HERNIA

Pendahuluan

Hernia merupakan suatu kelainan yang sering terjadi pada masyarakat. Orang awam biasanya menyebut hernia dengan istilah ”turun berok”. Hernia itu sendiri dalam istilah kedokteran dapat diartikan sebagai suatu protrusi atau penonjolan abnormal isi suatu rongga melalui defek atau celah yang lemah dari dinding rongga tersebut. Untuk dapat dikatakan sebagai hernia maka ada beberapa persyaratan yang harus dipenuhi, yaitu adanya isi hernia, kantong hernia dan cincin hernia. Sebagian besar hernia terjadi pada regio inquinalis dan 50 % diantaranya merupakan hernia indirek.

Anatomi dinding perut

Lapisan dinding perut dari lapisan paling luar ke dalam.

- Lapisan kulit : kutis, subkutis, lemak subkutan dan fasia superfisialis (Fasia Scarpae).

- Otot dinding perut : m.Obliqus abdominalis eksternus, m.Obliqus abdominalis internus, dan m.transversus abdominalis.

- Peritoneum

Fungsi otot dinding perut

- Pernafasan

- Proses BAK dan BAB dengan meningkatkan tekanan intraabdominal.

Perdarahan dinding perut

- Kraniodorsal dari cabang Aa. lntercostac VI-XII dan Aa. Epigastrika superior.

- Kaudal dari A. circumflexa superfisialis , A. Pudenda Eksterna dan A. Epigastrika inferior.

Definisi

Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui detek atau bagian lemah (lokus minoris resistensi) dari dinding rongga yang bersangkutan.

Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Hernia meliputi 3 unsur. yakni :

1. Kantong hernia (peritoneum parietalis)2. Isi (Viskus)3. Pintu atau leher hernia (Lokus minores resistentiae pada dinding

abdomen)

Klasifikasi

Berbagai jenis hernia yang ada dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Berdasarkan terjadinya

· Hernia kongenital

· Hernia akuisita

Berdasarkan letak/lokasinya

· Hernia interna

· Hernia eksterna

Berdasarkan sifatnya/ klinis

· Hernia reponible

· Hernia irreponible

· Hernia inkaserata

· Hernia strangulata

Keterangan

Hernia kongenital : merupakan hernia yang terjadi sejak lahir karena kelainan bawaan

Hernia akuisita : merupakan hernia tejadi bukan karena kelainan kongenital

Hernia interna : merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui suatu celah kedalam rongga lain dan tanpa diliputi kantong, contohnya :

Hernia diafragmatika (menonjol melalui foramen Bochdalek) Hernia foramen Winslow Hernia mesenterium, biasanya terjadi secara

iatrogenik misalnya setelah anastomosis usus

Hernia eksterna : penonjolan isi suatu rongga ke arah luar seperti dinding perut, pinggang atau perineum, contohnya:

Hernia inquinalis Hernia scrotalis Hernia femoralis

Hernia umbilikalis

Hernia reponible : terjadi jika isi hernia dapat keluar masuk, isi hernia keluar biasanya pada saat berdiri atau mengedan (aktifitas) dan masuk pada saat tiduran (istirahat) , hernia jenis ini biasanya tanpa keluhan.

Hernia irreponible : terjadi jika isi hernia tidak dapat keluar masuk karena sudah ada perlekatan antara isi hernia dengan kantongnya, hernia jenis ini biasanya tanpa keluhan nyeri maupun gangguan pasase usus.

Hernia inkaserata : terjadi jika isi hernia tidak dapat keluar masuk kerena adanya jepitan isi hernia oleh cincin hernia sehingga timbul gejala gangguan pasase usus seperti mual, muntah, kembung, tidak dapat BAB, tidak dapat flatus.

Hernia strangulata : terjadi jika isi hernia megalami jepitan oleh cincin hernia sehingga timbul gejala gangguan pasase (obstruksi) dan gangguan vaskularisasi. Gangguan pasase dapat berupa mual, muntah, kembung, tidak dapat BAB, tidak dapat flatus dan gangguan vaskularisasi dapat berupa nyeri yang menyerupai cholik yang lama kelamaan bisa menetap dan dapat diikuti dengan nekrosis daerah yang mengalami jepitan bahkan dapat terjadi perforasi. Bila hernia strangulata hanya menjepit sebagian dinding usus biasanya disebut hernia Richter.

