HEADACHE and PAIN(NYERI KEPALA) Dr. MOCH. BAHRUDIN

DEFENISINYERI KEPALARASA NYERI PADA DAERAH ATAS KEPALA MEMANJANG DARI ORBITA SAMPAI KE DAERAH BELAKANG KEPALA (DIATAS GARIS ORBITOMEATAL)

NYERI FASIALRASA NYERI PADA DAERAH MUKA (DI BAWAH GARIS ORBITO MEATAL)

EPIDEMIOLOGIMenurut Waters (1974) prevalensi Nyeri Kepala berbeda-beda pada masing-masing umur.- 21 34 th: 74% (92% wanita)- > 55 th: 55% (66% wanita)- > 75 th: 22% (55% wanita)Menurut Salomon dkk (1990)- Prevalensi THA : 20%- Cluster Headache: 3%- Migrain: 31%

PATOFISIOLOGI

A. BERSUMBER INTRAKRANIAL :

1. Iritasi selaput otakmisal: Meningitis Perdarahan Sub Arachnoidea (SAH)2. Penarikan atau peregangan arteri-arteri intrakranial: Tumor otak Absces otak Hematoma intrakranial TIK : hidrosefalus, BIH TIK : post Lumbal Punksi 3. Vasodilatasi arteri-arteri intra kranial Toksis oleh karena penyakit-penyakit infeksi With drawl caffein Hipoglikemia, Hipoksia, Hiperkapnea Obat vasodilator Post serangan Epilepsia Insufiensi sirkulasi otak Morning headache pada hypertensi

B. BERSUMBER ESTRA KRANIAL

1. Dilatasi cabang2 A. karotis eksterna Migren Cluster headache 2. Radang arteri ekstrakranial Giant cell Arteritis temporalis 3. Kontraksi otot Tension headache Secondary muscle contraction headache misal: - mal oklusi gigi - spondylosis cervicalis 4. Radang/Penekanan N. V, N. IX Neuralgia trigeminus Neuralgia glossopharingeus 5. Radang pada mucosa hidung, sinus

STRUKTUR PEKA NYERI INTRAKRANIAL Sinus venosus (sinus sagitalis) Arteri duramater (a. Meningea ant dan med) duramater dasar tengkorak n. V, n. Ix, n. X Arteri (sirkulus willisi)dan cabang-2-nya Subst. Grisea periaquaductal batang otak nukleus sensoris dari talamus

STRUKTUR PEKA NYERI EKSTRAKRANIALKulit, scalp, otot, tendon, dan fascia daerah kepala dan leherPeriosteum tengkorak terutama supra orbita, temporal dan oksipital bawahRongga orbita beserta isinyaSinus paranasalis, oropharynx dan rongga hidung Gigi geligiTelinga luar dan tengahArteri ekstra kranialArteri, nervus c2 dan c3

KLASIFIKASINK dibagi 3 :NK FungsionalA. Vaskuler:1. Migraine2. Cluster Headache3. Toksik vaskuler4. Hipertensi ???B. Muskuloskeletal1. Muscle contraction headache (THA) 2. OA cervikal (kepala & leher)3. Miositis kronik

II. NK. Organik A. Kelainan Intra kranial 1. Proses desak ruang (peningkatan tekanan intrakranial)2. Proses meningeal3. Penurunan tekanan intrakranial B. Kelainan Extra kranialIII. Lain-lain A. Hidrosefalus B. BIH C. Arteritis temporalis D. NK akibat aktifitas tempat tinggi & dekompresi. E. NK waktu orgasme

PENYEBAB NYERI KEPALA DAN NYERI FACIAL

ONSET AKUT

* SERINGPerdarahan Subarachnoid (PSA)CVD lainnya : EmboliMeningitis atau EnsefalitisGangguan ocular (glaucoma, iritis akut)

* JARANGKejangPunksi lumbalEnsefalopati hipertensiCoitus

ONSET SUBAKUTArteritis temporalis (Giant cell)Massa intrakranial ( tumor, hematoma subdural, abces)Pseudotumor cerebri (benign intracranial hypertension)Neuralgia trigeminusNeuralgia postherpetikHipertensiAtypical facial pain

