BAB I

KASUS

Nama : Ny.Aih

Usia : 55 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Kp. Margaluyu, Tanjung Sari

MRS : Senin 06/07/2015

AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama :

BAB keluar darah sejak 5 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke UGD RSUD Cianjur dengan keluhan BAB keluar darah

sejak 5 hari yang lalu, darah bewarna merah segar, menetes. Os juga mengaku

terdapat benjolan pada anus sejak 5 hari yang lalu, benjolan dirasakan keluar dari

anus pada saat BAB, benjolan tersebut dapat masuk kembali tanpa harus di

dorong. Os juga merasakan nyeri saat BAB dan sering gatal pada sekitar anus. Os

menyangkal keluar nanah disekitar anus, penurunan berat badan, ukuran feses

kecil kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Hipertensi disangkal - DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Keluhan yang sama dikeluarga disangkal

- HT DM, dan keganasan disangkal

1

Riwayat Pengobatan : Os belum melakukan pengobatan sebelum ke rumahsakit

Riwayat Kebiasaan :

Os jarang konsumsi sayur dan buah. Konsumsi buah ±2 minggu sekali.

Riwayat Alergi :

Os tidak memiliki alergi makanan dan alergi obat

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

- TD : 140/80 mmHG

- Suhu : 36,2°C

- Nadi :86 x/mnt

- Pernafasan :18x/mnt

Status generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak rontok

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelar ikterik (-/-)

Hidung: Tidak ada deformitas, epistaksis (-)

Leher : pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)

Thorax

Jantung

- I : Tidak tampak ictus cordis

- P : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra

- P : Batas jantung normal

- A: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

2

Paru

- I : Bentuk dan gerak simetris, retraksi sela iga (-)

- P : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

- P : Sonor di kedua lapang paru

- A : Vesikular di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

- I : Abdomen datar

- P : Nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar, ginjal dan splen

- P : Timpani

- A : bising usus (+) normal

Genitalia

` - Tidak tampak adanya benjolan, kemerahan dan discharge

Anus dan rektum

Inspeksi :

Tidak ada tampak tonjolan, tidak tampak fistula ani, fissura

ani.

Pasien disuruh mengedan : tampak tonjolan keluar,

bewarna merah, kemudian masuk kembali dengan

sendirinya.

Palpasi :

Rectal touche :

Sfingter ani : kontraksi adekuat

Ampulla recti : Mukosa licin, massa (-)

Sarung tangan : darah (+), feses (-)

3

Ekstremitas:

- Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

- Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Differential Diagnosis

- Hemorrhoid grade II

- Ca Colorectal

Pemeriksaan Laboratorium

- Darah Rutin

o Leukosit : 4900/mm3

o Hemoglobin : 13 gr/dL

o Trombosit : 414 ribu/mm3

o Hematokrit : 40%

o Eritrosit : 3,91 10^6/mm3

- GDS 146mg/dL

- Elektrolit

o Natrium : 141mEq/L

o Kalium : 3,78 mEq/L

o Calcium : 1,10 mEq/L

Resume

Pasien perempuan 31 tahun BAB keluar darah sejak 5 hari yang lalu,

darah bewarna merah segar, menetes, terdapat benjolan pada anus sejak 5 hari

yang lalu, benjolan dirasakan keluar dari anus pada saat BAB, benjolan tersebut

dapat masuk spontan. Os juga merasakan nyeri saat BAB. Os menyangkal nyeri

disekitar anus, keluar nanah disekitar anus, penurunan berat badan, ukuran feses

4

kecil kecil. Dari hasil pemeriksaan fisik, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi

82x/menit, pernafasan 18x/menit, suhu 36,2 C. Pada status generalis didapatkan

konjungtiva anemis -/-, pada status lokalis didapatkan pada saat pasien disuruh

mengedan, tampak tonjolan keluar dari anus, bewarna merah, kemudian masuk

kembali dengan sendirinya.

Rectal touche :

Sfingter ani : kontraksi adekuat

Ampulla recti : Mukosa licin, massa (-)

Sarung tangan : darah (+), feses (-)

Diagnosis Kerja

Hemorrhoid grade II

Penatalaksanaan

IVFD RL 40 tpm

Kalnex 3 x 1 amp

Ardium tab. 3 x 1

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Haemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus haemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila haemorrhoid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan. Haemorrhoid merupakan bantalan pada jaringan submukosa yang terdiri dari venula, arteriol, dan serabut otot halus pada saluran anal.

