BAB I

PENDAHULUANI.1. Latar Belakang

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun memiliki keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali menganggap hampir segala gejala perianal karena hemoroid.

Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah dihubungkan dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit hemoroid pada penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

Beberapa faktor telah diklaim sebagai etiologi terjadinya hemoroid, termasuk sembelit dan tegang yang berkepanjangan. Dilatasi abnormal dan distorsi saluran pembuluh darah, bersama-sama dengan perubahan destruktif dalam jaringan ikat penyangga dalam bantal anal, merupakan temuan penting dari penyakit hemoroid,. Reaksi inflamasi dan hiperplasia vaskular .Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan.31.2. Tujuan PenulisanTujuan penulisan referat ini, yaitu untuk mengetahui definisi, etiologi, faktor risiko dan mengetahui penatalaksanaan sesuai dengan macam dan derajat hemoroid.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1. Anatomi RektumRektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.1,2,3Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.5,62.1. Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan. Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.

1.Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai : a. Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea. b. Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit c. Bentuk skin tags. 2.Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler. Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu : Derajat I :

- Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

-Tanpa disertai rasa nyeri

-Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen Derajat II :

- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

-Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisispontan)

Hemorrhoid Grade II

Derajat III :

- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

-Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual)Derajat IV :

- Terdapat perdarahan sesudah defekasi

-Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

2.2. Etiologi

Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah2.

Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa2 2.3. Faktor Risiko

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :

1. Keturunan

Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2. Anatomik

Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidaliskurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.

3. Pekerjaan

Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4. Umur

Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

5. Endokrin

Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin).

6. Mekanis

Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat7.7. Fisiologis

Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

8. Radang

Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di daerah itu berkurang.

2.4. Gejala dan Tanda

1. Perdarahan

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur dengan feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang menetes tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi berulang-ulang dapat menyebabkan anemia. 2,5,6,7 2. Nyeri hebat

Harus diingat bahwa nyeri hebat tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna, tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Sedangkan nyeri hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang2,5,6,7 . 3. Benjolan

Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya waktu defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat masuk sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV) 2,5,6,7 4.

Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat IV).

5. Pruritus ani

Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.32.5. Pemeriksaan

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.1,2 Inspeksi

Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.3RT

Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.Anoskopi

Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya4,6,8Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.4Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.8,9Pemeriksaan Feces

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).2.6. Diagnosa Banding (5,6)Perdarahan juga dapat terjadi pada :

- Carcinoma kolorektal

- Divertikulitis

- Kolitis ulserosa

- Polip adenomatosa

Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi.

v Benjolan juga dapat terjadi pada :

- Ca. Anorektal

- Prolaps rekti (procidentia)2.7. Pengelolaan penyakit HemoroidTerapi pengobatan hemoroid berkisar dari diet dan modifikasi gaya hidup. untuk operasi radikal, tergantung pada tingkat dan keparahan gejala.

2.7.1 Modifikasi diet dan gaya hidupSejak geser aksi lewat feses keras pada mukosa dubur dapat menyebabkan kerusakan pada bantal anal dan menyebabkan gejala wasir, meningkatkan asupan serat atau memberikan tambahan massal dalam diet dapat membantu menghilangkan mengejan saat buang air besar. Dalam studi klinis wasir, suplemen serat mengurangi risiko bertahan gejala dan perdarahan sekitar 50%, tetapi tidak meningkatkan gejala prolaps, nyeri, dan gatal-gatal Serat suplemen karena itu dianggap sebagai pengobatan yang efektif dalam hemoroid non-prolapsing; Namun, hal itu bisa memakan waktu hingga 6 minggu untuk perbaikan yang signifikan untuk menjadi nyata 11,12 Modifikasi gaya hidup juga harus disarankan untuk setiap pasien dengan tingkat hemoroid sebagai bagian dari pengobatan dan sebagai tindakan pencegahan. Perubahan ini termasuk meningkatkan asupan serat makanan dan air liur, mengurangi konsumsi lemak, olahraga teratur, meningkatkan kebersihan anal, berpantang dari kedua tegang dan membaca di toilet, dan menghindari obat-obatan yang menyebabkan sembelit atau diare.2.7.2. Tindakan medis