KRONIK

Tension headacheMigrain Cluster headache Cervical spine disease Sinusitis Dental disease

DIAGNOSA KLINIS NYERI KEPALA S (Subyektif): AnamnesaKU : Nyeri kepalaDitanya : Kualitas, lokasi, durasi, frekuensi & gejala penyerta (tabel 1)O (Obyektif):- Pemeriksaan fisik umum (IPD)- Status Psikiatri singkat- Pemeriksaan neurologis (tabel 2)A (Assesmen):- Dx: Klinis- Dx: topis P (Planning) : - Laboratorium - R : Skull, CT Scan, MRI kepala - LP Tekanan LiquorWorking diagnosis

NEURALGIA TRIGEMINUSDEFINISI : Serangan nyeri facial yang khas N.VSatu cabang atau lebihParoksismal berupa rasa nyeri tajam (ditusuk atau disetrum listrik)Berlangsung beberapa detik, jarang lebih dari 20 - 30 detik, diikuti masa penyembuhan beberapa detik sampai 1 menit dan diikuti serangan berikutnyaSering disertai lakrimasi dan kontraksi otot-otot, diluar serangan sama sekali tidak dirasakan nyeri tersebut (Rose,CF. 1997)

PENYEBAB :

1. TIPE IDIOPATIK : TANDA KELAINAN NEUROLOGI (-)

2. TIPE SIMTOMATIK :TANDA KELAINAN NEUROLOGIS (+) PENYEBAB : TUMOR SUDUT SEREBELOPONTIN, TUMOR N.V, MALFORMASI VASCULAR, M. SKLEROSIS, DLL

GAMBARAN KLINIK

KARAKTER NYERI TAJAM, MENUSUK SEPERTI KILAT / SETRUM LISTRIKLOKASI DISTRIBUSI N.V, TERSERING V2 DIIKUTI V3PENYEBARAN AREA N.V, UNILATERAL (97%)PERIODISITAS PAROKSISMALDURASI SERANGAN < 20-30 DTK, PERIODE SEMBUH DTK- 1 MENITTINGKATAN SAKIT SANGAT SAKITFAKTOR PROVOKATOR RABA RINGAN, MENGUNYAH, MENGGIGIT, TRIGGER ZONES HIDUNG DAN MULUTFAKTOR MENGURANGI OBAT ANTI KONVULSAN, ANESTESI LOKAL

DIAGNOSA BANDING POST HERPETIC NEURALGIA CLUSTER HEADACHE, MIGRAIN GLOSSOPHARYNGEAL NEURALGIA KELAINAN TEMPOROMANDIBULAR (COSTENS SYNDROM) SINUSITIS GIANT CELL ARTERITIS ATYPICAL FACIAL PAIN

PENGOBATAN

MEDIKAMENTOSA :OBAT ANTI EPILEPSI : KARBAMASEPIN (DRUG OF CHOICE), PHENYTOIN, KLONASEPAM, ASAM VALPROAT, LAMOTRIGINE.MUSCLE RELAXANT : BACLOFEN 2. NON MEDIKAMENTOSA AKUPUNTURPEMBEDAHAN

NEURALGIA GLOSSOPHARYNGEAL

SAKIT YANG HEBAT, TAJAM SEPERTI KILAT

UNILATERAL PADA DISTRIBUSI N.IX (OROPHARYNGS, TONSIL, LIDAH, MEATUS AUDITORIUS)

PAROKSISMAL(SERANGAN DALAM BENTUK KELOMPOK)

DIPROVOKASI OLEH RABA RINGAN, MENELAN, BERBICARA

DISEMBUHKAN OLEH ANTI KONVULSAN

TAK ADA KELAINAN KLINIS

DIAWALI ERUPSI KULIT VESIKULER SESUAI DISTRIBUSI DERMATOM

NYERI BAKAR YANG HEBAT DENGAN EKSASERBASI YANG TAJAM

UNILATERAL, BIASANYA AREA N.V CABANG 1

KONTINYU

DIPROVOKASI OLEH RABA RINGAN

BERASSOSIASI DENGAN ALLODYNIA

BIASANYA TERDPT GGN SENSORIK, REFLEKS KORNEA

DISEMBUHKAN / DIRINGANKAN OLEH ACYCLOVIR, ANTIDEPRESANTNEURALGIA POST HERPETIK

JARANG DIBAWAH UMUR 50 TAHUN

INFLAMASI GRANULAMATOUS SUB AKUT ( LIMFOSIT, NEUTROFIL, DAN GIANT CELL)