Faktor predisposisi

Hal-hal yang mempermudah terjadinya suatu hernia antara lain :

Ø Riwayat batuk lama : TBC paru

Ø Pekerja pengangkat beban berat

Ø Trauma

Ø Konstipasi lama

Ø Usia tua

Ø Hipertrofi prostat

Ø Iatrogenik

Ø Obesitas

Ø Kebiasaan mengejan saat BAB

Hernia inquinalis

Karena sebagian besar kasus hernia yang terjadi merupakan hernia inquinalis, maka berikut ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai

anatomi regio inquinalis, klasifikasi dari hernia inquinalis, gejala klinik, pemeriksaan dan penatalaksanaannya. Hernia inquinalis merupakan salah satu jenis dari hernia eksterna yang artinya penonjolan tersebut dapat dilihat dari luar tubuh, dalam hal ini penonjolannya melalui kanalis inquinalis. Hernia inguinalis lebih banyak dijumpai pada pria dan lebih sering terjadi disebelah kanan.

Anatomi kanalis inquinalis

· Batas kraniolateral : anulus inquinalis internus (merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis musculus tranversus abdominis)

· Batas medial bawah : anulus inquinalis eksternus (merupakan bagian terbuka dari aponeurosis musculus oblikus eksternus

· Batas atas / atapnya : aponeurosis musculus oblikus eksternus

· Batas bawah / dasarnya : ligamentum inquinale

Pada pria kanalis inquinalis berisi tali sperma / funikulus spermatikus dan pada wanita berisi ligamentum rotundum.

Klasifikasi hernia inquinalis

· Hernia inquinalis direct / medialis

Penojolan terjadi tanpa melewati suatu saluran, biasanya merupakan kelainan yang didapat (peninggian tekanan intraabdomen atau kelemahan otot di trigonum Hasselbach) dan terletak sebelah medial dari arteri epigastrika inferior di trigonum Hasselbach. Bentuk benjolan biasanya bulat. Pada pemeriksaan finger tip teraba pada sisi medial jari dan jarang menyebabkan komplikasi.

· Hernia inquinalis indirect / lateralis / kongenital

Dalam hal ini hernia terjadi karena kelainan kongenital yaitu kegagalan penutupan processus vaginalis peritonii. Penonjolannya terjadi melewati saluran yaitu anulus inquinalis internus, kanalis inquinalis dan anulus inquinalis eksternus. Letak benjolan sebelah lateral arteri epigastrika inferior, biasanya bentuk benjolannya memanjang, pada finger tip tes benjolan teraba diujung jari dan sering mengalami komplikasi seperti inkaserasi atau strangulasi.

Gejala klinik

Gejala dan tanda klinis sebagian besar ditentukan oleh keadaan isi hernia. Gejala yang muncul biasanya berupa benjolan pada lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, bersin, batuk atau mengedan dan menghilang pada saat berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, jika ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu segmen usus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkaserasi kerena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik hernia :

Inspeksi : pasien diminta mengedan maka akan terlihat benjolan pada lipat paha, bahkan benjolan bisa saja sudah nampak meskipun pasien tidak mengedan

Palpasi : teraba benjolan yang kenyal, mungkin isinya berupa usus, omentum atau ovarium, juga dapat ditentukan apakah hernia tersebut dapat didorong masuk dengan jari / direposisi

Aukultasi : bila isi hernia berupa usus maka dapat terdengar bising usus dengan menggunakan stetoskop

Finger tip tes : hanya dapat dilakukan pada pria dan pada hernia reponible. Tujuan utamanya untuk membedakan hernia inquinalis lateralis atau medialis, selain itu juga dapat menentukan diameter dan ketebalan cincin hernia. Cara pemeriksaannya : sebelumnya pasien diminta untuk memasukkan hernianya / didorong masuk, kemudian salah satu jari tangan pemeriksa dimasukkan menelusuri jalan masuk hernia, setelah itu pasien diminta mengedan. Jika hernia teraba atau menyentuh ujung jari berarti merupakan hernia lateralis dan bila hernia menyentuh bagian samping jari berarti merupakan hernia medialis.

