Patologi klinik IPATOLOGI KLINIKPatologi klinik :Adalah cabang ilmu kedokteran yang memepelajari metode, teknik, dan interperensi hasil pemeriksaan laboratorium atas berbagai bahan dari penderita (darah, urin, tinja, cairan tubuh otak, asites, dll) dalam rangka : Menunjang dan menegakkan diagnosis Menyingkirkan diagnosis Pengelolaan penderita, menentukan penyakit dan perjalanan penyakit Pemeriksaan, Penyaringan (menentukan proporsial pada penyakit)Skinning pemeriksaan darah rutinIlmu patologi klinik sebagian dari ilmu kedokteran klinik.Diagnosis penyakit : Anamnesa Pemeriksaan fisik inspeksi, palpasi (meraba), perkasi & auskultrasi Pemeriksaan lab. patologi klinik, anatomi, biokim, parasiitologi, mikrobiologi Pemeriksaan lain radiologi, ECG, EEG, Endoskopi, USGTujuan pemeriksaan lab:1. Menegakkan diagnosis2. Menegakkan prognosis penyakit3. Menegakkan jalannya penyakit/ mengikuti jalannya penyakit4. Menimbnag beratnya penyakit5. Meramalkan diagnosis penyakit6. Menimbang gangguan faal akibat openyakitIndikasi permintaan pemeriksaan lab: Menetapkan sesuatu, misalnya GlukosaFaktor-faktor mempengaruhi kualitas data lab. :1. Persiapan puasa / tidak puasa2. Pengumpulan specimen teknik fungsi vena 3. Penanganan spesmen transport

Jenis pemeriksaan lab. :1. Penyaring2. Perlengkapan3. Khusus4. Multiple creening test (laboratory profile)5. Check up & cito6. Pemeriksaan yang sering diminta Cito: Kadar gula darah (kencing manis) Kadar serum keratin & BUN (gagal ginjal) Kadar Hb, penetapan nilai Ht, & hitung jumlah trombosit (DB, perdarahan) Hitung jumlah lekosit (radang usus buntu)

Cara melaporkan hasil pemeriksaan:1. Kualitatif : +/-2. Semikualitatif: +, ++, +++ (pada malaria & TBC)3. Kuantitatif : g/dl, g/l, mg/l, gr%, mg%, gr/24jam, satuan SI4. Khusus u/ enzim: IU.ml, miu/mi, unit dengan nama orang

Lab

utama

Akurasi (tepat) dan presisi (teliti)

Permintaan kualitas kontrol

Proses analitik :Preanalitik analitik post analitik hasilTes leb. Yang ideal:1. Akurat presisi2. Sensitive spesifik 3. Waktu pemeriksaan singkat4. Harganya murah5. Dapat membedakan nilai normal/abnormal.

Untuk dapat menafsirkan hasil pemeriksaan lab. tersebut, perlu diketahui :1. Cara-cara pemeriiksaan lab tersebut2. Batas angka normal sesuai standar reagen yang digunakan3. Mekanisme perubahan faal tubuh akibat penyakit4. Kearah mana perubahan terjadi akibat penyakit5. Limitasi teknikTujuan pembelajaran praktikum : melakukan sendiri beberapa macam pemeriksaan lab. yang tepat dan bermanfaat sebagai pemeriksaan penyaring (screening). Hematologi Adalah ilmu yang mempelajari darah baik komponen selular, vol.darah, sifat aliran darah, hub.fisik darah dengan plasma & kelainan fungsional.Phlebotomy ilmu pengambilan darahFlebotomis seorang tenaga medis yang telah mendapatkan latihan untuk mengelurkan dan menampung specimen darah dari pembuluh darah vena, arteri, dan kapiler.Dalam pengantar hematologi, penting untuk kita ketahui adalah:A. Hematologi : 1. H. umum2. H. khusus3. immune hematologi B. Cairan tubuh, secret, dan tinjaa. Transudat & eksudatb. Liqueur cerebrospinalc. Cairan sendid. Getah lambunge. Getah duodenum & emopeduf. Sputum semen & tinjaProsedur untuk pengambilan darah kapiler :1. Siap alat-alat (lancet, kapas alcohol 70 %, tabung/ wadah sempel)2. Pilih lokasi, biasa diujung jari manis/ tengah (pada bayi, di tumit)3. Disinfeksi dengan alcohol 70%, dengan gerakan memutar pada tempat yang akan ditusuk, lalu biarkan kering dulu agar tidak nyeri4. Pegang bagian yang akan ditusuk supaya tidak bergerak dan tekan sedikit5. Tusuk dengan lancet sterilDarah tetesan 1 dibuang (terkontaminasi)Darah tetesan 2 ambil, letakkan ke dalam wadah

Prosedur untuk pengambilan darah vena Biasanya diambil dari vena mediana cubiti,dengan menggunakan spuitProsedur pengambilan darah vena dengan spuit :1. Siap alat (turnicuette, kapas alcohol 70 %, kapas kering, spuit, tabung dan plester2. Meminta pasien untuk meletakkan tangan diatas meja3. Melakukan perabaan palpasi pada vena4. Memasang turnicuette pada lengan 3 jari diatas lipatan siku. Pemasangan terniquette tidak boleh lebih dari 1 menit untuk mencegah terjadinya hemokonsentrasi5. Lokasi vena yang akan ditusuk didesinfeksi dengan kapas alcohol 70 % sekali usapan 6. Menususk vena pasien dengan posisi lubang jarum mengahadap ke atas. Setelah darah terlihat masuk ke dalam spuit, thorak ditarik sehingga didaptkan volume darah yang diinginkan7. Perhatikan jarak spuit dengan lengan membuat sudut 30/ 408. Melepas terniquette, menutup tempat jarum ditusukkan dengan kapas dan menarik jarum spuit dari vena dengan segera.9. Meminta pasien untuk melipat siku, atau menekan kapas selama beberapa saat atau dengan cara menutup kapas tersebut dengan plester10. Memindahkan sempel darah dari dalam spuit ke tabung dengan cara melepaskan jarum lalu mengalirkan darahnya perlahan melalui dinding tabung.11. Jika sempel harus diberi antikoagulan, maka segera mjungkin darah dimasukkan kedalam tabung yang berisi antikoagulan (EDTA, citras,heparin dll) dan segera mencampurnya dengan cara membolak-balikan tabung beberapa kali.

Susunan darah : Banyak darah : 1-8% dari BB Wanita : 55-75 ml/kg BB Pria : 60-80 ml/kg BB

Komponen selular (bawah) : sel-sel darah 1. Eritrosit 2. Lekosit : basofil, eosinofil, netrofil45 %GRANULOSIT3. Trombosit Komponen cair plasma (atas), komposisi plasma:1. 90% air2. 10% protein albumin, globulin, fibrinogen3. Elektrolit (Na, Ca, HCO3, Tl-)4. Gula, vitamin, hormone, fat.Hematopoiesis Pembentukan dan perkembangan sel-sel darah dari sel induknya dan stadium awal pembentukan eritrosit (eritropoiesis) Sel induk : stem cell yang mengalami proliferasi dan maturasi dibawah pengaruh factor pertumbuhan hemopoietik ciri-ciri sel induk :

1. mampu berproliferasi terus menerus sehingga mampu mempertahanka jumlah populasi sepanjang umur individu2. mampu berdeferensiasi menjadi sel-sel darah tertentuLokasi :1. Dewasa : normal di sumsum tulang axial skeleton (vertebra, rusuk,sternum)2. Pada janin deawasa :a. Yolk sack pada minggu pertama kehamilan dan fetus 0-2 blanb. Hepar/ lien opada fetus 2-7 bulanc. Bony skelton pada fetus 5-9 bulan, anak-anak dan dewasa melalui proliferasi (mengacu pada pertambajan jumlah) dan deferensiasi (mengacu pada perubahan fungsi)3. Urinalis4. Kimia klinik:a. Keseimbangan asam-basa, cairan dan elektroltb. Kimia darahc. Faal pancreas, hepar, dan endokrin5. Mikrobiologi : bakteriologi dan endokrin

Tahap-tahap Hematopoiesis :

Sel induk

Proliferasi (memperbanyak diri)

Anak sel

Deferensiasi (membedakan diri)

Sel prekusor

Maturasi (proses pematanagn sel)

Eritrosit- leukosit-trobosit

Model-model hematopoiesis :Eritrosit eritropoiesisGranulosit granulopoiesisTrombosit trombopoiesisLimfosit limfopoiesis

Patologi klinik IIHEMATOPOIESIS

Embriologi jaringan HematopoiesisMasa Prenatal dibagi 3 fase :1. Fase Mesoblastik Usia kehamilan 2 minggu Ukuran mudigah 2 mm Dibentuk eritrosit primitive oleh yolk sack Inti relative besar Hb yang unik, yaitu : Hb Gower I Hb Portland Hb Gower II

2. Fase Hepatik Usia kehamilan 6 minggu sd bulan 3-4 Telah dibentuk sel definitive dari sel eritrosit, megakariosit, granulosit, limfoid, monosit. Organ hemopoietik yaitu ; hati, lien, kelenjar getah bening, & thymus. Lien adalah organ eritropoiesis sampai akhir kehamilan, mielopoiesis terutama pada bulan ke 5 dan limfopoiesis sepanjang hidup. Kelenjar getah bening limfopoiesis mulai bulan ke 4-5 sampai seumur hidup.

3. Fase Mieloid Dimulai pada bulan 3-4 Di sum-sum tulang Berlangsung seumur hidupMasa Post Natal Pada sum-sum tulang Diluar sum-sum tulang

1. Medullary HemopoiesisPada bayi berlangsung pada semua jenis tulang (sumsum merah),sedangkan pada dewasa hanya pada tulang pipih (columna vertebralis, costae, sternum, cranium, sacrum, pelvis, ujung proximal femur), jaringan sumsum tulang diganti jaringan lemak (sum-sum kuning).

2. Extra medullarBerlangsing di lien, kelenjar getah bening dan thymus.Dewasa bila perlu pe produksi sel-sel darah : mengaktifkan kembali pusat hemopoiesis lama (hati & lien) = HEMOPOIESIS EXTRAMEDULLARY.