BERHUBUNGAN DENGAN MALAISE, MYALGIA, BB , DEMAM (POLYMYALGIA RHEUMATICA COMPLEX)

NYERI HEBAT, BERDENYUT DAN MENYENGAT

UNI ATAU BILATERAL AREA TEMPORALIS

INTERMITTEN ATAU KONTINYU

DIPERBERAT BILA MENGUNYAH

MEMBAIK DENGAN STEROID

TAMPAK ARTERI YANG MENEBAL DAN BERKELOK-KELOKGIANT CELL ARTERITIS

GIANT CELL (TEMPORAL) ARTERITIS

NYERI KEPALA PRIMER

(TENSION HEADACHE)NYERI KEPALA TEGANG OTOT

PENDAHULUAN:

Menurut HIS, NKTT masuk dalam kelompok NK. Primer (Silberstein 2001)Jenis NK yang sering ditemukan (Olesen et al, 2000)Dibedakan jadi 2:NKTT E (Episosik): bila serangan < 15x / bulanNKTT K (Kronis): bila serangan > 15 x / bulan

TENSION HEADACHE

NYERI KEPALA TEGANG OTOT (NKTO)MUSCLE CONTRACTION HEADACHE PSYCHOMYOGENIC HEADACHE STRESS HEADACHE ESSENTIAL HEADACHEIDIOPATHIC HEADACHE PSYCHOGENIC HEADACHE

KLASSIFIKASI : The Internatinal Headache Society (1988)

1. NYERI KEPALA TEGANG EPISODIK A. BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT PERIKRANIAL B. TAK BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT PERIKRANIAL2. NYERI KEPALA TEGANG OTOT KRONIS A. BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT PERIKRANIAL B. TAK BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN OTOT PERIKRANIAL3. NYERI KEPALA TEGANG OTOT YANG TIDAK TERKLASSIFIKASIKAN

Patogenesis yang pasti belum diketahuiFaktor psikologik : ketergantungan, ggn sexualitas, gangguan pengendalian diri, broken home, broken marriages, catatan kerja yang jelek.Test psikologis : anxiety, depresi, hypochondriasisKontraksi otot perikranial yang berkepanjanganFaktor vascular : tidak terbuktiFaktor hormonal : kadar trombosit rendah --> mekanisme kontrol nyeriPATOGENESIS

ETIOLOGI (Solomon 2001)

Stress psikologis : kecemasan, depresi Stress OtotDisfungsi oromandibuler

DOMINAN

BILATERAL, INTENSITASNYA RINGAN SAMPAI SEDANGRASA NYERI :

DIIKAT, DITINDIH BARANG BERAT, PERASAAN TIDAK ENAK DI KEPALA TERUTAMA DAERAH FRONTAL DAN TENGKUK

NYERI BERTAMBAH SIANG / SORE, BERKURANG SETELAH ISTIRAHATPEMERIKSAAN NEUROLOGIK NORMALGAMBARAN KLINIK

DIAGNOSIS

Gejala : Sifat NK seperti tertekan /terikat, non pulsasing bilateral, tidak bertambah berat dengan aktifitas tidak ada nausea, vomiting, fotofobia (Silberstein, 2001)Harus disingkirkan adanya NK sekunderNK sekunder perlu dicurigai bila: (Solomon dkk 2001)1. NK baru terjadi2. Ada perubahan kualitas NK3. Ada gejala lain yang menyertai NK4. Ada gejala neurologis

Tension Type Headache

PENATALAKSANAAN PENDEKATAN NON FARMAKOLOGIK PSIKOLOGIK PSIKOTERAPI FISIOLOGIK FISIOTERAPI RELAKSASI, MASASE, KOMPRES,

FARMAKOLOGIK Analgetika : Acetaminofen, NSAID, Mef. Acid untuk Episodic THAAntidepresan : gol. AmitriptillinAnticemas: golongan benzodiazepinMuscle relaksan

BOTOX TOXIN A (BOTOX)

AKUPUNGTUR DLL.