II. ANATOMI

Canalis analis merupakan bagian paling distal dari saluran pencernaan. Saluran sepanjang 4 cm ini berperan penting dalam pengaturan defekasi. Canalis analis dibatasi oleh tulang-tulang coccygeus di bagian posterior, di bagian anterior oleh perineal body dan vagina pada wanita, serta uretra pada laki-laki.

Canalis analis terbagi dalam 2 bagian yang dipisahkan oleh linea dentata / linea pectinata. Bagian atas terdiri dari 12 sampai 14 columna Morgagni, dimana pada columna-columna ini terdapat glandula-glandula analis. Mukosa dari bagian atas canalis analis ini berwarna kemerah-merahan dan epitelnya merupakan epitel kolumnar. Bagian bawah dari canalis analis ditandai dengan mukosa yang berwarna lebih pucat dan sel-sel epitel skuamosa.

Otot-otot pada canalis analis terbagi dalam 2 bagian. Bagian dalam terdiri dari otot polos sirkular yang membentuk sphincter ani interna yang berakhir 1,5 cm di bawah linea dentata. Bagian luar terdiri dari otot-otot lurik yang terdiri dari otot levator ani, puborektalis, dan sphincter ani eksterna. Sphincter ani eksterna, otot bulbospongiosusm dan otot perineal transversa akan membentuk perineal body.

Persarafan dari sphincter ani terbagi dua, dimana sphincter ani interna dipersarafi oleh sistem saraf otonom yang bersifat involunter, dan sphincter ani eksterna dipersarafi oleh saraf-saraf somatik yang bersifat volunter, yaitu cabang rektal inferior dari nervus pudendus dan cabang perineal dari saraf sakralis keempat.

6

Gambar 1. Canalis Analis

Kedua pleksus haemorrhoid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus haemorrhoid intern mengalirkan darah ke v.haemorrhoidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus haemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.

III. ETIOLOGIi

Haemorrhoid dapat timbul sebagai akibat peningkatan tekanan pada vena-vena di bagian bawah. Beberapa penyebab tekanan tersebut antara lain :

Kesulitan dalam buang air besar, sehingga harus mengedan

Duduk terlalu lama

Obesitas

Kehamilan

Diare dan pengeluaran feses yang terlalu sering

Kecenderungan familial

Keganasan pada kolon

Hipertensi portal

Riwayat episiotomy

7

Hubungan seks melalui anus (anal intercourse)

IV. FAKTOR RESIKO

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga

otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan

sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh

karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita sirosis hepatis.( 5 )

V. KLASIFIKASI

Secara garis besar, haemorrhoid dibedakan menjadi hamorrhoid interna dan haemorrhoid eksterna.

1. Haemorrhoid interna

Haemorrhoid interna merupakan pelebaran pleksus v.haemorrhoidalis superior. Pleksus v.haemorrhoidalis superior ini berada di atas linea dentata dan ditutupi oleh mukosa. Haemorrhoid interna merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Haemorrhoid interna sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu lateral-sinistra (arah jam 3), posterior-dextra (arah jam 7), dan anterior-dextra (arah jam 11).

8

Gambar 2. Tiga Posisi Primer Haemorrhoid Interna

Haemorrhoid interna dikelompokkan dalam 4 derajat:

Derajat I :Perdarahan merah segar tanpa nyeri. Pada anoskopi terlihat

haemorrhoid yang membesar menonjol ke dalam lumen.

Derajat II :Tampak tonjolan yang melalui kanalis analis saat

mengedan ringan, namun masuk spontan.

Derajat III : Tampak tonjolan saat mengedan , harus didorong kembali

setelah defekasi.

Derajat IV : Haemorrhoid yang menonjol keluar, tidak dapat didorong

masuk.

Haemorrhoid prolaps terjadi apabila haemorrhoid interna melebihi linea dentata dan mencapai sphincter ani.

Haemorrhoid interna tidak dapat dilihat atau dirasakan, dan tidak menimbulkan rasa nyeri maupun rasa tidak nyaman karena persarafannya bersifat otonom. Adanya haemorrhoid interna dapat dideteksi dari adanya darah yang berwarna merah segar pada saat buang air besar.