Hematopoiesis meliputi1. Eritropoiesis2. Granulopoiesis 3. Limfopoiesis 4. Megakariopoiesis EritropoiesisSel eritrosis mengalami mitosis, tumbuh dan maturasi membentuk eritrosit.Hormone yang menstimulasi :Hormone androgen corticosteroid, thyroid, poostaglandin E2 dan grow hormone Yang bekerja pada sel pluripotensial SCF = Stem Cell Faktor

Yang bekerja pada sel multipotensial : IL-3 ( interleukin -3) IL-6 ( interleukin -6) GM-CSF ( Granulocyte )

Yang bekerja pada sel prekusor masing-masing jenis sel darah : G-CSF M-CSF IL-5 (Eo-CSF) EritropoitinEritropooiesis dapat menggambarkan adanya prpses dalam sel darah merah yang diproduksi dalam sumsum tulang. Fase terakhir dari eritropoiesis dapat dikontrol dengan hormone regulator eritropoietin dari produksi sel darah merah. Eritroblast dalam sumsum tulang diproduksi dari oleh sel imatur eritroid disebut PROGENITOR ERITROID.Eritropoietin mengatur pertumbuhan dan meturisi eritrosit. Pelepasan eritropoietin oleh fungsi ginjal & kadar O2. Pada hipoksia, produksi eritropoietin meningkat dan segera aktif memperkuat produksi eritrosit dengan meningkatkan jumlah sel progenitor keadaan hipoksia trersebut tertanggulangi. Pembentukan eritrosit

stem cellrubriblastprorubrisitrubrisitmetarubrisitretikulositeritrosit

GranulopoiesisPembentukan sel granulosit melalui mitosis.Umur granulosit lebih pendek ( 20 hari) sehingga selalu membentuk diri terus menerus jumlahnya lebih banyak.Leukopoiesis dibedakan menjadi : Myelopoiesis LymphopoiesisFactor yang berperan : GM-CSF-, G-CSF, M-CSF. IL-3, IL-5, IL-11 Kit-LigandPelepasan granulosit ke darah tepi melalui tahap-tahap : Circulating pool Marginating pool Respon infeksi/ inflamasi/ stimulasi obat.Factor yang menstimulasi : Growth factor CSF-GM CFU-GMSel-sel granulosit : Netrofil (polimorfonuklear sel)Untuk infalamasi dan merupakan leukosit terbanyakFungsinya: Pertahanan (migrasi kedaerah infeksi) Mengenal antigen asing sebagai ADC Fagosit/ membunuh Digesti jaringan rusak/ mikroorganisme.

EosinofiUntuk parasit / infeksi parasit dan bila 5% terjadi HIPERSENSITIFITAS

Basofil (leukosit paling sedikit)Terdapat heparin (mencegah pembekuan darah) dan histamine (untuk alergi)Fungsi Monosit pertahanan tubuh terhadaop organism pathogen dan pembentuk antigen. Pembentukan Granulosit :

Stem cell

Myeloblast

Promyelosit

Myelosit

Metamyelosit

Netrofil , Basofil, Eosinofil

LimfopoiesisPertumbuhan / pematangan (maturasi) limfosit. Asal limfosit : stem cell sumsum tulang. Terdiri dari: Limfosit B: Dibentuk di sumsum tulang. Berdeferensiasi swl plasma dan fungsi membuat antibody immunoglobulin. Limfosit T : Dibentuk di organ thymus. imunitas seluler

Megakariopoiesis petumbuhan trombosoit dari megakariopoiesis. Asal dari multipotent stem cell megakariosit. Selama maturasi megakariosoit terjadi mitosis inti tanpa pembelahan sel. Trombosit berasal dari sitoplasma megakariosit mature berisi granula sitoplastik multiple. Maturasi megakariosit melalui replikasi inti endomitosis sel makin besar dengan meningkatnya jumlah lobus inti megakaryosit replikasi dan pembesaran sel berhenti saat inti menjadi 8-16 lobus sitoplasma menjadi granular granul-granul keluar saat sel pecah. 1 megakariosit menghasilkan 4000 trombosit (sel matang). Produksi trombosit diawasi oleh hormone trombopoetin (IL-6).Gambar :

Megakariosit formation of demarcation membranesplatelets

Sum-sum tulang Merupakan pusat hemopoiesis permanen Granulopoiesis >eritropoiesis Terdiri dari 2 jenis :a. Sum-sum merah : pabrik sel darah aktif dalam hemopoiesis & terdapat dalam semua jenis tulang pada bayi dan anak tidak punya cadangan hemopoesis. Volume sumsum tulang :Anak : 1200 1600 mlDewas: 2000 3500 ml Volume jaringan hemopoesis :Anak : 1200 1600 mlDewasa : 1100 1750 ml

b. Sum-sum kuning : tempat openyimpanan lemak pada orang dewasa mulai usia 18 tahun, berupa jaringan lemak yang tidak aktif lagi, terdiri dari sel endothel, reticulum & sel lemak. Dimulai pada tulang panjang pusat hemopoisis hanya pada tulang pipih (pelvis, sternum, vertebra, tengkorak)Aspirasi sum-sum tulang Yaitu : tindakan aspirasi dari sum-sum tulang untuk mengetahui gambaran jaringan hemopoietik guna kepentingan medis. Kadang-kadang disertai pula ddenegan biopsy sum-sum tulang (dikerjakan di Lab Patologi.Anatomi)Indikasi aspirasi sum-sum tulang :1. Diagnosis , misalnya pada : Febris tanpa sebab yang jelas Sitopenia Gamopatia Monoklonal (mieloma multiple) Anemia refrakter2. Memperkuat diagnosis : Myeloma multiple Leukemia akut Anemia megaloblastik Hiperspenisme3. Mencari penyebaran penyakit/ metastasis4. Memonitor hasil pengobatan5. Persiapan pemberian sitostatika (radiasi)

Lokasi aspirasi : Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) Spina Iliaca posterior Superior (SIPS) Sternum Tibia (pada anak-anak)Caranya : harus sampai menembus tulang didaerah bokong suntikannya . ALat dan bahan aspirasi :1. Jarum punksi 2. Spuit disposable 10 cc3. Spuit disposable 3 cc4. Kaca obyek5. Kapas, kain kasa steril, plester6. Dulk berlubang steril7. Sarung tangan steril8. Alcohol 70 %9. Lidocain 2%Prosedur aspirasi :1. Penderita menandatangani informed consent2. Tentukan lokasi aspirasi3. Desinfeksi local (betadin dilanjutkan dengan alkohol 70 %)4. Anastesi local (Lidocain)5. Insisi kulit di tempat aspirasi dengan lancet/ scalpet sterilLaporan evaluasi sum-sum tulang1. Selularitas bandingkan banyaknya jaringan hemopoitik terhadap jaringan nonhemopoietik (jar. Lemak, ikat dan lain-lain)2. Hitung ratio M/E (myeloid/ eritroid yyang berinti), normalnya : 1,5 :1 3,5 :1 3. Aktifitas derert sel-sel darah System eritropoitik System granulopoitik System trombopoitik

basofilSel darah 45 %Laporan evaluasi sel darah 45 %

granulosit

eosinofilEritrositLeukosit trombosit

neutrofil

agranulositlimfosit

monosit

Susunan Darah, Komponen seluler

Eritrosit Bentuk bikonkaf, 7,5 m & tebal 2 m Fungsi utama transport O2dan CO2

Eritrosit yang beredar dalam darah tepi tidak mengandung inti & dan dapat hidup selama 120 hari Harga normal jumlah eritrosit bervariasi : paling tinggi saatt lahir menurun sampai saat dewasa Jumlah eritrosit dapat dilakukan secara manual (menggunakan kamar hitung) & otomatisDidukung oleh :1. Rasio luas permukaan sel yang > volume sel2. Fleksibilitas dinding sel3. Molekul Hb didalamnya4. Jumlah eritrosit 1000 x jumlah leukosit

Komposisi eritrosit : 60 % air 28 % hemoglobin : Pigmen darah Sarana transport O2 96 % rantai globin % heme 7 % lemak Sisa : karbohidrat, elektrolit, enzim metabolit. Produksinya diatur oleh ertropoetin (sekresi oleh ginjal yang diatur oleh banyaknya O2 yang melewati ginjal) 33 unsur dalam eritrosit membrane, Hb, proses metabolit. Membrane meregulasi aktif dan mengatur isinya dengan mempertahankan keseimbangan osmotic, terdiri dari 50 % protein, 8 % karbohidrat, dan 40 % lipid. Metabolism sel penyediaan ATP untuk kebutuhan energy dengan glikolisis dan metabolisme gluthation.3 unsur penting eritrosit :1. Membrane eritrosit.2. Hb3. Jalur metabolik aktif (system ensimatik eritrosit)Nilai normal jumlah eritrosit:1. Untuk pria dewasa = 4,3 5,9 juta / cmm (10 12/L)2. Untuk wanita dewwasa = 3,9 4,8 juta / cmm (10 12/L)3. Bayi (tali pusat) = 5,0 7,0 x 10 12/L4. Anak-anak (3 bulan) = 3,2 4,8 x 10 12/L5. Anak (1 tahun) = 3,6 5,2 x 10 12/L6. Anak (3 6 tahun) = 4,1 -5,5 x 10 12/L7. Anak (10-12 tahun) = 4,0 5,4 x 10 12/LLeukosit Jumlah 5000-10000 leukosit / L darah Istilah : a. Lekopeneni kurang.b. Kelositosis lebih

3 kategori leukosit :

Garnulosit :a. Netrofil : Netrofil 55 75 % dari leukosit, 90 95 % dari granulosit , = sel polimorfonuklear (PMN) atau sel fagositik Pada neutrofil kadang dijumpai penonjolan pada filament inti , berbentuk raket / drumstick dan hanya dijumpai pada wanita (6-500 neutrofil). Tonjolan ini adalah kromosom X yang mengalami kondensasi. Bila ditemukan penonjolan yang lebih kecil disebut pseudo-drumstick ini merupakan kromosom-Y pada laki-laki (3,5 % dari neutrofil pria)

Neutrofil batang: Ukuran sedang Sitoplasma : Ukuran sedang-luas Sedang-luas dengan granula halus Warna pucat Inti : seperti bentuk batang melekuk kromatin kurang kasar dan menggumpal

neutrofil segmen : ukuran sedang Sitoplasma : Ukuran sedang luas Warna pucat Terdapat granula halus Granula toksik Vakuolisasi Inti : Bersegment 2-5 lobus Kromatin kasar dan menggumpal

b. Eosinofil : 1-3 eosinofil dalam 100 leukosit Granulanya mengandung protein basa bereaksi denga n cat eosin asam dari wright tercat merah-orange Fungsi utama = berperan dalam proses imun (hipersensivitas) & infeksi cacing parasit. Ex : cacingan dan alergi.

c. Basofil: Jumlahnya < 1 % leukosit total Disebut sekl mediator (mast=cell), kedua granulnya mengandung amin-vasoaktif (histamine dan serotonin) . Cirri-ciri : granula kasar inti tertutup pengecatan : keunguan Berperan dalam proses inflamasi / infeksi/ dan alergi.

