fakultas kedokteran universitas riau

November 21, 2013[fakultas kedokteran universitas riau]

HEMODIALISA PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONISKahila Delfia2, W.R Butar Butar21Fakultas Kedokteran Universitas Riau2Bagian Penyakit Dalam RSUD Arifin Achmad

ABSTRAKHemodialisa merupakan terapi pengganti pada pasien dengan Gagal Ginjal Kronis tahap akhir atau Gagal Ginjal Terminal (GGT). Gagal Ginjal Terminal (GGT) merupakan suatu keadaan dimana faal ginjal yang masih tersisa sudah minimal sehingga pengobatan konservatif berupa diet, pembatasan minum, obat-obatan dan lain-lain tidak dapat lagi memberikan pertolongan. Pada GGT, hemodialisa dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu tabung ginjal buatan (dialiser).Pada laporan kasus didapatkan pasien seorang laki-laki berusia 55 tahun dengan diagnosa gagal ginjal kronis sejak 2 tahun yang lalu, berdasarkan keluhan klinis dan dari hasil pemeriksaan labor didapatkan laju filtrasi glomerulus (LFG) 2,99 ml/mnt/1,73m2. Hal ini memenuhi kriteria diagnosis penyakit ginjal kronik derajat 5, yaitu gagal ginjal yang memerlukan terapi ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

ABSTRACTHemodialysis is a replacement theraphy in patients with end stage chronic renal failure or terminal renal failure. Terminal renal failure is a cndition in which the remaining renal physiology has been minimal so that cnservative treatment such as diet, restriction of drinking, drugs etc cant help anymore. In GGT, hemodialysis is done by draining the blood into a tube artificial kidney (dialiser).In one case report found 55 year old man with a diagnosis of chronic renal failure since 2 years ago. Based on clinical complaints and laboratory test result obtained from the glomerular filtration rate of 2,99ml/mnt/1,73m2. It meets the criteria for a diagnosis of chronic kidney disease stage 5, that is renal failure requiring renal theraphy remains a dialysis or kidney transplants.

PENDAHULUANGagal ginjal kronik merupakan sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan ireversibel. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 50ml/menit. Penyakit ginjal kronik sesuai dengan tahapannya dapat menjadi berkurang, ringan, sedang atau berat. Gagal ginjal tahap akhir (end stage renal failure) atau gagal ginjal termina, merupakan stadium gagal ginjal yang dapat menyebabkan kematian kecuali jika dilakukan terapi pengganti.1Menurut data epidemiologi di Amerika Serikat, di dapatkan tahun 1995-1999 menyatakan insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di Negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk pertahun.Diagnosis Gagal ginjal kronik dapat ditegakkan berdasarkan Kriteria Penyakit Ginjal Kronik dan Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit sebagaimana tabel di bawah ini :Tabel 1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik

1Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi : Kelainan patologis Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)

2Laju filtrasi glomerulus (LFG), kurang dari 60ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Tabel. 2 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

DerajatPenjelasanLFG (ml/mn/1,73m2)

1Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau 90

2Kerusakan ginjal dengan LFG ringan60-89

3Kerusakan ginjal dengan LFG sedang30-59

4Kerusakan ginjal dengan LFG berat15-29

5Gagal ginjal< 15 atau dialisis

Selain itu juga, keluhan pada pasien dengan gagal ginjal kronis ini sesuai dengan:1. Penyakit yang mendasarinya seperti diabetes melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemia, lupus eritomatosus sistemik dan lain sebagainya. 2. Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual-muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.3. Gejala komplikasi seperti hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik dan gangguan keseimbangan elektrolit.

