kontra tindakan terapi konservatif, jika ditemukan tanda radang pada benjolan, peritonitis dan tanda-tanda perforai usus yang mengisi kantung hernia.

RingkasanHernia inguinalis merupakan jenis hernia yang paling sering ditemukan pada bayi dan anak. Diagnosis dapat dilakukan secara klinis tanpa membutuhkan pemeriksaan penunjang, resiko inkarserasi dan strangulasi lebih sering didapatkan pada bayi premature dan usia kurang dari 6 bulan. Herniotomi berencana sebaiknya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan, karena herniotomi emergensi dapat menimbulkan komplikasi. Hernia inkarserasi dan strangulasi dapat dikerjakn reposisi dengan pemberian sedasi kuat dan dekompresi saluran pencernaan. Penekanan diatas fundud hernia (taxis) dapat dikerjakan jika tidak terdapat kontra indikasi. Pembedahan hernia inguinalis berencana merupakan tindakan sederhana hanya untuk mengikat dan memotong kantong hernia setinggi anulus inguinalis kanalis.

Daftar Kepustakan

1. Scherer II LR, Grosfeld Jl. Inguinal Hernia And Umbullical Anomalies, Pediatric Clinic of North Amerika, 6, 1993 : 1121-30

2. Johnstone JMS, Hernia in Neonate : Surgery of the Newborn, Freeman NV, Burge DM,Griffith M, et all (eds), Churchil Livingstone, Edinburgh, London 1994 : 321-30

3. Skandalakis JE, Gray SW, Ricketts R, Skandalakis LJ, The Anterior Body Wall, Embryology for Surgeon, Skandalakis JE(eds),2nd edition, William & Willkins Baltimore Hongkong London Sydney 1994 :540-93

4. Tam PKH, Inguinal Hernia, Neonatal Surgery, Lister J, Irving IM (eds),3rd edition Butterworth, London 1990 :367-75

5. Rowe MI,Lioyd DA: Inguinal Hernia in Welch KJ, Randolph JG. Ravitch MM,et al (eds) Pediatric Surgery Chicago IL. Year Book Medical 1986:779-93

6. Weber TR, Tracy TF : Groin Hernias and Hydroceles, in Holder TM, Aschraft KW(eds) : Pediatric Surgery Philadelphia, PA Sounder 1993, 562-70

7. Krieger NR, Schochat SJ,McGowan V, Hartman GE, Early Hernia Repair in the premature infant : Long Term Follow-up. J Pediatric Surg. 29, 1994:978-82

8. Gahukamble DB, Khamage AS, early Versus Delayed Repair of Reduced Incarserated Inguinal Hernias in the Pediatric Population, J Pediatric surg, 31, 1996:1218-20

9. Surana R, Puri P, Is Contralateral Exploration Necessary in Infants With Unilateral Inguinal Hernia/ J. Pediatric Surg,28, 1993:1026-7

10. Rajput A, Gauderer MWL, Hack M, Inguinal Hernias in Very Low Birth weight Infants : Incidence and Timming of Repair, J Pedaitric Surg, 27, 1992 : 1322-4

11. Mirsa D, Hewwit G, Potts SR, BrownS, Boston VE, Transperitoneal Closure of the Internal Ring in Incarserated Infantile Inguinal Hernias, J Pediatric Surg. 30, 1995 :95-6

12. Yokomori K, Ohkura M, Kitano Y, Toyoshima H, Tsuchida Y, Modified Marcy Repair Of Large Indirect Inguinal Hernia in Infant and Children, J Pediatric Surg.30, 1995:97-100

13. Grosfeld JL, Minnicks K, Shedd F, west KW, Rescorla FJ, Vane DW, Inguinal Hernia in Children : Factors affecting Recurrence in 62 Cases, J Pediatric Surg. 26:1991:283-7

PendahuluanEmbrio dan patologiInsidens dan factor risikoGejala KlinisPenatalaksanaanRingkasan