A Hierarchical Classification of Compounds Efficacy

-------- Ibuprofen (400 mg) + Caffein (200 mg)-------- Ibuprofen (400 mg)=Ketoprofen (50 mg)-------- Ibuprofen (200 mg) = Ketoprofen (25 mg) = Naproxen (275 mg)-------- Aspirin/Paracetamol (500-1000 mg) + Caffein (30 mg)-------- Aspirin (500-1000 mg) = Paracetamol (500-1000 mg)

MIGREN

MIGREN

DEFINISI :Nyeri kepala yang bersifat familial dengan karakteristik serangan yang berulang-ulang, serta intensitas, frekuensi dan lamanya sangat bervariasi. Nyeri kepala biasanya unilateral, umumnya disertai anoreksia, mual dan muntah, dalam beberapa kasus didahului / bersamaan dengan gangguan neurologik

DEFINISI

Migren menurut Panitia adhoc NINDB 1962:

NK yang berulang, intensitas, frekwensi & lamanya berbeda Serangannya sesisi disertai anoreksia & kadang-kadang mual & muntah Kadang-kadang didahului atau disertai gangguan sensorik, motorik & keadaan jiwa Seringkali faktor keluarga (+)

DEFINISIMigren menurut Blau:

NK episodik Berlangsung 2 72 jam, dengan periode bebas serangan Terdapat gangguan visual/GIT atau keduanya Bila visual : aura/fotofobia Bila gangguan GIT : harus ada muntah-muntah

Bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelaminKanak kanak dewasa, jarang > 40 tahunUmumnya wanita (65-75 %)

PREVALENSI

KLASIFIKASI : The International Headache Society (1988) :

1. Migren tanpa aura (migren umum) 2. Migren dengan aura (migren klasik)a. Migren dengan aura yang tipikalb. Migren dengan aura yang diperpanjangc. Migren hemiplegia familiald. Migren basilarise. Migren aura tanpa nyeri kepalaf. Migren dengan awitan aura akut3. Migren oftalmoplegik4. Migren retinal5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial6. Migren dengan komplikasia. Status migren - Tanpa klbihan ppenggunaan obat - Kelebihan ppenggunaan obat migrenb. Infark migren7. Migren yang tidak terklasifikasikan

PATOGENESIS

Masih ?Hipotesis banyak;1. Darah (kelainan fungsi trombosit primer) (Hannington 1978)2. Pembuluh darah:- Teori vaskuler: serotonin (Lance 1967)- Teori A-V shunt (Friedmen & Merrit, 1959)3. Neurovaskuler yang herediter (Lance 1978)4. Allergi makanan (Egger 1983, Monro 1984)5. Saraf & otak- Teori monoamin sentral (Sicuteri 1978)- Teori gangguan serebral (Pearce 1984 & 1985) diawali dari Gg. Primer di hypotalamus/batang otak spreading depresion cortical

1. STATUS MIGREN :Serangan migren > 72 jam R/ sebagaimana mestinyaR/ dengan dosis maksimal nyeri kepalaContoh : - Ergotamin > 30 mg/bulan - Aspirin > 45 gr / bulan - Morfin > 2X / bulan - Diazepam > 300 mg / bulan

2. INFARK MIGRENKriteria migren dengan auraDisertai defisit neurologik menetap setelah 3 mingguCT. Scan HipodensitasFaktor risiko (-) Angiografi, pem. Jantung dan darah KOMPLIKASI MIGREN

Trauma, stress psikogenik, gangguan tidurKelelahan, IklimBeberapa jenis makanan yang mengandung tiramin / MSGMinuman (alkohol, coklat)Bau yang merangsangMenstruasi, pil kontrasepsiPerubahan barometrik FAKTOR PENCETUS SERANGAN

Penanganan :Penanganan Umum - Istirahat fisik dan mental - Hindari faktor pencetus: stres fisik & psikis - Hindari makanan tertentu - Migren kompres dingin

Penangan khusus - Farmakologis - Non farmakologis : TENS, psikoterapi, fisioterapi, biofeedback, kognitif terapi, yoga, meditasi