Faktor yang dapat mencegah

· Kanalis inqunalis yang berjalan miring

· Struktur musculus oblikus abdominis internus yang menutupi kanalis inquinalis pada saat berkontraksi

· Adanya fascia transversa yang kuat sehingga dapat menutupi trigonum Hasselbach

Penatalaksanaan

· Konservatif : dengan melakukan reposisi secara bimanual, tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin dengan tekanan lambat tetapi menetap sampai terjadi reposisi , pada anak

reposisi dapat dilakukan dengan menidurkan anak menggunakan sedative, ditidurkan dalam posisi Trendelenburg atau kompres es di atas hernia, hal ini dikarenakan pada anak cincin hernia lebih elastis. Bila terjadi inkaserasi atau strangulasi maka keadaan umum pasien diperbaiki terlebih dahulu dengan pemasangan infus, pemasangan catheter, pemasangan NGT dan pemberian antibiotik profilaksis. Setelah keadaan umum diperbaiki maka harus segera dilakukan tindakan operatif

· Operatif : merupakan satu-satunya pengobatan yang rasional

1. Herniotomi : dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin dan dipotong.

2. Hernioplasty : tindakan memperkecil anulus inquinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inquinalis. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah residif, bisa dengan menggunakan metode Bassini (memperkecil anulus inquinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa dan menjahitkan pertemuan musculus transversus internus abdominis dan musculus oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inbquinale Poupart) atau metode Mc Vay (menjahitkan fasia transversa, musculus tramsversus abdominis, musculus oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper.

Pada bayi dan anak-anak tidak dilakukan hernioplasty karena penyebabnya adalah kelainan kongenital, processus vaginalis tidak menutup sedangkan anulus inquinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis yang kuat.

Hernia scrotalis

Hernia scrotalis merupakan hernia inquinalis lateralis yang mencapai scrotum (penjelasannya sama seperti hernia inquinalis hanya lokasinya saja yang berbeda), kadang-kadang ukurannya dapat sangat besar. Diagnosa ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan yang jelas disebalah kranial dan ada hubungan ke kranial melalui anulus eksterna. Hernia ini harus dapat dibedakan dari hirdocele, tumor testis, torsio testis dan orchitis.

KLASIFIKASI

HERNIA INGUINALIS LATERALIS / INDIREK

Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.

Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desendens.

Gambaran klinik

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu istirahat baring.

Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi :    diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat

Palpasi  :       dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk  atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis yang melebar.

Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan, kadang di dapatkan yanda sarung tangan sutera.

Diagnosis banding

hidrokel

hidrokel mempunyai batas atas tegas , iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positif.

limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.

testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis. lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal. orkitis

Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.

1. isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitonal ( hernia geser ) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.

2. isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter.

3. jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan hernia. Pada permulaan terjadi gangguan vena sehingga terjadi uden organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia strangulata yang mengandung usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS / DIREK

Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh :

Inferior :       ligamentum inguinale,

Lateral  :       pembuluh darah epigastrika inferior

Medial  :       tepi otot rectus.

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi  karena cincin hernia longgar.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di  trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk Afrika.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi  : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

Palpasi      : jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari dimasukkan dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis.

Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.

KONSULTASI :

1. Apa yang dimaksud dengan hernia inguinalis lateralis?Jawaban :Hernia inguinalis lateralis adalah hernia inguinal yang meninggalkan abdomen melalui annulus inguinalis profundus dan bergerak kebawah secara oblik melalui kanalis inguinalis di lateral arteri epigastrika inferior.

2. Faktor-faktor apa saja yang memnyebabkan terjadinya hernia ingunalis lateralis?Jawaban :Faktor-faktor yang meyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis:

Prosesus vaginalis yang persisten Peninggian tekanan dalam rongga perut (seperti batuk kronik,

hipertrofi prostat, konstipasi, kehamilan) Kelemahan otot dinding perut (karena usia, kerusakan norvus

ileoinguinalis dan nervus ileofemoralis setelah apendiktomi)3. Apa gejala klinis pada pasien hernia inguinalis lateralis?