Flavonoid Oral: ini agen venotonic pertama kali dijelaskan dalam pengobatan insufisiensi vena kronis dan edema. Mereka tampaknya mampu meningkatkan tonus pembuluh darah, mengurangi kapasitas vena, penurunan permeabilitas kapiler dan memfasilitasi drainase limfatik serta memiliki efek anti-inflamasi Meskipun mekanisme yang tepat mereka tindakan masih belum jelas, mereka digunakan sebagai obat oral untuk pengobatan hemoroid, terutama di Eropa dan Asia. Micronized fraksi murni flavonoid (MPFF), yang terdiri dari 90% diosmin dan 10% hesperidin, flavonoid adalah yang paling umum digunakan dalam pengobatan klinis The mikronisasi obat partikel kurang dari 2 m tidak hanya meningkatkan kelarutan dan penyerapan, tetapi juga memperpendek permulaan aksi. Sebuah meta-analisis terbaru flavonoid untuk pengobatan hemoroid, termasuk 14 percobaan acak dan 1.514 pasien, menyarankan bahwa flavonoid penurunan risiko perdarahan sebesar 67%, nyeri persisten oleh 65% dan gatal-gatal dengan 35%, dan juga mengurangi tingkat kekambuhan sebesar 47% Beberapa peneliti melaporkan bahwa MPFF dapat mengurangi ketidaknyamanan dubur, rasa sakit dan perdarahan sekunder setelah hemorrhoidectomy 11,12Oral kalsium dobesilate: Ini adalah obat venotonic lain yang biasa digunakan dalam retinopati diabetes dan insufisiensi vena kronis serta dalam pengobatan gejala akut wasir Itu menunjukkan bahwa kalsium dobesilate penurunan permeabilitas kapiler, menghambat agregasi platelet dan meningkatkan viskositas darah; sehingga mengakibatkan pengurangan jaringan edema [39]. Sebuah uji klinis pengobatan hemoroid menunjukkan bahwa kalsium dobesilate, dalam hubungannya dengan suplemen serat, memberikan bantuan gejala yang efektif dari perdarahan akut, dan itu terkait dengan peningkatan yang signifikan dalam peradangan 12Pengobatan topikal: Tujuan utama dari pengobatan yang paling topikal bertujuan untuk mengontrol gejala bukan untuk menyembuhkan penyakit. Dengan demikian, perawatan terapi lain dapat kemudian diperlukan. Sejumlah persiapan topikal yang tersedia termasuk krim dan supositoria, dan kebanyakan dari mereka dapat dibeli tanpa resep dokter. Bukti kuat yang mendukung khasiat yang benar obat ini kurang. Obat-obat ini topikal dapat mengandung berbagai bahan seperti lokal anestesi, kortikosteroid, antibiotik dan obat anti-inflamasi 122.7.3. Pengobatan non-operatif1. Karet gelang ligasi. Sebuah band karet ditempatkan di sekitar pangkal wasir dalam rektum. Band ini memotong sirkulasi, dan wasir menjadi layu dalam beberapa hari.

2. Skleroterapi. Sebuah larutan kimia disuntikkan di sekitar pembuluh darah untuk mengecilkan hemoroid. saat ini direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan untuk hemoroid pertama dan tingkat dua. Alasan suntik bahan kimia adalah untuk menciptakan sebuah fiksasi mukosa ke otot yang mendasarinya dengan fibrosis. Solusi yang digunakan adalah 5% fenol dalam minyak, minyak sayur, kina, dan urea hidroklorida atau larutan garam hipertonik 123. Cryotherapy

menggunakan suhu dingin, yang disampaikan melalui nitrogen cair, menyebabkan cedera jaringan dan fiksasi..4. Terapi laser.Penghapusan hemoroid menggunakan berbagai jenis laser telah dijelaskan, namun pengobatan ini mahal dan tidak muncul untuk memberikan keuntungan yang signifikan atas teknik lain.5. Koagulasi inframerah. Sebuah perangkat khusus yang digunakan untuk membakar jaringan hemoroid.2.7.4. Pengobatan operatifSebuah operasi ditunjukkan ketika pendekatan non-operatif gagal atau komplikasi yang terjadi. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa pleksus.Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut beberapa metode :

Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna, mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis.

Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.Metode Milligan Morgan : Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.6,8,9 Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. 11.12Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektumyang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.12 Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.Hemorroidektomi Stappler

Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini lebih baik dibandingkan tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya untuk kasus yang betul-betul direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan yang di eksisi akan tetap berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut rusak.10Metode Hemorrhidektomi StapplerMemasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

Mempersiapkan jahitanHemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di mukosa rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate line.

Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada pangkal stapler

Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis direkatkan.

Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke posisi anatomis semula.

BAB III

KESIMPULAN

Terapi pengobatan hemoroid berkisar dari modifikasi diet dan gaya hidup, untuk operasi radikal tergantung pada tingkat dan keparahan gejala. Operasi adalah pengobatan yang efektif untuk hemoroid,.

Perawatan non-operatif tidak sepenuhnya efektif, khususnya yang dari pendekatan topikal atau farmakologis. Oleh karena itu, perbaikan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi hemoroid diperlukan untuk mendorong pengembangan metode baru dan inovatif untuk pengobatan hemoroid.DAFTAR PUSTAKA

1. rown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.2. Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya Kusuma, Lyndon Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 1992.4. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing Company, 1994.5. Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical Publications, 1981.6. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.7. Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/8. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract 9. Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice supplement, A new treatment option for grades III and IV hemorrhoids, October 2004

10. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled Hemorrhoidectomy versus Traditional Hemorrhoidectomy for the Treatment of Hemorrhoids, 201011. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, Mills E, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Guyatt G. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 2006;93:909920. [PubMed12. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Dis Colon Rectum. 1982;25:454456. [PubMed3