HEPATITIS PADA ANAK

DEFINISIProses terjadinya inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati yang dapat disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguang metabolik, maupun kelainan autoimun.

Klasifikasi Hepatitis Virus

HEPATITISABCDEVirus Famili GenomeHAVPicoma virusRNAHBCHepadnaDNAHCVFlavi virusRNAHDVSatelliteRNAHEVCalci virusRNACara PenularanFecal-OralFood water borneParenteralSexTransplacentaParenteral/blood transfusionParenteralFecal-OralMasa Tunas15 40 hari50 180 hari1 5 bulan21 90 hari2 9 mingguOnsetAkutTidak akutTidak akutAkutAkutGejala SisaKarierKronik--++Dewasa 1 %Neonatus 90%++50-70%++15%--Mortalitas0,1 0,2 %0,3 2%Kasus tanpa komplikasi1 2%Kasus tanpa komplikasi2 20%1 2%20% pada wanita hamilPetanda SerologikAnti HAV - IgM - IgGHBsAgAnti HBsAnti HBc - IgM - IgGHBeAgAnti HBeAnti HCVIgM anti HCVAnti HDV-

HEPATITIS A

Self-limiting dan memberikan kekebalan seumur hidupInsidens tertinggi Asia, Afrika, Mediterania dan Amerika Selatan

Gejala KlinisSecara mendadak: panas, mual, muntah, anoreksia, nyeri perut.

Pada bayi/balita gejala ringan jarang terjadi ikterusPada deasa gejala berat

STADIUM HAVMasa InkubasiBerlangsung 18 50 hari (rata-rata 28 hari).Masa ProdromalTerjadi selama 4 7 hari atau lebih.Gejala: fatigue, malaise, anoreksia, mula, muntah, rasa tidak nyaman pada perut kanan atas, demam (< 39*C), merasa dingin, sakit kepala, gejala seperti flu.PF : hepatomegali ringan dengan nyeri tekan. Fase IkterikGejala: Urin berwarna seperti teh, feses berwarna seperti dempul, mata dan kulit kuning, anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat.Fase PenyembuhanIkterik menghilang dan warna feses kembali normal dalam 4 minggu sejak onset. *) Gejala klinis terjadi tidak lebih dari satu bulan. Sebagian nesar penderita sembuh total, tetapi dapat relaps dalam beberapa bulan.

LIMA MACAM GEJALA KLINISHepatitis A klasik Terjadi pada 80% penderita simptomatis Penyakit timbul secara mendadak Didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu sebelum jaundice.

Hepatitis A relaps Terjadi pada 4 20% penderita simptomatis. Timbul 6 10 minggu setelah dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan pada uasia 20 40 tahun. Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk pertama. Hepatitis A kolestatik Terjadi pada 10% penderita simptomais Ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal dan jaundice. AST, ALT, ALP kearah normal. Bilitubin tetap tinggi. Hepatitis A protracted Terjadi pada 8,5% kasus. Clearance virus terjadi perlahan sehingga pemulihan fungsi hati memerlukan waktu ( 120 hari). Biopsi: ditemukan inflamasi portal dengan piecemeal necrosis, peroportal fibrosis dan lobular hepatitis.Hepatitis A fulminan Terjadi pada 0,35% kasus. Dapat menyebabkan kematian.Gejala: ikterik, ensefalopati, pemanjangan trombin.

DiagnosisIgM anti-HAVDitemukan 1 2 bulan setelah terinfeksiBertahan 3 6 bulanIgG anti-HAVDitemukan 5 6 minggu setelah terinfeksiBertaha sampai dekade (proteksi HAV seumur hidup)SGOT/SGPT ALT & ASTTidak spesifikALT dapat mencapai 5000 U/l

Pola respons terhadap infeksi HAV

Tidak ada pengobatan anti-virus spesifik untuk HAVKendalikan gejala penyerta

Imunisasi (pasif dan aktif)Jaga kebersihan PengobatanPencegahan

Imunisasi PasifDengan imunoglobulinDosis 0,02 ml/KgBB perlindungan 3 bulanDosis 0,06 ml/KgBB perlindungan 5 bulanDapat diberikan sebelum, saat dan sesudah paparanDiberikan secara intramuskular

*) Tidak boleh di berkan dalam waktu 2 minggu setelah pemberian live attenuated vaccines (MMR, varicella) dapat menurunkan imunogenitas vaksin.