Jawaban : Timbul benjolan di lipat paha saat berdiri, batuk, bersin atau

mengedan dan hilang saat berbaring Nyeri disertai mual muntah pada keadaan inkarserasi atau

strangulasi4. Bagaimana diagnosis banding hernia inguinalis lateralis?

Jawaban :Diagnosis banding hernia inguinalis lateralis mencakup massa lain dalam lipat paha seperti limfadenopati, varikokel, testis yang tidak turun, lipoma dan hematoma.

5. Bagaimana cara teknik reposisi secara manual yang efektif digunakan pada pasien hernia inguinalis lateralis?Jawaban :Dengan memberikan tekanan lembut pada massa hernia ke arah annulus inguinalis biasanya dengan pasien dalam posisi kepala lebih rendah (Trendelenburg).

6. Bagaimana pemeriksaan fisik pada hernia inguinalis lateralis?Jawaban :Pertama dilakukan inspeksi pada lipat paha. Kemudian, jari telunjuk ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari mencapai annulus inguinalis profundus. Jika jari tangan pemeriksa didalam kanalis inguinalis maka hernia inguinalis lateralis maju menuruni kanalis pada samping jari tangan.

7. Sebutkan 2 cara pemeriksaan fisik pada hernia inguinalis lateralis?Jawaban :

Finger Test Thumb Test

8. Bagaimana finger test dilakukan pada hernia inguinalis lateralis?Jawaban :Jari telunjuk dimasukkan melalui annulus eksternus pada kanalis inguinalis, kearah annulus internus lalu pasien disuruh mengejan, jika ada pendesakan yg dirasakan pada ujung jari maka pasien tersebut mengidap penyakit hernia inguinalis lateralis.

9. Bagaimana thumb test dilakukan pada hernia inguinalis leteralis?Jawaban :Ibu jari ditutupkan pd annulus internus (pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan tuberkulum pubicum, + 2 cm diatasnya). Jika benjolan tidak keluar saat penderita mengejan maka pasien tersebut mengidap penyakit hernia inuinalis lateralis.

10. Apa penyebab hernia inguinalis lateralis menyerang bayi dan anak-anak?Jawaban :Hernia inguinalis menyerang bayi dan anak-anak karena kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis.

11. Bagaimana patofisiologis dari hernia ingunalis lateralis?Jawaban :Hernia inguinalis lateralis keluar dari rongga peritoneum melalui annulus internus, lalu masuk kanalis inguinalis, dan keluar melalui annulus inguinalis eksternus.

12. Sebutkan ciri-ciri hernia inguinalis lateralis?Jawaban :

13. Bentuk elips, Isi tidak mudah masuk Sering inkarserata Tumb test : hernia tidak keluar Finger test : teraba di ujung Defek : Annulus internus

14. Mengapa pada hernia ingunalis lateralis insisi kulit harus ditentukan tempatnya dengan tepat? Jawaban :Karena untuk mencegah cedera pada nervus iliohipogastrikus dan ilionguinalis, yang penting dalam persarafan kulit pada kulit abdomen bawah, penis dan skrotum.

15. Bagaimana prosedur operasi yang dilakukan pada pasien hernia inguinalis lateralis? Jawaban :

1. Prosedur-prosedur yang digunakan pada operasi hernia inguinalis lateralis meliputi: Herniotomi : pengangkatan kantong hernia ; isinya dikembalikan lagi ke abdomen ; lapisan otot dan fasia dijahit ; dapat dilakukan melalui leparoskopi pada pasien rawat jalan.

2. Hernioplasti : melibatkan penjahitan penguatan, untuk memperbaiki hernia yang meluas.

3. Reseksi usus untuk usu yang iskemik bersamaan dengan perbaikan hernia pada hernia terstrangulasi.

Hidrokel

Hidrokel, hydroceles adalah penumpukan cairan yang berlebihan di

antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan

normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan

berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh

sistem limfatik di sekitarnya.

Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena:

(1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga

terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel

komunikans) atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di daerah

skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.

Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer)

dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan

pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem

sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada

testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada

testis/epididimis.

Gambaran klinis

Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak

nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong

skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan

penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel

yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang

sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan

pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong hidrokel terhadap

testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1)

hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan.

Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode

operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.

Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.

Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.

Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

Terapi

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1

tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel

akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau

bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan koreksi.

Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan

operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka

kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit

berupa infeksi.

Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah: (1)

hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, (2)

indikasi kosmetik, dan (3) hidrokel permagna yang dirasakan terlalu

berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-

hari.

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena

seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada

saat operasi hidrokel, sekaligus melakukan herniorafi. Pada hidrokel

testis dewasa dilakukan pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi

dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau

plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus

dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto

Penyulit

Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma

dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju

ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.

VARIKOKEL

Varikokel , varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada

pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena

spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel

ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan

didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Etiologi dan anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab

varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel

sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel

sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika

interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,

sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah

miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang

daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut

dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat

obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada

vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Patogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis

melalui beberapa cara, antara lain:

1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis

mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin

dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis

kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan

spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Gambaran klinis dan diagnosis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak

setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh

adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan

keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien

diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika

terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi terdapat bentukan

seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di

sebelah kranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien

melakukan manuver valsava

2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa

melakukan manuver valsava

3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya

tanpa melakukan manuver valsava.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel

secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan

adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai

stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat

mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus

pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini

disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif

dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran

dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua

testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-

sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan

pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut

McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress

yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma

muda (immature,) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

Tortio   Testis

Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang

berakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.Keadaan ini

diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun,

dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20

tahun). Di samping itu tidak jarang janin yang masih berada di dalam

uterus atau bayi baru lahir menderita torsio testis yang tidak

terdiagnosis sehingga mengakibatkan kehilangan testis baik unilateral

ataupun bilateral.

Anatomi

Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada permukaan

anterior dan lateral, testis dan epididimis dikelilingi oleh tunika

vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yang

langsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan

parietalis yang menempel ke muskulus dartos pada dinding skrotum.

Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada

muskulus dartos masih belum banyak jaringan penyanggahnya

sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis mudah sekali

bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus

spermatikus. Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio

testis ekstravaginal. Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak

dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis

yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada

permukaan anterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika

mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi

epididimis ke dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan

epididimis dengan mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis

dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenal

sebagai anomali bellclapper. Keadaan ini akan memudahkan testis

mengalami torsio intravaginal.

Patogenesis

Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis

mendekati dan menjauhi rongga abdomen guna mempertahankan

suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem penyanggah testis

menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara

berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang

berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak

(seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan,

batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang

mengenai skrotum.

Terpluntirnya funikulus spermatikus menyebabkan obstruksi aliran

darah testis sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan

iskemia. Pada akhirnya testis akan mengalami nekrosis.

Gambaran klinis dan diagnosis

Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya

mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal

sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau

perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering

dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada bayi gejalanya tidak khas

yakni gelisah, rewel atau tidak mau menyusui. Pada pemeriksaan fisis,

testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal

daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis

yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan

funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan

demam.

Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam

urine dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi,

kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami

keradangan steril.

Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio

testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah dengan

memakai: stetoskop Doppler, ultrasonografi Doppler, dan sintigrafi

testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke

testis. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke

testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan

aliran darah ke testis.

Terapi

Detorsi Manual

Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, yaitu

dengan jalan memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio.

Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk

memutar testis ke arah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi

perubahan, dicoba detorsi ke arah medial. Hilangnya nyeri setelah

detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil

operasi harus tetap dilaksanakan.

Operasi

Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis

pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian

apakah testis yang mengalami torsio masih viable (hidup) atau sudah

mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi

(fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada

testis kontralateral. Orkidopeksi dilakukan dengan mempergunakan

benang yang tidak diserap pada 3 tempat untuk mencegah agar testis

tidak terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah

mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan

kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang

telah mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam

skrotum akan merangsang terbentuknya antibodi antisperma

sehingga mengurangi kemampuan fertilitas dikemudian hari.