Head to Toea.       Kepala

Rambut    : warna hitam, kulit kepala nampak keringMata         : simetris, konjungtiva anemisHidung     : fungsi penciuman baik, tidak ada secretTelinga     : tidak ada serumen, pendengaran baikMulut       : mukosa bibir kering tidak ada stomatitisLeher        : tidak ada pembesaran kelenjar tiroidWajah       : tampak pucat dan lemas

b.      DadaJantung I : IC tidak tampakP               : IC kuat angkatP               : Batas jantung tidak melebarA              : Bunyi jantung I-II simetrisParu I       : Pengembangan dada ka = ki simetrisP               : Fremitus seimbangP               : SonorA              : Bunyi vesikuler

c.       Abdomen I           : tidak ada distensi abdomenA              : Peristaltik usus ± 15 x/menitP               : Tidak teraba massa P               : Tidak kembung

d.    Genetalia              : genetalia bersihe.    Ektremitas            : lemah dalam menggerakkan tanganf.     Turgorkulit           :jelekg.    PemeriksaanPenunjang

Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti anginografi, aortografi atau limfangiografi.

ASUHAN KEPERAWATANResiko tinggi infeksi b/d :

-    Penurunan sistem tubuh

-    Kegagalan untuk mengenal dan mengatasi infeksi-    Prosedur infasif-    Nosokomial.

Tujuan/kriteria hasil :-          Menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan waktu-          Bebas dari sekresi purulen, bebas dari febris.

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul-      Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit-      Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme

-      Resiko kekurangan  volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi

Discharge Planning1.    Ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau

Perawat2.    Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu3.    Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi4.    Intruksikan untuk kontrol ulang5.    Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.

RENCANA KEPERAWATANNo. Diagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit.Batasan karakeristik :kenaikan suhutubuh diatasrentang normalserangan ataukonvulsi (kejang)kulit kemerahanpertambahan RR

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ….X 24jam, pasien mengalami keseimbangan termoregulasi dengankriteria hasil :

   Suhu tubuh dalam rentang normal 35,9 C – 37,5 C

   Nadi dan RR dalam rentang normal

   Tidak ada perubahan warna kulit

   Tidak ada pusing

Mengontrol panasMonitor suhu minimal tiap 2 jamMonitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan kebutuhan.Monitor TD, Nadi, dan RRMonitor warna dan suhu kulitMonitor penurunan tingkat kesadaranMonitor WBC,Hb, HctMonitor intake dan outputBerikan anti piretik

takikardisaat disentuhtangan terasahangat

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demamSelimuti pasienLakukan Tapid spongeBerikan cairan intra venaKompres pasien pada lipat paha, aksila dan leherTingkatkan sirkulasi udaraBerikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigilTemperature RegulationMonitor tanda- tanda hipertermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisiAjarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panasDiskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginanBerikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhanGunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan

Lepasakan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan hanya selembar pakaian.Vital Sign MonitoringMonitor TD, Nadi, Suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan berbaringAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, Nadi, dan RR sebelum, selama, dan sesudah

aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasanAbnormalMonitor suhu, warna dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya tekanan nadi yang melebar , bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad)Identifikasi penyebab dari perubahan vital Sign

2. Resiko injuryberhubungan dengan infeksimikroorganisme

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam, pasien tidakmengalami injury.Risk InjuryKriteria Hasil :

  Klien terbebas dari cidera  Klien mampu menjelaskan

cara/metode untukmencegah injury atau cedera

  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkunga atau perilaku personal

  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury

  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

  Mampu mengenaliperubahan status kesehatan

   Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

   Identifikasi kebutuhanKeamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindari lingkungan yang berbahaya misalnya memindahkan perabotan

   Memasang side rail tempat tidur

   Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

   Meletakan saklar lamputempat yang mudah dijangkau pasienMembatasi pengunjung

   Memberikan penerangan yang cukup

   Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

   Mengontrol lingkungan dari kebisingan

   Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

   Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status

kesehatan dan penyebab penyakit.

3 Resiko kekurangan volume cairandengan faktor resiko faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (hipermetabolik)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, fluid balance dengan kriteria hasil :Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalTidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

Fluid management:   Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat   Monitor status

dehidrasi( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)

   Monitor vital sign   Monitor asupan makanan/

cairan dan hitung intake kalori harian

   Lakukan terapi IV   Monitor status nutrisi   Berikan cairan

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

   Dorong masukan oral   Berikan penggantian

nasogastrik sesuai output   Dorong keluarga untuk

membantu pasien makanAnjurkan minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari

   Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

   Atur kemungkinan transfusi