Imunisasi AktifSediaan Harvix , Vaqta , Avaxime Berasal dari inaktifasi formalin dari sel kultur HAVDisuntikkan 2x, dengan jarak 6 bulan, secara IMTidak diberikan pada balita < 2 tahun

DOSIS HARVIX YANG DIANJURKANUmur (tahun)Dosis(ELU)Volume(mL)Jumlah DosisWaktu(bulan)2 18 7200.520.6 - 12> 18 14401.020.6 - 12

HEPATITIS B

Hepatitis B Virus (HBV) merupakan virus DNA yang termasuk kelas Hepadna (42nm)Belum dapat dibiakkan dalam jaringanVirus yang utuh disebut partikel DANE, terdiri dari lapisan luar (HBsAg) dan inti (HBcAg)Di dalam inti terdapat genom HBV yang terdiri dari 12 rantai DNA

TransmisiVertikal (perinatal)Dari ibu-bayi, dapat terjadi pada pranatal, intranatal dan pascanatal

HorizontalKontak erat antar anggota keluarga, seksual, penggunaan jarum suntik bersamaan

PATOGENESIS

Gejala KlinisHepatitis AkutManifestasi klinis ringanGejala: seperti flu dengan malaise, lelah,anoreksia, mual dan muntah, ikterus danpembesaran hari berakhir 6 8 mingguALT & AST

Pola respons terhadap infeksi akut HBV

Hepatitis KronisAminotransferase atau HBsAG dalam serum min. 6 bulanSebagian besar asimptomatisSirosis hepatis dalam waktu 4 6 tahun

Gagal hati fulminanTerjadi < 1 % penderita Hepatitis B akit simptomatik.Terjadi ensefalopati hepatikum, ikterus, gangguan pembekuan darah, aminotrasferase serum

menyebabkan nekrosis jaringan hati yang luas

Pengidap sehatAsimptomatikKadar aminotransferase serum normalTerjadi toleransi imunologis sehingga tidak terjadi kerusakan jaringan hatiTerjadi pada bayi di daerah endemik yang terinfeksi secara vertikal dari ibunya

DiagnosisKlinisPada awal infeksi HBV terjadi toleransi imunologisVirus masuk ke dalam sel hati melalui aliran darah dan dapat melakukan replikasi tanpa adanya kerusakan jaringan hati dan tanpa gejala klinis

SerologisTerditeksinya DNA HBV, HBsAg, HBeAg dan anti-HBc dalam serum

PENANDA SEROLOGIS INFEKSI HBVInterpretasiBentuk KlinisAntigen HBsAgSedang infeksiHepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronis HBeAgProses replikasi dan sangat menularHepatits Akut, hepatitis kronisAntibodi Anti HBsResolusi infeksikekebalan Anti-HBc TotalSedang terinfeksi atau pernah terinfeksiHepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronis, kekebalan IgM anti-HBcInfeksi akut atau infeksi kronisyang kambuhHepatitis akut, hepatitis kronis Anti-HBePenurunan aktifitas replikasiPenanda kronis, kekebalanPemeriksaan MolekularPCR DNA HBVInfeksi HBVHepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronis

Hibridisasi DNA HBVReplikasi aktif dan sanagt menularHepatitis akut, hepatitis kronis

PengobatanInteferon AlfaINF- 2b pengobatan standar untuk hepatitis B kronis dengan gejala dekompensasi hati dengan penanda replikasi aktif serta oeningkatan kadar aminotransferase serumKontraindikasi: neutropenia, trombositopenia, gg. Jiwa, adiksi terhadap alkohol dan penyalah gunaan obat.Dosis: 3 MU/m2 secara subkutan 3x/minggu, diberikan selama 6 minggu.