Limfosit 20-35 % dari leukosit total Sel mononuclear kecil , ukuran intinya sam dengan ukuran eritrosit. Ratio inti sitoplasma besar (inti hamper memenuhi sitoplasmanya) Beberapa limfosit besar dengan granula di sitoplasmanya disebut Large Granular Limphocytes yangh termasuk Natural Killer Cell (NK cell) & mirip Monosit

Menurut fungsinya limfosit dibagi menjadi: Limfosoit B ( sumsum tulang sel B, Bursa febricus ) 10 15% limfosoit total. Limfosoit T ( sel T, Thymus ), 75 80% limfosoit total Natural killer cell (NK cell)Separasi subset limfosoit berdasarkan surface- markersnya sel T punya CD2 dengan eritrosoit domba membentuk rosette disekitar sel T jumlah rosette (dibawah mikroskop) sesuai dengan jumlah sel T. Fungsi utama sel B = membentuk immunoglobulin (antibody) yang berperan pada imunitas humoral. 2 tipe sel T = sel T-c (cytotoxic) dan sel T-h (helper) yang berperan pada imunitas seluler Sel T-c berperan untuk menyerang dan menghancurkan sel terinfeksi virus/ pathogen/ keganasan. Sel T-H mengaktivasi sel T dan sel BMonosit Sel leukosit paling besar , 17-24 m Inti bergelambir / convulated 2-6 % dari leukosit total, banyak di jaringan sebagai makrofag Fungsi : Fagositosis Aktivasi system imun sebagai Ag-presenting-cell (APC) mengaktifkan sel T (hasilkan limfokin) dan sel B (hasilkan antibody)

Trombosit Jumlah 150000-450000 L darah bentuk discoid ukan sel lebih tepat disebut platelet fungsi : mempertahankan integritas endotel dinding pembuluh darah memperbaiki kerusakan dinding pembuluh darah (oleh PDGF = Platelet Derived Growth Factor) pada perlukaan menjadi aktif membentuk sumbat platelet (sumbat hemostatik primer) mengawali proses koagulasi darah.

Terdiri dari lapis bagian :1. Lapisan membrane Membrane trombosit akan memfasilitasi perlekatan dan kontraksi Membrane fosfolipidnya sebagai tempat bermainnya factor-faktor pembekuan dalam proses pembekuan darah.2. Mikrotubulus (tabung-tabung kecil)3. Granula Dalam kaitannya dengan perdarahan,trombosit akan mengeluarkan ion Ca 2+ dari granula untuk mengaktifkan factor pembekuan , beberepa reseptor, untuk perlekatan dengan pembuluh darah maupun antar trombosit. Fungsi trombosit :Peran utama trombosit yaitu membentuk sumbat hemostatik primer sebagai respon pertama bila terjadi perlukaan pembuluh darah .Respon tersebut merupakan hasil dari fungsi-fungsi :1. Adesi2. Sekresi3. Agregasi4. Aktivitas prokoagulanHemoglobin Pigmen pengangkut utama O2 yang terdapat dalam eritrosit BM 67.000 Pembentukan terjadi di normoblast 4 gugus heme digabung kedalam 1 molekul globin tetramer yang disusun dari 2 pasang rantai polipeptida_ 1 rantai polipeptida terikat dengan 1 gugus heme Heme struktur porifirin yang member warna kemerahan pada eritrost Nilai normal Hb tergantung dengan metode pemeriksaan yang dipakai & usia penderita Membentuk : oksiHb, deoksi Hb, metHb, karboksiHb Indeks sel darah merah : Indeks SDM digunakan untuk menetukan ukuran dan kadar Hb dalam eritrosit Termasuk Indeks Sel Darah Merah : MCV (mean cell volume) MCH (mean cell Hb) MCHC (mean cell Hb concentration)

MCV (mean cell volume) MCV =PCV jumlah eritrosit (juta / cmm) x 10 (fl) Nilai normal dewasa = 76-96 fl Neonatus = 120 fl Bayi 33 bulan- 1 tahun =95 fl Anak 3 6 tahun =76-92 fl Normositik = MCV normal Mikrositik = < MCV normal Makrositik = > MCV normal

MCH (mean cell Hb) MCH menunjukan kandungan Hb rata-rata dalam 1 eritrosit MCH = Hb (g/dl)/ jumlah eritrosit (juta / cmm) x 10 (dalam satuan pg) Nilai normal : dewasa= 27-32 pg, untuk anak 3 bulan 2 tahun= 24 30 pgMCHC (mean cell Hb concentration) MCHC menunjukkan kadar Hb rata-rata dalam 1 eritrosit MCHC = Hb (g/dl) / PCV (%) x 100 % (satuan dalam % atau g/dl) Nilai normal : Dewasa dan anak = 30-35 g/dl. Bayi = 27,3 32,7 g/dl Hipokrom = MCHC < normal Normokrom = MCHC > normal

PATOLOGI KLINIK IIIHEMATOLOGIPemeriksaan Darah Rutin Kadar Hb Hematokrit / PCV (packed cell volume) Hitung eritrosit Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) Laju Endap Darah (LED) Hitung retikulosit Hitung leukosit Hitung jenis leukosit Evaluasi Hapusan Darah TepiPemeriksaan Darah Lengkap : Yang dimaksud dengan pemeriksaan darah lengkap adalah pemeriksaan yang terdiri dari :1. Penentuan kadar Hb2. Laju Endap Darah (LED)3. Hitung Leukosit4. Hitung jenis LeukositIni untuk lab yang masih menggunakan cara manual Di lab yang sudah menggunakan alat elektronik/ otomatik, pemeriksaan darah lengkap lazim disebut dengan CBC (complete blood count) dan parameter yang diperiksa tergantung dari alat otomatik yang dipakai.Antikoagulan: Bahan atau zat yang dapat mencegah pembekuan darah sehingga darah tetap mengalir. Bentuk : serbuk atau cairan Pemilihan penggunaan bergantung dari maksud pemeriksaan yang dikehendaki oleh karena masing-masing antikoagulan mempunyai mekanisme kerja yang berbeda-beda.Syarat antikoagulan yang baik : Tidak merubah bentuk dan volume darah Tidak merubah konsentrasi Murah dan mudah didapat

Jenis antikoagulan : Heparin EDTA Na Sitrat 3,8 % Natrium Flourida Oxalat Seimbang ACD (Acidic Citric Dextrose) CPD (Citric Phosphate Dextrose) untuk donor CPD-A (Citric Phosphate Dextrose-Adenin) Natrium Oxalat 1,34 %

Heparin Kadar : 10-20 Ul/ ml darah Bentuk : bubuk atau cairan, mahal Antikoagulan yang efektif Kerja antitrombin Tidak mempengaruhi ukuran eritrosit tetapi mempengaruhi morfologi sel tidak baik untuk sediaan apus Tidak dapat dipakai untuk membuat apusan darah (menimbulkan backround kebiruan dengan pengecatan Romanorsky) Sering menimbulkan penggumpalan leukosit tetapi tidak untuk pemeriksaan Jumlah leukosit Paling baik digunakan untuk pemeriksaan tes fragilitas osmotic darahEthilenediamine tetra-acetic acid (EDTA) Natrium EDTAKuat kalium EDTA kerja chelating agent terhadap Ca (efek khelasi terhadap molekul kalsium dalam darah) bentuk : bubuk terutama untuk hemoglobin rutin untuk mencapai efek tersebut diperlukam 1,2 mg/ ml darah mempengaruhi bentuk eritrosit, morfologi lekosit & tidak mempercepat pecahnya trombosit pada konsentrasi tersebut. BI >> eritrosi dan leukosit akan mengkerut , trombosit membengkak kemudian akan pecah. (MCV & MCHC ) Pemakaian EDTA tidak dapat digunakan untuk tes massa PT & tes koagulasi. Trisodium sitrate (Na Sitrate ) Na3 C6 H5 O7 Anticoagulant of choice (antikoagulan pilihan) untuk pemeriksaan pembekuan darah (9 vol darah : 1 vol lar Na sitrat) Juga dipakai dalam pemeriksaan KED (Westergreen) (4 vol darah : 1 vol lar Na sitrat) Berbenetuk cairan Kerja mengikat ion CaNa Flourida Kerja mengendapkan ion Ca dan menghambat kerja enzim Dosis : 10 mg / 10 ml darah Dipakai untuk pemeriksaan gula darahOxalat seimbang Mengikat ion Ca Berupa campuran ammonium oxalate dengan kalium oxalate perbandingan = 3:2 Dipakai untuk pemeriksaan rutin karena murah dan tidak mengencerkan darahNa oxalate Untuk pemeriksaan koagulasi Kerja pengikat ion CaPerbandingan batas waktu openyimpanan darahJenis pemeriksaanDarah oxalateEDTA

Kadar Hb24 jamSampai hari ke 5

HMT3 jam2 har i

Hitung leukosit24 jam5 hari

Hitung eritrosit24 jam5 hari

Hitung trombosit1 jam1 hari

LED3 jam1 hari

Penentuan kadar Hb:Metode SianmethemoglobinCara ini = metode acuan untuk kadar Hb Prinsip kerja:a. Datrah + larutan Drabkin K3Fe (Cu)6 mengoksidasi Hb (Fe)2+ menjadi methemoglobin (Fe3+).b. Methemoglobin + KCu sianmethemoglobin.c. Perubahan warna diukur pada 540 nm.