Terapi :Abortif ; - Terapi non spesifik - Analgesik, NSAID - antihistamin - anti emetik : metoklopramid 10 mg, domperidon 10 mg. - Isometheptene mucate : simpatomimitik vasoaktif - Terapi spesifik : - ergotamin tartrat, dihidroergotamin - 5 HT1 agonis : - sumatriptan,nasatriptan, zolmitriptan

Profilaksis Kriteria pemberian1. Insidens serangan > 2 3 x tiap bulan2. Serangan berat mengganggu aktifitas normal 3. Secara psikologis px. Tidak bisa atasi nyeri4. Terapi abortif gagal/efek samping berat. - Penyekat beta : propanolol, timolol,atenolol - Antidepresan trisiklik : protriptilin,desipramin, amitriptilin, ortriptilin, imipramin - Antagonis serotonin : metisergid, pizotifen - Antihistamin : siproheptadin - Antikonvulsan : asam valproat - Inhibitor MAO - Kalsium antagonis : flunarisin, dll

CLUSTER HEADACHEPRIMER Nyeri unilateral orbital,supraorbital, temporalBerlangsung 15-180 menitEpisodik, bisa berulang.

SEKUNDERInjeksi konjunctiva, lakrimasiKongesti nasal, rinore,Kening dan wajah berkeringat miosis, ptosisEdem daerah kelopak mata.

Cluster Headache

Terapi : Cluster headacheTerapi abortif :O2 murni dengan memakai masker 8-10 /menit selama 15 menit Ergotamin tartrat tetes hidung lidocain 4% Sumatriptan

Terapi preventif : metisergid kortikosteroid- ergotamin tartrat- klorpromasin lithium karbonat verapamil

RESUME-1

GEJALAMIGRENCLUSTERNKTT/THAKLASIKUMUMPermulaan (onset)acutacutacutPelan-pelanLama seranganBeberapa jam 1 hari Lebih lama10 menit 2 jamBerjam-jam s/d berhari-hariFrekwensi seranganPeriodik bbrp x/blnPeriodik akhir minggu (pre menstrual)Periodik dalam setahunTiap hariGejala ProdromalSkotom auditory, tactile psikik vertigoKabur aneka ragam(-)(-)

RESUME - 2

GEJALAMIGRENCLUSTERNKTT/THAKLASIKUMUMGejala ikutan GIT, mual, muntah- dilatasi atemporalisDapat tanpa gejala ikutanMuka sembabHyperlacrimasiRhinorrheaHyperhidrasi(-)LokalisasisesisiBermacam-macamsesisiDahi, kuduk

IDIOPATIC INTRACRANIAL HYPERTENSION/ BENIGN INTRA CRANIAL HYPERTENSION/ PSEUDO TUMOR CEREBRIDefinisi : BIH syndroma TIK tanpa disertai lesi masa atau hydrocephalusBiasanya mengenai wanita & obesitas (90%)> 45 thEtiologi: ?? diduga intoksikasi vitamin A, tetracyclin, withdrawl corticosteroid, trombosis sinus cavernosusGejala: nyeri kepala diffuse diplopia ok parese N.IV amilat/bilateral visusPada pemeriksaan didapatkan: papil edema tanpa deficit Neurologi lain kec. Parese N. VI

DIAGNOSIS:Gejala klinisLP : sel, protein & glukosa N tekanan (250 500 mm H2O)CT Scan kepala/MRI: ventrikel sempitTERAPI:1/3 pasien spontan remisi setelah LPPrednison/DexametasonOperasi bila terdapat kebutaan

NYERI KEPALA SEKUNDERNK pada meningitis- NK merupakan gejala awal- sifat pelan-pelan memberat, lokasi di tengkuk- disertai gejala demam & MS (+)NK pada SAH- NK terjadi mendadak, seluruh kepala, hebat- disertai muntah proyektil- kadang-kadang kesadaran - MS +++NK pada tumor otak- NK bersifat kronis progresif- Papil edema (+)- Muntah proyektil- Disertai gejala neurologis fokal NK pada Arthritis cervical- NK disertai nyeri leher- timbul bila menggerakkan kepala