9

Gambar 3. Derajat Haemorrhoid Interna

2. Haemorrhoid eksterna

Haemorrhoid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus v.haemorrhoidalis inferior. Pleksus v.haemorrhoidalis inferior ini terdapat di sebelah distal dari garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Persarafan di daerah ini bersifat pain-sensitive, sehingga haemorrhoid eksterna cenderung menimbulkan rasa nyeri. Kadang-kadang dapat terjadi pembentukan thrombus akibat pengumpulan darah pada haemorrhoid eksterna, yang ditandai dengan nyeri, adanya pembengkakan, dan adanya inflamasi. Haemorrhoid eksterna juga dapat menimbulkan rasa gatal bila teriritasi.

10

Gambar 4. Haemorrhoid Eksterna

VI. MANIFESTASI KLINIK

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada hubungannya

dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada

hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang

mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma

oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur

dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada

perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang

membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps.

Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi

spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu

didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan

tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam

merupakn ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat

menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban

yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang

luas dengan udem dan radang.

VII. PEMERIKSAAN

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan

tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat

disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena

11

keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid

eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna

mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila

penderita diminta mengejan.

VII.1 Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan

vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila

sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan

fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk

menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

VII.2 Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan

untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya

dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas

panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen.

Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan

penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan

keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.

VII.3 Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses

radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik

saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

3. Polip

4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih

secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus

dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.

12

IX. KOMPLIKASI

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah

besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila

hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia

karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia

terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb

sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.

Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi

infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

X. PENATALAKSANAAN

X.1. Terapi non bedah

X.1.a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri.

X.1.b. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.

13

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.

X.1.c. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut

14

ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

X.1.d. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

X.1.e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

X.1.f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

15

X.1.g. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

X.1.h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

X.2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

X.2.a Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

16

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.( 5 )

17

X.2.b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan ( 7 ).

X.2.c. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.

18

Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Internal/External Hemorrhoids [1]

Dilator [2]

Purse String [3]

19

Closing PPH [4]

Mucosa Pull [5]

Staples [6]

 

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih

20

masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun

21

biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi( 4 )

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan

22

jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

XI. KOMPLIKASI HAEMORRHOIDECTOMY

- Nyeri Post-Operasi

- Nyeri yang signifikan pada daerah yang sudah dieksisi dan membutuhkan

analgetik dengan narkotik oral, NSAID, muscle relaxan, analgetik topical,

dan sitz bath.

- Retensi Urin

- Terjadi pada 10-50% pasien setelah Haemorrhoidectomy. Resiko dapat

dikurangi dengan pembatasan cairan IV intra dan peri- operatif, dan

membutuhkan analgetik yang adekuat.

- Fecal Impaction

- Resiko akan berkurang dengan preoperatif enema, laksatif postoperatif dan

mengontrol nyeri.

- Perdarahan masiv

- Infeksi

- Long term sequel

- Inkontinensia

- Stenosis anal

- Ectropion (Whitehead deformity)

XII. PENCEGAHAN

Pencegahan haemorrhoid meliputi :

- Banyak minum

- Banyak mengkonsumsi makanan berserat (sayuran, buah-buahan, dan

sereal)

- Hindari mengedan saat buang air besar

- Koreksi postur tubuh (posisi duduk)

23

- Tidak menggunakan pakaian / pakaian dalam terlalu ketat karena bisa

memicu timbulnya haemorrhoid

- Bagi penderita haemorrhoid sebaiknya menghindari penggunaan obat-obat

laksatif dan hindari mengedan saat buang air besar

XIII. PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

 

DAFTAR PUSTAKA

1. FC Brunicardi, DK Andersen et al., 2007. Schwartz Principle’s of Surgery, 18th Ed. Mc Graww Hill Companies.

2. Bullard K. M. dan Rothenberger D. A.2004. Colon,Rectum and Anus. in: Schwartz’s Manual of Surgery 8th edition. USA: McGraw-Hill Companies.

3. Spencer, Giuseppe Dodi, Robert J. Spencer, Dodi. 1996. Hemorrhoids. In : Outpatient Coloproctology. USA : PICCIN. p

24

4. Courtney M. Townsend. 2004. Sabiston Text Book Of Surgery 17 th ed. Texas. Elsevier.

25