Alat yang diperlukan: Spektofotometer Tabung-tabung 13 x 10 mm Pipet sahli

Reagensia :Larutan Drubkin R/ NaHCO3 1,0 gK3Fe (Cu)6 o,2 gKCu0,05 gAquadest 100 mlSimpan dalam botol coklat, suhu kamar, 1 bulan.

Prosedur kerja :a. Pipet 5 ml larutan Drabkins kedalam 2 tabung b. Tambahkan 20 l darah kapiler/ EDTA ke dalam tabung ke-2 campur dan bilas beberapa (3-5) kali.c. Barkan pada suhu kamar 10 menit.d. Pindahkan campuran ke kuvet baca absorben pada spektofotometer dengan 540 nm dengan blankon larutan Drabkins (tabung 1).e. Pada kuvet lain, masukkan larutan standar HICN yang sudah diketahui kadarnya, baca pada alat yang sama dengan 540 nm.

Kalkulasi : Kadar Hb pasien:Absorben sampel x konsentrasi standar HbAbsorben standar Hb

Metode Hematin Asam (Sahli) Melihat dengan MATA. Prinsip : darah + larutan HCL Hb diubah oleh HCL menjadi Hematin Asam. Setelah hematin asam terbentuk sempurna (10 menit): Encerksn dengan aquades warnanya sama dengan warna standar Baca kadar Hb pada skala di tabung sahli.Cara ini cepat, simple, murah, tapi akurasinya kurang. Kesalahan 5 10 %.

Alat yang diperlukan : Hemogiobinometer sahli adam, terdiri dari : Gelas berwarna coklat (warna standar). Tabung sahli berskala (dalam 9% atau g/dl). Pipet sahli dengan volume 20 cmm. Pengaduk dari gelas. Pipet Pasteur.

Reagensia: Larutan HCL 0,1 N dan akuadestilata.

Prosedur pemeriksaan :a. Isi tabung sahli dengan larutan HCL 0,1 N sampai angka 2 b. Hisap darah kapiler atau sampel darah / EDTA dengan pipet sahli sampai tepat pada tanda 20 cmm ( =20 l ).c. Bersihkan bagian luar pipet dengan kapas / kertas tissue kering (hati-hati).d. Tiup darah dari pipet kedalam larutan HCL 0,1 N dalam tabung sahli (hati-hati jangan samopai timbul gelembung udara).e. Bilas pipet sahli beberapa kali dengan larutan HCL dalam tabung sahli (isap & tiup larutan HCL beberapa kali).f. Biarkan 10 menit untuk terbentuknya hematin-asam yang sempurna (min 95%).g. Encerkan larutan hematin-asam dengan akuadest tetes demi tetes sambil diaduk sampai warna larutan sama dengan warna standar pada gelas kontak.h. Baca meniscus larutan pada tabung sahli (9% atau g/dl).

Perhatikan: Warna standar kotak-sahli dapat berubah perlu di kalibrasi dengan metode sianmethemoglobin sebagai acuan hitung faktor koreksi cantumkan pada kotak-sahli.Lakukan kalibrasi setiap kali diduga warna standar telah berubah atau hasil pembacaan sahli meragukan.

Cara menemtukan faktor koreksi : Periksa minimum 10 sampel darah dengan cara Sahli dan SianmethHb (alat sudah dikaliberasi) Hitung rata-rata nilai hb- Sahli, (misalnya X g/dl) dan rata-rata nilai Hb-SianmethHb, (missal : Y g/dl) Nilai yang dianggap benar (nilai Hb-sianmeth = Y)= factor koreksi (F) x nilai Hb Sahli (X) Y = X x F F= Y : X

Sebab sebab kesalahan (5-10 %)1. Alat/reagensia kurang sempurna : Volume pipet Hb tidak tepat 20 cmm. Warna standar sering sudah berubah. Kadar larutan HCL berubah (harus sering dicek).2. Pengambilan darah kurang baik.3. Penglihatan pemeriksaan terganggu.4. Bias intensitas sinar (penerangan).

Hematokrit (HCT) / Packed Cell Volume (PCV)Prosedur pemeriksaan makrohematokrit : Darah EDTA dimasukkan kedalam tabung Wintrobe samapi tanda 10 kemudian dipusingkan 3000 rpm/ 30 menit Ukur perbandingan tinggi kolom eritrosit terhadap tinggi kolom darah seluruhnya Prosedur pemeriksaan mikrohematokrit : Isi pipet kapiler dengan darah-EDTA atau darah tusuk-kulit. Sumbat ujung bawwwah pipet dengan malam (wwax) Letakkan kapiler pada parit dari mikrohaematokrit centrifuge dengan posisi ujung tertutup disebelah luar Pusingkan selama 5 menit Baca tinggi kolom ertrosit dengan microhaemotocrit-reader.

Nilai hematokrit sebanding / sesuai dengan nilai kadar Hb dan jumlah sel darah merah Gambar :

HCT/PCV = b/a x 100 % Jumlah eritrosit Kadar Hb parameter anemia Hematokrit Nilai normal HCT tergantung pada : Usia Jenis kelamin Geografis ; HCT didaerah dataran tinggi > pesisirHarga normal hematokrit:1. Saat lahir = 50 -62%2. Usia 1 tahun= 31 39%3. Dewasa wanita = 36 46% (PK = 35 45%)4. Dewasa pria = 42 52% (PK = 40 50%

Peningkatan hematokrit : Polisitemia (vera. Sekunder) Vol. plasma (dehidrasi, combustio) Makrositosis

Penurunan hematokrit: Produksi eritrosit Mikrositosis Dilusi karena infuse cairanCara pemeriksaan hematokrit :Cara Makrohematokrit (wintrobe) : Menggunakan tabung wintrobe, tabung ini memiliki 2 skala, skala dengan 0 diatas 10 dibawah (untuk penentuan LED). Cara dengan 0 dibawah 10 diatas (untuk penetuan hematokrit). Prosedur pemeriksaan makrohematokrit : Daeah EDTA dimasukkan kedalam tabung Wintrobe tanda 10 , kemudian dipusingkan 300 rpm/ 30 menit. Ukur perbandingan tinggi kolom eritrosit terhadadp tinggi kolom darah seluruhnya. Cara Mikrohematokrit : Peralatan : Tabung kapiler (plain / heparinized) untuk samppel darah-EDTA pakai pipet kapiler plain, untuk darah kapiler pakai pipet kapiler heparinized. Mikrohematokrit centrifuge (kecepatan 11.500 15.000 rpm). Mikrohematokrit reader. Malam wax untuk penyumbat kapiler.

Hitung eritrosit : Harga normal jumlah eritrosit bervariasi : paling tinggi saat lahir menurun sampai saat dewasa. Opada anak-anak dan remaja sedikit lebih rendah dari pada laki-laki dewasa. Jumlah retikulosit didataran tinggi lebih > dari pada dataran rendah.Cara hitung eritrosit:1. Cara manual ( kamar hitung & mikroskop)2. Cara otomatik ( dengan mesin hitung sel elektronik = Blood Cell Counter)

Hitung eritrosit cara manual :a. Prinsip : Darah diencerkan dan dicat dengan larutan tertentu kemudian eritrositnya dihitung dalam kamar-hitung dibawah mikroskop.b. Alat dan bahan:1. Mikroskop2. Kamar hitung3. Pipet pengencer (thoma )4. Larutan pengecer Hayem

c. Prosedur pemeriksaan : Hisap darah EDTA atau kapiler dengan Pipet Eritrosit Thoma sampai tanda 0,5 dan encerkan larutan Hayem sampai tanda 110 pengenceran dilusi 200 x Campur larutan darah Hayem (kocok pipet dengan arah tegak lurus sumbu pipet) Bersihkan kamar hitung dan beri tutup cover glass diatas kotak hitung Buang 4 tetes larutan darah Hayem dari pipet, kemudian isikan larutan darah Hayem berikutnya kedalam kamar hitung melalui tepi cover glass Biarkan 3 menit agar eritrosit mengendap Letakkan kamar hitung dibawah mikroskop dan lihat gambaran kamar hitung dengan lensa obyektif 10 x Selanjutnya dengan obyektif 45x hitung jumlah eritrosit yang ada dala m 5 kotak kecil, di bagian tengah kotak hitung (hitung 5 kotak K vol 55 kotak R = 5 x 0,2 x 0,2 x 0,1 = 0,02 cm

Cara perhitungan:Jumlah eritrosit/cmm = Jumlah eritrosit (5 kotak -R) x 1/0.02 x 200 = jumlah eritrosit (5 kotak -R) x 50 x 200

Catatan : Menencerkan darah sebaiknya dengan pipet mikro dengan pengencerab akurat pada anemia dilusi dikurangi ( 200x Kamar hitung, pipet, cover glass harus bersih dan kering Beda jumlah eritrosit antara satu kotak dengan kotak yang lainnya 20 angka kesalahan 11-30 %

Sebab-sebab kesalahan : Alat dan reagent tidak sempurna Macam kamar hitung Ujung pipet tidak utuh Lar. Hayem kotr Kesalahan teknik Factor manusia (petugas) BiasJumlah eritrosit menurun pada: Gangguan eritropoiesis di sum-sum tulang (gngguan SIH/ prekusor, kekurangan bahan-bahan, gangguan/ kerusakan jaringan sum-sum tulang Destruksi eritrosit (hemolisis)Intravascular/ekstravaskularIntrakorpuskular/ ekstrakorpuskular Perdarahan kronis/ akut

Hitung Trombosit Fungsi trombosit : Menghentikan perdarahan Menjaga keutuhan dinding kapiler Jumlah normal : 150-140 x 109/l Trombositosis: Polisitemia vera Trombositemia idiopati Leukemia mielositik kronik Pasca splenektomi Trombositopenia Purpura trombositopenia, anemia aplstik, leukemia akut, anemia permisiosa pascaradiasi/ kemoterapi. Bila trombositopenia berat berat waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan abnormal Kendala dalam hitung trombosit : Ukuran trombosit kecil (sulit dibedakan dari partikel-partikel debu/ pecahan-pecahan sel lain dan mudah alami disintegrasi Trombosit mudah beragregrasi dan adakan adhesi dengan permukaan permukaan asing (EDTA mencegah timbulnya agregrasi) Jumlah trombosit dari darah kapiler lebih rendah daripada venaMetode pemeriksaan : Direct counting dengan bilik hitung Direct counting dengan sediaan apusPrinsip : Direct counting dengan bilik hitung Darah diencerkan dengan ammonium oxalate 1 % maka sel-sel selain trombosit diisikan dan darah menjadi lebih encer sehingga sel trombosit lebih mudah dihitung Jumlah sel trombosit dihitung dengan bilik hitung dibaah mikroskop Penghitungan dengan sediaan apus Darah dibuat sediaan apus dan diwarnai sel-sel trombosit dihitung dalam 20 lapang pandang, haasilnya dikalikan 1000Reagensia : Larutan ammonium oxalate 1% :Ammonium oxalate 10 gAquadest 1000 ml Pewarnaan wright :Whrighs stain powder 0,24 gMethanol 100 ml Buffer fospat:KH2PO4 6,63 gNA2PO4. 2H2O 320 gAquadest 1000 ml

Hitung trombosit dengan bilik hitung : Melakukan pengeceran sampel darah.