Efek sampingSistemik: lelah, panas, nyeri kepala,anoreksia, BBAutoimum: hipertiroidise, hipotiroidisme, diabetes, anemia hemolitik, purpura trombositopeniHematologis: trombosit , sel darah putih, Hb Imunologis: bronkistis, sinusitus, ISK, sepsis, peritonitisNeurologis: sulit konsentrasi, gg. Tidur, delirium, kejang,penglihatan , vertigo, komaPsikologis: gelisah, depresi, paranoid, libidoEvaluasi ALT & AST, Albumin, bilirubin, darah tepi setiap 4 minggu selama pengobatanPeriksa HBsAg, HBeAg dan DNA HBV sebelum pengobatan, setelah pengobatan dan 6 bulan pasca pengobayam

Hentikan pengobatan jika terjadi dekompensasi hati, depresi sumsum tulang dan efek samping yang berat

Analog NukleosidaMenghambat replikasi HBVObat: lamivudin, famsiklovir dan adefovirDosis lamivudin: 3 mg/KgBB, 1x/hari selama 52 mingguJika pada pemberian lamivudin terjadi mutasi YMDD pada HBC, maka dapat diberikan adefovir atau gansiklovir.

PencegahanPada penularan vertikal pada masa perinatal:Ibu dengan HBsAg dengan/tanpa adanya HBeAg

bayi diberikan vaksinasi pasif HBIg dan vaksinasi aktif.Dosis rekomendasi: 5-10 mcg

HEPATITIS C

HCV merupakan virus RNA helai tunggal, famili flaviviridae dengan ukuran 50-60 nm.Penularannya secara parenteral, terutama pada pengguna suntikan secara bersama dan seks.

Gambaran KlinisHepatitis C AkutMasa ikubasi sekitar 7 minggu, yakni antara 2-30 minggu.Anak ataupun dewasa yang terinfeksi biasanya tidak menunjukkan gejalaBila ada, gejala berupa lelah, lemah, anoreksia dan penurunan berat badan.Pada dewasa, didapatkan ikterusAnti HCV tidak terdeteksiALT meningkat 10x dari normalJarang menyebabkan kegagalan hati fulminan

Hepatitis C Kronis85% penderita Hep C Akut menjadi kronisMekanisme mengapa virus masih tetap ada atau persisten setelah infeksi akut belum diketahuiSebagian besar, tidak menyadari penyakitnya karena gejala yang tidak spesifikBeberapa menunjukkan gejala ekstrahepatik seperti hematologis, autoimun, ginjal, paru dan sistem saraf

Sirosis hatiPerkembangan dari Hep C kronis menjadi sirosis berlangsung 2-3 dekade.Faktor prediktif terjadinya progresivitas penyakit, yaituUmur > 40 tahun saat terinfeksiLaki-lakiDerajat fibrosis pada saat biopsi awalStatus umunologiKoinfeksi dengan status hepatotropik lainnya atau dengan HIVInfeksi genotip 1Adanya quasi-speciesOverload besiKonsumsi alkohol

Prognosis sirosis dengan infeksi HCV baik, sampai terjadi dekompensasiJika terjadi dekompensasi hati indikasi transplantasi hati

Karsinoma hepatoselularInsidens 0,25-1,2 juta kasus baru setiap tahunSebagian besar berasal dari penderita sirosis hati, sekitar 1-4% Terjadinya infeksi HCV sampai timbul karsinoma hepatoselular berkisar antara 10-50 tahunPerlu dilakukan USG & alfa-fetoprotein setiap 6 bulan

DiagnosisUji saring uji antibodiUji konfirmasiRecombinant immunoblot assay (RiBA-1, RIBA-2, RIBA-3)Deteksi virologisBiopsi hati Pemeriksaan SerologisEnzyme Immuno Assays (EIA)Pemeriksaan molekularPolymerase Chain Reaction (PCR)Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)Ligase Chain ReactionBranced DNA assay (b DNA assay)