Penatalaksanaan pada penyakit ginjal kronik meliputi:1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid3. Memperlambat perburukan fungsi ginjal4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi6. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjalILUSTRASI KASUSTn. S, seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke bangsal penyakit dalam RSUD AA Provinsi Riau untuk dilakukan hemodialisa. Pasien mengaku hemodialisa yang dijalani pasien 2 kali dalam seminggu, yaitu pada hari senin dan rabu. Dua tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pinggang dan kaki bengkak yang hilang timbul. Sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit Pasien juga mengeluh sering terbangun pada malam hari untuk buang air kecil dan sering haus. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak nafas yang tidak bisa hilang dalam posisi apapun, sesak nafas dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati dan susah berjalan dikarenakan kedua kaki pasien bengkak. Selain itu pasien juga mengeluhkan tidak bisa kencing dan kencing yang keluar sedikit. Dan pasien juga mengeluh mual dan muntah 3-4 kali/hari. Pasien dijadwalkan untuk dilakukan hemodialisa pada hari senin dan rabu.Pasien memiliki riwayat hipertensi, pasien jarang kontrol dan tidak ada minum obat anti hipertensi. Pasien juga memiliki riwayat penyakit diabetes melitus. Di dalam keluarga orang tua pasien memiliki penyakit hipertensi. Pasien sudah tidak bekerja lagi, pasien juga mengaku jarang berolahraga dan suka makanan berlemak. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 15 tahun dan sudah berhenti sejak 1 tahun.Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, komposmetis, TD : 160/100mmhg, nadi 90, nafas 35x/i suhu : 36,50C, BB 65kg dan TB : 165cm, LFG: 3,89ml/menit/1,73m2, Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjuntiva anemis, sklera ikterik tidak ada, edema palpebra tidak ada dan tidak terjadi peningkatan JVP. Pada pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen di dapatkan ascites. Pada pemeriksaaan ekstremitas didapatkan capillary time 3 detik, akral hangat edema kedua tungkai. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 10.500, eritrosit 2,37x106, HB : 6,4g/dl, HCT 19,2%, PLT 203000, glukosa 65, ureum 321,8, kreatinin : 19,7mg/dl, HST 8,3 ALT : 17.Pasien pada saat ini diberikan terapi non farmakologi dan farmakologi. Terapi non farmakologi diberikan edukasi untuk menghentikan merokok, menurunkan berat badan berlebih, latihan fisik, menurunkan asupan garam dan meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak, pembatasan asupan protein, protein diberikan 0,6 0,8/kg/BB/hari dan jumlah kalori 30-35kkal/kg/bb/hari, pembatasan cairan dan elektrolit, dimana air yang masuk dianjurkan 500-800 ml ditambah jumlah urin serta pembatasan elektrolit yaitu kalium dan natrium. Terapi farmakologi yang diberikan terutama golongan penghambat enzim converting (ACE inhibitor) berupa captopril 25mg 2x1, amlodipin 10mg 1x1, furosemid ,transfuilsi PRC 5 labu dan rencana hemodialisa.

PEMBAHASANBerdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas yang dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan posisi apapun.. Pasien telah didiagnosa gagal ginjal kronis oleh dokter dan terapi satu satunya untuk menyelamatkan pasien ini adalah hemodialisa. Pasien telah direncanakan untuk dilakukan hemodialisa 2x dalam seminggu. Hemodialisa merupakan prosedur untuk membuang racun atau sisa metabolisme dari dalam darah dengan mengalirkan darah ke suatu tabung ginjal buatan (dialiser) yang terdiri dari 2 kompartemen yang terpisah. Darah pasien dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh selaput semi permiabel buatan dengan kompartemen dialisat. Keputusan untuk indikasi hemodialisis terutama berdasarkan parameter laboratorium yaitu LFG antara 5-8ml/menit/1,73m2. Namun tidak hanya berdasarkan pemeriksaan LFG saja untuk menentukan pasien bisa di hemodilaisa atau tidak. Ada beberapa hal yang di anggap perlu untuk di pertimbangkan dalam melakukan hemodilaisa, yaitu: Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata K serum > 6 meq/l Ureum darah >200mg/dl Ph darah < 7,1 Anuria berkepanjangan > 5 hari. Fluid overloadedPada pasien ini didapatkan LFG 3,89ml/menit/1,73m2. Dengan keadaan umum yang sangat buruk, yaitu sesak nafas yang tidak berkurang walaupun sudah diberikan oksigen, pasien masih terasa sesak. Pasien juga mengeluh kencing BAK sedikit, mual muntah 3 kali/hari dan terdapat ascites serta pitting edema pada kedua kaki pasien dan pada pasien ini didapatkan kadar ureum: 321,8, kreatinin : 19,7mg/dl. Dengan manifestasi seperti ini pasien harus dilakukan hemodialisa untuk meningkatkan kualitas hidupnya. Hemodialisa bertujuan sebagai terapi pengganti untuk pasien yng sudah mencapai gagal ginjal terminal. Adapun prinsip dari hemodialisa ialah menggantikan fungsi ginjal dalam mensekresikan akumulasi toksin uremia di darah yang dapat membahayakan kehidupan pasien.Hemodialis dilakukan dengan mengalirkan darah ke dalam suatu tabung ginjal buatan (dialiser) yang terdiri dari dua kompartemen yang terpisah. Darah pasien dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh selaput semipermiabel buatan (artifisial) dengan kompartemen dialisat. Kompartemen dialisat dialiri cairan dialisis yang bebas pirogen, berisi larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme nitrogen.Cairan dialisis dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi yang tinggi ke arah konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama di kedua kompartemen (difusi). Pada proses dialisis, air juga dapat berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen cairan dialisat dengan cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif pada kompartemen cairan dialisat (ultrafiltrasi).Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik diabetik.Hemodialis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang banyak dilaksanakan di rumah sakit rujukan. Umumnya digunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya adalah kapiler selaput (semipermeabel hollow fibre kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal.Laporan Kasus3