1. Pengeceran dengan pipet eritrosit Darah dihisapdengan pipet eritrosit sampai skala 0,5 kemudian dihisap larutan ammonium oxalate 1 % sampai skala 1,01 Dikocok, didiamkan selama 15 menit dalam cawan petri yang diberi kertas saring basah.

2. Pengeceran dengan tabung Kedalam tabung dimasukkan Dilocok, didiamkan selama 10-15 menit dalam cawan perti yang diberi kertas saring basah.

Darah yang telah dencerkan dan didiamkan 15 menit dan dikocok kemudian dimasukkan ke dalam bilik hitung. Untuk pengeceran dengan pipet lekosit, sebelum di masukkan, 3-4 tetes pertama dibuang.

Menghitung jumlah sel trombosit sebagai berikut: Sel-sel trombosit dihitung dibawah mikroskop dengan pembesaran sedang ( 40/45x). Perhitungan dilakukan dalam 10 kotak kecil dalam perhitungan eritrosit. Perhitungan dengan bilik hitung :NNAT = -------- x P = -------- x 200 = N x 500V0,04Ket: N = jumlah sel yang diketemukan V = volume bilik hitung P = pengeceraCatatan : Rees ecker tidak melisiskan eritrosit Angka kesalahn = 16-25% Pemeriksaan dilakukan < 5 jam setelah pengembilan darah

Cara hitung trombosit: Cara langsung : Metode Rees Ecker dengan mikroskop sinar Metode Brecker Cronkite dengan mikroskop fase kontras dan larutan ammonium oxalate 1 % Menggunakan alat hitung sel elektronik (Blood cell counter)Metode Rees Ecker : Larutan pengencer :R/ sodoium citrate 38 gBrilliant Cresyl Blue 0,1 gFormaldehyde 40% 22 ml Saring sebelum di pakai Trombosit tercat kebiruan Cara tidak langsung : Buat HDT dengan wright / gamma FN menggambarkan lp, tercantum di lensa okuler, mikroskop.Retikulosit Retikulosit = Eritrosit muda, tak berinti, mengandung sisa ribosom & RNA yang bereaksii dengan dengan car Brilliant Cresyl Blue (BCB) atau new Methylene Blue (NMB) membentuk presipitat granul / filamen berwarna hijau biru. Reaksi terjadi opada eritrosit hidup (blum difiltrasi = supravital) Karena lebih muda ukuran > eritrosiit.Perhitungan retikulosit : Dilakukan dengan menghitung retikulosit dalam 1000 eritrosit, dinyatakan dalam % atau . Retikulosit dijumpai dalam sumsum tulang, setelah mengalami maturasi selama 2 hari dilepaskan ke darah tepi, beredar selama 1 hari untuk kemudian menjadi eritrosit matur. Hitung retikulosit yang tepat dapat mencerminkan aktivitas eritropoisis. Pada Anemia di dapat bias dalam perhitungan retikulosit karena jumlah eritrosit relative rendah sehingga jumlah retikulosit yang terhitung relative tinggi perlu koreksi :

PCV penderitaCorrected retic : % retic x --------------------PCV normal

(PCV normal pria 50%;wanita 40%) Pada kondisi tertentu Correted retic masih belum menggambarkan eritropoisis karena pengaturan shift retik (retik yang berada di darah tepi lebih lama sebelum menjadi eritrosit matur )Besarnya Shift sebanding dengan rangsangan eritropoitin. Koreksi :Corrected ReticulocyteIndeks prod.Retik : -----------------------------(IPR)maturation time(di darah tepi )

Pada perdarahan, selama sumsum tulang masih baik, 6 jam kemudian terjadi reaksi eritropoisis, 2 -3 hari terjadi peningkatan retikulosit (maks pada hari 6-10).

Bila pada anemia retikulosit tidak meningkat :a. Gangguan sumsum tulang (hipoplasia, infiltrasi sel 2 ganas).b. Defisiensi mineral, vitamin, protein.c. Eritropoisis inefektif atau kadar eritropoitin rendah.

Retikulosit meningkat pada: Anemia hemofilik. Anemia kurang besi yang diobati. Thalasemia, Anemia sideroblastik. Perdarahan akut / kronik.IPR 3: Respon sumsum tulang adekuat

Pemeriksaan retikulosit :Perhitungan retikulosit cara manual (pengecetan): Reagensia R / Brilliant cresyl Blue 1 gNACL 0,85 gNatrium sitrat 0,40 gAquades ad 100 ml

Prosedur Hitung retikulosit (BCB):a. Masukkan 2 tetes darah kapiler / darah EDTA dan 2 tetes BCB ke dalam botol kecil.b. Campur baik-baik, tunggu 25 menit.c. Buat sediaan basah dan sediaan hapus kering:Sediaan basah : teteskan 1 tetes larutan darah BCB diatas gelas obyek dan tutup dengan cover-glass, tepi cover-glass beri vaselin agar sediaan tidak kering.

Prinsip: Setelah inti dari eritrosit berinti (normoblast asidofilik) hilang, maka sisa RNA akan tetap ada di dalam eritrosit. Sel tersebut disebut RETIKULOSIT, untuk mendeteksi sel tersebut, eritrosit harus di cat hidup hidup. Proses tersebut disebut pengecatan SUPRAVITAL.Gambar:

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx1. Pasang apusan pertama pada mikroskop.2. Amati dengan lensa obyektif kecil (10x).3. Cari daerah yang tipis.4. Amati dengan lensa obyektif 100x (pake minyak imersi).5. Cari daerah apusan dengan jumlah eritrosit kira-kira 100 200 sel per lapang pandang . ( area ideal = 1 lapang pandang 200 sel eritrosit ).6. Retikulosit diidentifikasi dan dihitung ( retikulosit bisa mengandung min 2 atau lebih partikel biru).7. Hitung retikulosit dalam 1000 eritrosit( untuk mempermudah perhirungan kecilkan lapang pandang dengan membuat potongan kertas yang dilubangi & dipasang pada lensa).Gambar :

retikulosit

Hal hal yang perlu diperhatikan : Kesalahn perhitungan sering terjadi karena kelelahan fisik atau mata. Perhitungan retikulosit tidak dalam 1000 eritrosit. Keterlambatan pembuatan hapusan ( sel hidup cepat rusak). Jumlah retikulosit normal : Lebih tinggi pada wanita dari pada pria. Lebih tinggi pada Neonatus ( setelah 1 minggu akan turun ke level orang dewasa ). Lebih tinggi poada orang yang hidup di dataran tinggi ( ketinggian > 1800 m ).

Laju Endap Darah ( LED ) Yaitu kecepatan mengendapnya eritrosit dalam darah dengan antikoagulan. Kecepatan pengendapan dipengaruhi Gaya grafitasi. Tekanan keatas akibat perpindahan plasma LED diukur dalam satuan mm/jam.Fase Pengendapan Eritrosit : Fase pembentukan rouleoux. Fase pengendaopan cepat. Fase opengendapan lambat ( pemampatan ).Factor yang mempengaruhi LED:1. Faktor sel darah merah.2. Faktor Komposisi plasma. 3. Faktor Teknis.Faktor factor sel darah merah: Aglutinasi eritrosit dan pembentukan rouleoux ( makin besar massa eritrosit rouleux yang terbentuk, makin cepat pengendapan ). Bentuk eritrosit ( bentuk sferis, bulan sabit), mempersulit poembentukan rouleoux, pengendapan lambat LED . Ukuran eritrosit (makrosit mempercepat pengendapan ). Jumlah eritrosit/cmm, jumlah eritrosit yang rendah ( anemia ) mempercepat pengendapan sel LED .