PengobatanTujuan pengobatan: mengeliminasi virus dan mencegah progresivitas penyakit menjadi sirosis maupun karsinoma hepatoselulerRekomendasi dari FDA Kombinasi interferon & ribafirinPencegahanBelum ada vaksinMelakukan uji saring terhadap setiap individu yang memiliki resiko tinggi terkena HCV

HEPATITIS D

HDV merupakan virus terkecil, tidak dapat menyebabkan infeksi bila tidak bersamaan dengan infeksi HBVHDV adalah virus RNA berdiameter 36 cmLapisan luarnya adalah HBsAg yang membungkus genom RNA dan antigen delta.Genom ini terdiri dari 1700 nukleotida rantai tunggal sirkular dengan kandungan G dan C yang tinggiHDAg adalah protein yang dikode oleh RNA-HDV ditemukan pada serum dan sel hati penderita

Gambaran KlinisKoinfeksiGejala klinis akut lebih berat daripada gejala klinis HBV sajaTerjadinya hepatitis kronis rendahSuprainfeksiJarang terjadi gejala klinis hepatitis akutSering terjadi hepatitis kronisResiko terjadinya hepatitis fulminan lebih tinggiGejala klinis: ikterus, panas mendadak, hematemesis, gejala gagal hati fulminan.

DiagnosisDitemukan IgM anti HDVSuoerinfeksi 10 mingguKoinfeksi 2 4 mingguPemeriksaan menggunakan metoda ELISAHDAg ditemukan pada sel hati menggunakan immunoflourescenceHDAg ditemukan pada serum menggunakan metode Western blot

PengobatanHBV + HDV pengobatan lebih sulit daripada pengobatan pada infeksi kronis HBVInterferon alfa untuk HDV kronis, min. 1 tahunBila kadar ALT tetap tinggi & RNA HDV tetap ada hentikan pengobatanBila kadar ALT normal & RNA HDV hilang interferon alfa diteruskan sampai HBsAg hilang dari serumPencegahanBelum ditemukan vaksin terhadap HDVDapat diberikan imunisasi HBV

HEPATITIS E

Dulu disebut sebagai hepatitis nin-A non-BPenyebarannya melalui fecal-oralVirus Hepatitis E berdiameter 32-34nm, berbentuk sferis dan merupakan partikel yang tidak mempunyai penutupVirus RNA yang terdiri dari 7500 pasang nukleotida rantai tunggal

Gambaran KlinisRingan sampai beratMasa inkubasi: 2-9 mingguGejala ringan: seperti fluBentuk klinis yang manifes dengan ikterus akan sembuh sendiri, seperti Hep APerbaikan hiperbilirubinemia dan ALT 3 minggu sejak timbul sakit

DiagnosisDiagnosis ditentukan dengan cara:Mikroskop elektron imun (IEM); memeriksa virus pada tinja penderitaDeteksi antibodi spesifik terhadap virus menggunakan fluorescent antibody-blocking assaIgM dan IgG anti Hev secara Western blit dan EIA; IM anti HEV ditemukan satu minggu timbulnya gejala klinisPCR untuk mencari RNA HEV dari serum dan tinjaPencegahanBelum terdapat vaksin untuk HEVJaga kebersihan air

Virus Hepatitis G merupakan virus RNA rantai tunggal yang terdiri atas 9400 pasang nukleotida dan termasuk gol. FlaviridaePenyebarannya melalui parenteral

Gambaran KlinisTidak menimbulkan gejala peradangan hatiKoinfeksi dengan virus lain tidak memperberat perjalanan penyakit HBV maupun HCVTidak ditemukan kasus hepatitis kronis pada penderita yang terinfeksi HGVDiagnosisDitemukannya virus RNA dengan cara RT-PCR atau metode branced DNAPada fase sembuh dapat ditemukan antibodi terhadap E2 dengan pemeriksaan ELISA

TERIMA KASIH

***