Factor Komposisi Plasma Menya makromolekular dalam plasma Menya globulin > albumin Menya fibrinogen Me< gaya tolak-menolak keatas sel pembuatan rouleaux lebih mudah LED

Faktor teknis :a. Letak tabung miring LED b. Diameter tabung/pipet lebih kecil c. Pemeriksaan tertunda > 2 jamd. Ekses antikoagulane. Sebagian darah beku

LED akan meProsedur pemeriksaan LED :Metode Westergren: Bahan : darah vena : natrium sitrat 3,8 %( perbandingan 4 : 1) darah EDTA : larutan garam faali( perbandingan 4 : 1 ) prosedur : hisap sampel darah yang sudah diencerkan dengan pipet westergren sampai tanda 0. Tutup lubang atas denhgan jari dan tempatkan di rak westergren dengan posisi tegak lurus. Tepat setelah 1 jam baca kolom eritrositNilai normal : Laki-laki : 2 13 mm/jam Wanita : 2 20 mm/jam

Gambar :

Metode Wintrobe Bahan : darah EDTA Prosedur : Masukkan darah EDTA ke tabung wintrobe dengan pipet wintrobe ( isi pelan-pelan mulai dasar tabung sampai tanda 0 diatas ) tempatkan tegak lurus pada rak wintrobe baca setelah 1 jam. Nilai normal : 10 mm/jam.Gambar :

Catatan : Tabung wintrobe harus bersih. Darah antikoagulan harus tercampur baik. Darah tidak boleh lisis. Posisi tabung benar-benar tegak lurus. Jangan ada gelembung udara. Kerjakan prosedur < 2 jam setelah pengambilan darah.Kesalahan OK: Sampel fres tidak lebih 2 jam, darah tidak beku beri antikooagulan. Alat kootor akan menyebabakan hemolisa Terhisap ggelembung udara, posisi rak miring, diletakkan tempat panas, adanya getaran/ vibrasi.Hitung Leukosit1. Cara manual (kamar hitung = haemositometer ) perlu pipet, kamar hitung, larutan pengencer turk. As asetat 3 % serta mikroskop2. Cara hitung otomatis (metode elektronik) hitung leukosit harus dijumpai banyak normoblast dalam darah tepi.Hitung leukosit dengan kamar hitung :1. Hisap darah kapiler atau darah EDTA dengan pipet lekho dari Thoma sampai tandda 0,5, kemudian hisap larutan pengencer sampai tanda 11 (pengenceran 20x?)2. Buang 4-5 tetes larutan dari pipet, selanjutnya masukan larutan darah kedalam kamar hitung.3. Letakkan kamar hitung dibawah mikroskop hitung jumlah lekosit dalam 4 kotak W dengan objective 10x

4. Kalkulasi : Missal : jumlah leukosit dalam 4 kotak W = N. volume 4 kotak W = 4x1x1x0,1=0,4 mm3. Jumlah leukosit/ mm3 1/0,44 x dilusi x N= 2,5 x 20 x N = 50 N

5. Catatan : Pengenceran leukosit sebaiknya menggunakan pipet mikro (lebih akurat) Beda jumlah leukosit antara satu kotak dengan kotak lainnya < 12 sel Pengenceran diatur tergantung jumlah leukosit Consensus sel yang dihitung / tdk dihitung Angka kesalahan 15 %

6. Nilai normal : Pria dewasa = 4,0 11,0 x 109/l(d. P.K) = 4,7 10,3 x 109/l Wanita dewasa = 4,3 11,3 x 109/l(di P.K) Neonatus = 10 26 x 10 9/lBayi 1 tahun = 6 13 x 10 9/lAnak 4 7 tahun = 5 15 x 10 9/lAnak 8 12 tahun = 4,5 13,5 x 10 9/lHitung jenis leukosit Yaitu menghitung dan mengelompokkan lekosit sesuai jenisnya yang tampak di HDT untuk menentukan jumlah relatif tiap jenis lekosoit. Wumunya dihitung 100 lekosit, tapi makin banyak lekosit yang diamati, makin baik. Pengamatan lekosit dilakukan pada Counting area, lekosit dijumopai < 100, buat HDT baru sehingga diperoleh 100 sel. Normal ada 6 jenis lekosit :Eosinofil/ Basifil/ stab. Netrofil/ segmen. Netrofil/ Limfosit/ Moonosit. Pada hitung lekosit dengan cell counter, netrofil stab tidak dapat dibedakan dengan netrofil segmen. Angka kesalahan 10 15 %Hapusan Darah tepi :Dapat dilakukan dengan 2 cara :1. Dengan cover glass2. Dengan gelas obyek (cara slide) paling banyak dilakukan.

Cara membuat hapusan darah :a. 1 tetes darah kapiler/ darah-EDTA di dekat salah satu ujung tepi gelas obyek.b. Pegang gelas penggesek (cover glass / gelas obyek lain) dengan tepinya membentuk sudut 300 dengan gelas obyek dan tetesan darah didalam sudut tersebut.c. Geser penggeseran kebelakang menyentuh tetesan darah darah merata sepanjang teopi penggeser. d. Gerakkan penggeser denagn cepat kedepan darah tergeser tips merata diatas gelas obyek.e. Keringkan hapusan diudara.f. Tebal/tipis harus ytergantung : Besar tetesan darah. Kecepatan menggesek gelas penggeser. Sudut antara penggesek dengan gelas obyek gerakan pelan dan sudut < 300 tiipis. Gerakan cepat dan sudut > 300 tebal.

Pembuatan darah tepi :

Ideal Ekorkepala Komposisi jenis lekosit : Netrofil : 2,0 7,5 x 109/l Eosinofil : 0,04 0,4 x 109/l Basofil : 0,02 0,1 x 109/l Limfosit : 1,5 4,0 x 109/l Monosit : 0,2 0,8 x 109/l

Lekositas : jumlah lekosoit > normal Paling sering karena netrofil ( Nertrofilia ) dan limfosit yang ( Limfosoitosis ) Lekopenia : jumlah lekosit < normal.Variasi jumlah netrofil : Jumlah Netrofil di darah tepi dipengaruhi : 1. Netrofil yang masuk srkulasi darah2. Netrofil yang keluar dari sirkulasi darah3. Distribusinya :4. Kombinasi ketiganya.

Distribusi Netrofil di dalam darah : Circulation Granulocyte Pool (CGP) Yaitu netrofil yang beredar di sirkulasi CGP ini yang terhitung pada hitung lekosit MGP Yaitu netrofil yang berada sepanjang dinding pembuluh darah Total Granulocyte Pool (TGP) Yaitu CGP + MGP Perubahan pola distribusi Nertofil : Olah raga Epinefrin me CGP sampai 50%, Hipoksiame MGP, tapi TGP tetap Pseudonetrofil Stress Endotoksin mobilitas MGP ke CGP, Kortikosteroid mobilitas dari sumsum tulang ke CGP TGP Identifikasi : Karakteristik sitoplasma : Granular atau non granular:Granula besar & merah (eosinofil), garnula besar & biru/ungu tua (basofil), granula halus (netrofil). Warna :Sangat biru (limfosir reaktif , LPB = limfosit plasma biru) Luas :Luas (monosit)Sempit (limfosit)System Penggolongan Hitung jenis Netrofil: Netrofil Netrofil Imatur ( mieloblast, promieloblast, mielosit, metamielosit, netrofil batang)

Netrofil Matur ( netrofil - segmen) Netrofil (menurut ametin) Netrofil Imatur () Netrofil Matur () yaitu Netrofil-segmen.

Istilah shift untuk netrofil Shift to the left :yaitu pe proporsi netrofil imatur/berlobus satu (netrofil-batang pada hitung jenis). Shift to the right ditemukan pada anemia megaloblastik dan hipersegmentasi herediter. Shift to the left ada pe netrofil yang lebih mudah dari sumsum tulang karena infeksi atau keradangan akut. Shift to the left + lekopenia = degeneratif shift to the left, terjadi kerena infeksi dengan simulasi dengan produksi sel di sumsum tulang (pada pneumonia).

Shift to the right :Yaitu pe proporsi netrofil matur/berlobus banyak (netrofi-segmen pada hitung jenis).Bila ada shift the right : Hitung rata-rata jumlah lobus dari 100 200 netrofil bandingkan dengan nilai normal lobus netrofil (1,6 2,4 lobus/ netrofil ) Shift the right dijumpai pada anemia megaloblastik dan hipersegmentasi herediter.Beberapa versi penggalangan netrofil: Schilling:Netrofil dibagia atas mielosit (0%),metamielosit (0%), netrofil batang (2 6 %), dan netrofil-segmen (55 75 %). Forley:Netrofil imatur ( mieloblast netrofil batang ) = sel non filament,Netrofil matur ( netrofil segmen ) = sel filament.

Neonatus Usia 4 minggu Usia 4 tahunUsia 6 tahunDewasa

Eosinofil1 3%1 3%1 3%1 3%1 3%

Basofil 0 1%0 1%0 1%0 1%0 1%

Stab0 1%0 1%0 1%0 1%0 1%

Segmen37 57%25 45%25 45%45 50%50 65%

Limfosit25 35%45 65%40 60%40 45%25 40%

Segmen4 8%5 9 %4 8%4 8%4 10%

Patologi Klinik IVDiagnosis Laboratorium Untuk AnemiaAnemia : Keadaan dimana kapasitas darah untuk mengangkut O2 berkurang akibat menurunnya kadar hemoglobin (Hb) atau jumlah eritrosit atau hematokrit dibawah nilai normal sesuai umur dan jenis kelamin. Suatu tanda klinik dan bukan diagnosis klinik.Beratnya Anemia:WHO Ringan Sedang Berat

Laki laki10 12 g/dl10 8 g/dl< 8 g/dl

Perempuan9 10 g/dl7 9 g/gl< 7 g/dl

Diagnosis Anemia:1. ANAMNESIS riwayat penyakit2. PEMERIKSAAN FISIK sign & symptom3. PEMERIKSAAN HITUNG DARAH RUTIN / nilai hematokrit (Ht) merupakan pengukuran > definitifBagan :Pendekatan tes laboratorium:1. Pastikan memang terjadi Anemia konfirmasi dengan hematokrit ulang ulang untuk memastikan anemia dan bukan akibat kelebihan cairan yang akut.( acute fluid overload)2. Tentukan kemungkinan adanya kehilangan darah yang kronik yang tidak disadari pasien.3. Menentukan respon sumsum tulang terhadap anemia yaitu dengan melakukan tes jumlah retikulosit.4. Evaluasi morfologi eritrosit dengan pedoman 4 S (size, shape, staning, and structure) 5. Evaluasi kemungkinan adanya hemolisis. Kalsifikasi Anemia berdasarkan :

Causa/ Defek fungsional/ PatofisiologikHemorhagi/ kehilangan darah (blood loss):Keluarga eritrosit dari system vaskulera. Akut post acute hemorrhage hipoovolemiab. Kronik Anemia Defisiensi Besi /ADB

Peningkatan detruksi atau penurunan survival time eritrosit didalam system vaskuler 1. Anemia Hemolitik Intrinsik/ Intracorpusculara. Herediter /diturunkan: Defek sitoskleton membrane eritrosit sferositosis dan eliptositosis herediter

Defek metabolic/ enzyme deficiency Deficiency G6PD, piruvat kinase

Defek sintesis/ abnormalitas struktur globin:Produksi menurun thalassemia,Subsitusi asam Amino : sickle cell anemia,Lain-lain hemoglobinopathi, mis: HbC, HbE

2. Anemia Hemolitik Ekstrinsik / ekstracorpuskulara. Immun hemolytic anemia Iso/ allo immun hemolytic. HDN (hemolytic disease of the newborn) Reaksi transfuse hemolitik Auto immune hemolityc anemia (AIHA) Drug induced immune hemolytic anemia Infeksi virus : mycoplasma, mononucl inf

b. Non immun hemolytic anemia Hemolitik mekanis : Disfungsi katub artificial, MAHA ( microangiopathyc hemolityc anemia) Bahan kimiawi , luka bakar Infeksi parasit : malaria

Kegagalan produksi eritrosit A. Hipoproliferatif1. Produksi eritrosit me atau respon terhadap EPO me :Penyakit-prnyakit inflamasi kronik, penyekit ginjal kronik, penyakit endokrin2. Gangguan proliferasi dan differensiasi stem sel3. Penggusuran sumsum tulang : Fibrosis Inflamasi karena keganasan hemolitik (lekemia, limfoma) Metaphase neoplasma-neoplasma

B. Defek Maturasi1. Gangguan sintesis Hb / defek sitoplasmik : Pean kuantitatif / defek sintesis Hb thalasemia Pwan incorporasi Fe : -ADB & penyakit kronik Sintesis porfirin Anemia sideroblastik

2. Gangguan maturasi inti / defek DNA: Defisiensi vit B12 % defisiensi asam folat Anemia refrakter / refrectory anemiaKlasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi I. Anemia mikrositik hipokromik 8m Kandungan Hb cukup / normal Jumlah eritrosit (AE) rendah dibandingkan Hb MCV dan MCH meningkat, MCHC normalTerdapat pada : Makrositosis dengan sumsum tulang megaloblastik (precursor eritrosit sumsum tulang dengan abnormalitas morfoologi ukuran > normal), Defisiensi vit B12, defisiensi asam folat.

Makrositosis dengan sumsum tulang normoblastik: Perdarahan dan hemolisis Defisiensi asam folat/ vit B12 yang berespon + retikolositosis terhadap terapi Penyakit hati Neonates normal Kegagalan respiratorik kronik.Anemia Makrositik Megaloblastik : Makrosit = eritrosit dengan MCV > normal makrosit / mikrosit tergantung dari balans antara maturasi inti & sitoplasma precursor eritrosit Megaloblast = normoblast dengan ukuran besar perubahan megaloblastik = menjadi besarnya ukuran sel-sel prekusor di sumsum tulang (bukan hanya normoblast !) Letak kelainan defek sintesis DNA ( mengenai semua sel-sel aktif, antara lain : jaringan hemopoesis, epitel, mukosa, dll).

Kausa defek sintesis DNA : Sering disebabkan karena Defisiensi vit B12 dan asam folat disharmoni maturasi inti & sitoplasma (maturasi inti terlambat) sel-sel membesar (perubahan megaloblastik) eritropoiesis inifektif di sumsum tulang hemolisis intrameduler

Metabolisme vit B12 : Vit B12 penting untuk sintesis purin & pirimidin menyangkut sintesis DNA & RNA perlu untuk mitosis dan maturasi Vit B12 berasal dari sumber mikrobiologi karena tak dapat disintesis oleh tanaman/hewan (kadar B12 tinggi dalam daging, hati, ginjal, telur, dan sedikit dalam susu). Diet mengandung 3-5 ug/hari, kebutuhan fisiologis 1-3 ug/hari, cadangan B12 tubuh = 2-5 mg (cukup untuk 3 tahun).Absorbsi vit B12: B12 diet dilambung diikat oleh IF ( intrinsic factor produksi sel parietal) kompleks B12 diusus halus (illeum), B12 diserap, If dilepas ke lumen. Gangguan IF ( gastrektomi, gastritis, Oto-ab_antiIF atau Oto-Ab_antiparietal) absorbs B12 tak berjalan gangguan sintesis DNA Anemia Pernisiosa (klinis Achlorhydria). Anemia pernisiosa = kelainan otoimun Oto-Ab terhadap sel parietal (anti-IF atau anti parietal).Gamabr :

Anemia Normostik NormokromikCiri-ciri : Hb < normal MCV / MCH/ MCHC normal Terdapat pada :1. Perdarahan akut respon sumsum tulang memadai 2. Anemia hemolitik3. Gangguan penggunaan Fe : Anemia , penyakit kronis4. Penyakit sutul intriksik/ infiltrasi :Anemia aplastik metatase, lekemirespon sumsum tulang Penurunan pacuan terhadap produksi eritropoietin:tidak adekuat Gagal ginjal kronik Penyakit endokrin

Anemia Hemolitik Yaitu anemia karena umur eritrosit yang memendek akibat detukri yang dan tak dapat dikompensasi oleh sumsum tulang. Peristiwa hemolisis = setiap proses detruksi eritrosit tapi masih dapat dikompensasi oleh sumsum tulang tidak terjadi anemiaDaya kompensasi sumsum tulang: Yaitu kemampuan me produksi eritrosit, yaitu sampai umur 6-8 x normal : Umur memendek produksi 2x Umur memendek produksi 4x Umur memendek 1/6 produksi 6x Umur memendek 1/8 produksi 8xPe produksi 6-8 x adalah maksimal Bila umur eritrosoit hanya 20 hari anemia (+)Bukti Adanya Hemolisis : 1. Peningkatan Detruksi Eritrosit : Unconjug. Billirubin serum ikterus Urobilinogenuria Hb-uria pada hemolisis intravaskuler Nyeri lien splenomegali, infrak lien Ulkus tungkai kelainan intriksi eritrosit Haptoglobin serum /neg hemolisis intravaskuler

2. Tanda Kerusakan Eritrosoit Mikrosferosik, fragmentosik, poikilosit Fragilitas osmotic eritrosit Tes Otohemolisis positif Umur eritrosit memendek 3. Tanda Peningkatan Eritrosit Retikulositosis Normoblastosis Hyperplasia eritropoitik sumsum tulang

Gamabar : hapusan normokromik Normositik

Klasifkasi Anemia Hemolitik:1. Anemia Hemolitik Herediter (intrakorpuskular) Kelainan membrane (sferosoitosis herediter, ovalositosis herediter). Kelainan rangkaian globin (thalasemia, Hbpatia) Kelainan sintesis enzim (defisiensi enzim G-6PD, defisiensi enzim PK)

2. Anemia Hemolitik Dapatan (ektrakorpooskular) Karena bahan fisik, kimia Karena infeksi (bakteri, virus, parasit,jamur) Karena trauma mekanik (katub jantung buatan) Karena mekanisme imun (alloimmune, autoimmune, drug-induced HA)

Sferositosis Herediter Diturunkan secara autosomal dominan Sferositosis, luas permukaan relative < volume sel tes fragilitas osmotic (OFT) pada anggoota keluarga Letak gangguan pada menurunnya spektrin dari cytoskeleton (membran) 60 % - anemia kronik, ikterus, splenomegali, 20 % jarang terjadi hemolisis / splenomegali. Sering dengan bantuan empedu (USG) karena ekskresi billirubin .

Thalasemia Yaitu: gangguan sintesis rantai globin tertentu ( jumlalhnya = kuantitatif). Defisiensi rantai globin thalasemia Defisiensi rantai thalasemia Defisiensi rantai thalasemia

Pada Hb patia kelinan pada susunan a.a rantai globinnya (kualitatif). Pola Gangguan Pada Thalasemia : Defisiensi rantai Gangguan sejak janin karena gangguan HbF sudah terganggu Defek 1-2 Gen - trait (klinik baik) Defek 3 Gen HbH diases (klinik ringan Hb 10-11 g/dl) ekskresi rantai terbentuk tetramen 4 (HbH) tampak dengan pengecatan BCB. Defek 4 Gen (Barts hydrops fetalis) klinik berat, bayi lahir mati dengan hydrops karena hipoksia beratHb barts = tetramen 4, ekses rantai yang tak mampu mebentuk HbF. Inklusi Hb barts dan HBH mengendap dalam eritrosit menempel pada membrane eritrosit detruksi di RES/lien hemolisis.Tahalasemia : Pola gangguan pada thalasemia In utero tidak bermasalah karena HbF masih terbentuk normal oleh rantai dan rantai Masalah mulai timbul saat sintesis HbA (22) terganggu ekses rantai kompensasi produksi rantai dan HbA2 (pada thalasemia manor) dan HbF2 (pada thalasemia ).

Pada thalasemia mayor : Anemia berat perlu transfuse berulang Fe hemochromatosis. Eritropoiesis inefektif kronis hipertroofi sumsum tulang pada anak-anak perubahan bentuk wajah : Frontal bossing Hipertrofi oa maxillare Hipertelorism (mata mongoloid) Penipisan tulang (gambaran hair on end ).

Bentuk Delesi Rantai : Thalasemia rantai 0 : rantai tidak terbentuk Thalasemiia rantai + : sintesis rantai seperti leukemia akut AL 50.000-500.000/ mmk Anemia. Lekositosis, trobositosis/N Retikulositosis ringan Morfologi eritrosit normositik normokromik, adanya eritrosit berinti Basofilia, eosinofilia Sum-sum tulang ; hiperseluler, dominasi granulosit mielosit dan metamiolosit Pemeriksaann sitologik : kromosom Philadelphia

Leukemia limfositik kronik Sel leukemia terdiri atas limfosoit yang matur, biasanya limfosit kecl dari jenis limfosit Sel sangat rapuh, mudah pecah merupakan cirri penting pada hapusan darah. = smudge cell = basket ball = Gumprechts shadow Kadang kadang sel rusak lebih banyak dari sel yang utuh Deferential diagnosis CLL1. Leukemoid reaction 2. Lymphoreticular disease limfoma

Leukemia jenis lain yang jarang Leukemia eosinofil kronik Dapat dianggap varian leukemia granulosit kronik Sel leukemia terdiri dari eosinofil muda dan matur Kadang-kadang mirip eosinofilia karena alergi Leukemia basofil kronik Merupakan varian atau lanjutan leukemia granulositik kronik sampai dengan akhir dan segera diikuti menjadi leukemia akut.Leukemia megakaryosit kronik Dapat bersifat primer, dapat berupa kelanjuutan CGL, PV,atau ET Di darah tepi dapat ditemukan fragmen atau inti megakaryosit, trombosit besar dan kecil.Penyakit Myeloproliferativ Penyakit klonal akibat proliferasi sel yang berasal dari sel induk myeloid seri granulositik, monositik, eritroid, megakariosit. Meliputi : Policythemia vera Thrombositemia esensial Mielofibrosis idiopatik CML Leukemia akut non limfositikPolisitemia = penyakit dengan prolferasi seri eritrositKlasifikasi : I. Primer Polisitemia vera Eritrositosis murni (Eritremia)

II. Sekunder Fisiologis (ooksigenasi jaringan ) Non fisiologis (oksigenasi jaringan N)

III. Eritrositosis relatifPolistemia vera Proliferasi klonal neoplastik sel progenitor hematopoitik pluripoten Kriteria diagnosis P.V : Kategori A (mayor)1. Volume eritrosit meningkat Laki-laki > 36 ml/kg BB (PCV > 54%)Perempuan > 32 ml/kg BB (PCV > 51%)2. Saturasi oksigen > 92%3. Splenomegali Kategori B (minor)1. Trombositosis (>400.000 / l )2. Lekositosis (> 12.000 / l )3. Skor LAP 4. B12 serum > 900 pg/ml

Diagnosis PV + bila :A1 + A2 + A3 atauA1 + A2+ 2 kategori B +

Mielofibrosis Primer : a. Idiopatik ( agnogenic myeloid metaplasia ) sekunder b. Penyakit mieloproliferatif lain c. Leukemia sel berambut ( hairy cell leukemia )d. Metastasia Ca ke sutule. Paparan benzene f. Tb milier g. Penyakit granulomatoush. Penyakit paratiroidi. Penyakit paget Kriteria diagnosis Mielofibrosis a. Splenomegali b. Anemia (hemolitik, produksi )c. Lekositosis atau trombositosis (60% kasus)d. Lekoeritroblastik di darah tepie. Dakrositosis di darah tepif. Fibrosis sutulg. Osteosklerosis (x ray)

Trombositopenia Esensial Pe jumlah eritrosit oleh karena proliferasi megakariosit & produksi trombosit yang berlebihan Jumlah trombosit >600.000 m3 yang menetap Klinis trombosit dan perdarahan splenomegali Sediaan apus trombosit besar abN, fragmen megakariositMyelodysplastic SyndromesMultiple MyelomaLeukemoid reaction

Myelodysplastic syndromes (MDS)Gangguan stem sel sumsum tulang acquired yang dikarakteristikkan dengan adanya displasia & inefektivitas hematopoiesis Diagnosis MDS A. Dis eritropoisis :Sutul : Hiper / hipplasia eritrositik Gangguan maturasi Naturasi megaloblastoid Lobulasi inti, inti ganda Ringed sideroblast (+)Darah perifer : Makrosit oval, hipokromik mikrosit Popikilosit, akantosit, siderosit

B. Dis granulopoiesis Sutul : Hipo / hipoplasia granulositik Jumlah monosit meningkat Hiposegmentasi inti (pseudo pelger heut) Hipersegmentasi inti, inti bentuk cincin (doughnut - shaped)Darah perifer : Netropenia / netrofilia, monositosis Hipo/hipersegmentasi inti Hipogranulasi netrofil, eosinofil C. Dis megakaryopoiesisSutul : Hipo/hyperplasia megakaryosit Megakaryosit mono/bi lobus Mikro megakariosoit (+)

Darah perifer : Trombositopenia / trombositosis giant trombocyte (+)

Dysgraulopoesis : Hipogranular Hipersegmented Hyposegmented Hypolubulation : Pseudo pelger huet Geanut cell Doughtnut cell

Manifestasi klinis Semua umur, >> 60 -75 tahun, beberapa < 50 tahun, pernah dilaporkan pada anak-anak Laki-laki > wanita Tanfa dan gejalah non spesifik menyebabkan sitopenia Lemah, lesu >> Infeksi, perdarahan (jarang) Splenomegali , lebih banyak CMML Hepatomegali jarang Displasia menonjol dibandingkan dengan lekemia

Etiologi dan petogenesis MDS primer factor-faktor resiko seperti pada leukemia akut Sitogenetika 50% terdapat defek long arm kromosom 5 atau monosomi kromosom 7 MDS akunder akbat efek samping obat 5 tahun sesudah pemberian alkylating agent Sindroma kadang kadang dikategorikan sebagai : Stadium prelekemi oleh karena beberapa kasus AML didahului fase prodormal yang disebut fase prelekemi Leukemia smouldering : gamabr seperti leukemia akut, tetapi berjalan lamban

Gambaran Laboratorium hematopoiesis inefektifA. Sumsum tulang pada umumnya hiperselular (kadang normoseluler, jarang hiposeluler)B. Sitopenia darah tepi (bervariasi) : anemia/bisitopenia (bisa eritropenia dan trombopenia, bisa lekositopenia dan eritropenia/pansitopenia)C. Peningkatan prekusor-prekusor hemopoetik, eritropoesis inefektif ditandai dengan anemia : retikulosittopenia : sumsum tulang hiperplasia eritroid Gambaran dishemopoesis pada darah tepi dan sumsum tulang Peningkatan mieloblast/fase prelekemia : bervariasi tergantung pada klasifikasi MDS kecenderungan transformasi ke AML

Clasifikasion of MDS

FAB ( French America British ) system WHO system

kalsifikasi MDS menurut FAB

1. Refrectory anemia (RA) / refr. Cytopenia (RC)2. Reftactory anemia with ringed sideroblast (RARS)3. Reftactory anemia with excess blast (RAEB)4. REAB in transformation (REABIT)5. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)

WHO classification of MDS

Classifications System of MDS(FAB System)

Multiple Myeloma Proliferasi sel plasma yang tidak terkontrol di dalam su tul Ditandai adanya akumulasi sel plasma di dalam su tul, kelanan tulang & protein monoklonal di dalam serum atau urine. Meruopakan bagian dari penyakit gamopati monoklonal Sel ganas terdiri dari sel mieloma yaitu plasmosit yang aktif produksi lagi monoklonal Sel mieloma jarang terdaopat di darah perifer, bila ditemukan di darah perifer dalam jumlah banyak disebut lekemia plasmosit

Monoklonal Gammonopathy I. Malignant monoclonal gammonopathyA. Multiple mieloma (IgG, IgA, IgD, IgE..)1. Overt MM2. Smoldering MM3. Plasma cell leukemia 4. Noonsecretory myeloma5. Ostec;erosoitc myelomaB. Plasmacytoma1. Solitary plasmocytoma of bone2. Extramedullary plasmocytoma

Catatan : Meloma Multipel , sel meloma umumnya besar sekali,, karena sarat dengna immunoglobin (bandingkan beratnya dengan netrofil disampingnya). Pada sel meloma, sifat umum plasmosit masih jelas tampak letak inti menepi, sitoplasmanya disekitar inti lebih bening,dalam sitoplasmanya sering tampak vakuol. Sel meloma terutma terdapat dalam sumsum tulang, jarang sekali dalam darah.Sel meloma dapat dibagi menjadi dua fraksi : fraksi yang aktif membentuk immunoglobulin (seperti pada gambar) dan fraksi yang aktif berproliberasi. Fraksi ini morfologinya seperti lmfosit, sukar dibedakan dengan limfosit normal dan jumlahnya sedikit sekali, hanya beberapa %.

Laboratory finding of MMHematologi & urine Analysis

Urine :Bence Jones ProteinCBC Anemia Neutrophilia *, netropenia Thrombocytopenia Increased of ESR

hEMATOLOGY

Peripheral blood smear Erythrocyte : Normocytic normochromic Rouleaux + Plasma cell not commonly found ( positive in severe disease )

Peripheral plasma cells Commonly found In plasma Cell leukemia

Laboratory findings in MM

CBC : anemia Increased ESR Bence Jones protein + Blood film : rouleaux formation, plasma cells (in servere ds) Bonne marrow : increased plasma cells > 10% Increased globulin serum Hypercalcemia Increased ureum, creatinin, uric acid Protein electrophoresis : M peak + Immunoelectrhrophoresis : increased IgG Bone survey : osteolytic, osteoporosis

Differential Diagnosis of Leukemia

Leukemia reactionMDS

RLLRLM

Lekemoid reaction Resemble leukemia Leucocytosis > 50 x 109 / L A neutrophilia with marked left shift (band forms, metamyelocytes & myelocytes and occasionally promyelocytes & myeloblast in the blood film) Or lymphocytosis Occurs in severe and / or chronic infection, metastatic malignancy

Lekemoid reaction myelocytic Leukemoid reaction : Etiology : Bacterial infection Mild anemia Leucocytosis Granulocytosis ( neutrophilia) Platelet normal / DD. CML chronic phase Lymphocytic leukemoid reaction : Etyology : Viral infaction Mild anemia Atypical or reactive lymphocytes Platelet nkormal / DD. ALL, CLL

Myeloid Bacterial infection : Tuberculosis Occult abcess Gram negative Non infection : Bleeding Carcinoma Maligancy diases with / without bone morrow infiltration Tx G CSF & IL 3

Lymphoid Viral infection : Epstein barr virus (EBV) Lymphocytosis (infaction ds due to other virus )Non virus Bordetella pertusis Salmonella, TBC Hyoperactive malaria with splenomegalyNon infaction Lymphocytosis postsplenectomy Malignancy infiltracion

Myelocytic Lekemoid reaction

Laboratory findings Mild anemia Leucocytosis, < 100.000/mm3, absolute neutrophilia immature granuloocytes (promyelocyte, myelocyte, metamyelocyte) and blasts 2 5 % Leucoerythroblastic : immature granulocoytes & nucleated red cells Vacuolisation & toxi granulation Platelet : increased (reactive trombocytosis) or decreased

Lymphocytic Lekemoid Reaction Mononucleosis syndromes Lymphocytosis Etiology : EBV >> atypical or reactive lymphocytes 80% : < 13 tahun Incubation : 5-7 weeks

Laboratory findings Lymphocytosis (>50%), Minimal 10 20% : reactive lymphocytes Mild anemia Peripheral blood film : Lymphocyte minimal 50% population with atypical or reactive lymphocyte > 10% kissing cell Heterophil agglutination test / paul bunnel test Heterophil antibodoy : positive ELISA : EBV antibodoies