Hepatoblastoma Penyakit-penyakit ini kurang umum, tetapi jika didiagnosis, dapat berakibat fatal. Penyakit ini terjadi hampir di sebagian besar bayi sampai balita, dan dapat muncul ketika pada bayi baru lahir (paling umum). Umumnya mempengaruhi bayi hingga 3 tahun dan terjadi di hati. Fungsi utama hati adalah untuk menyaring dan menyimpan darah, dan sel-sel kanker biasanya muncul di dekat lobus hati. Umumnya, dalam banyak kasus, lobus kiri terpengaruh. Karena hati lipatan empedu yang membawa limbah dari hati, penyakit ini bisa berakibat fatal. Hal yang dapat menyebabkan hepatoblastoma termasuk Beckwith Wiedemann-sindrom, hemihypertrophy, dan poliposis adenomatosa.. Anak-anak yang terkena hepatitis B juga berisiko meningkat untuk mengembangkan hepatoblastoma. Gejala dapat berkisar dari muntah, nyeri perut ringan sampai serius. Hepatoblastoma dapat didiagnosis melalui MRI, biopsi, ultra-suara dan tes alphafetoprotein. Penyakit ini dapat terjadi melalui lima tahap, dan kemudian tahap berulang. Operasi atau kemoterapi adalah rencana perawatan yang paling umum untuk hepatoblastoma. Penelitian terbaru tentang penyakit meliputi inhibitor dan terapi biologis. Biasanya, operasi yang paling umum dan efektif dalam merencanakan pengobatan untuk pasien dengan hepatoblastoma.

07 Februari 2012

http://karodalnet.blogspot.com/2012/02/kesehatan-anak-usia-dini.html Kesehatan anak Usia Dini Karodalnet

Tumor Hati Pada AnakSjamsul Arief, Boerhan Hidajat, Bagus Setyoboedi

PENDAHULUAN Tumor hati pada anak dapat bersifat jinak maupun ganas (kanker), dan bisa primer atau merupakan metastase dari organ lain. Tumor hati primer jarang pada anak, terdapat lebih kurang 3% dari seluruh tumor pada anak. Kira-kira 50-60% dari tumor hati pada anak merupakan keganasan dan lebih dari 65% diantaranya adalah hepatoblastoma. Tumor ganas lainnya yang juga sering di dapatkan pada anak adalah karsinoma hepatoseluler. PATOFISIOLOGI Penyebab tumor hati masih belum jelas. Tumor yang ditemukan sejak lahir umumnya

jinak, diantaranya adalah hamartoma, hemangioma, dan hemangioendotelioma. Ada 2 jenis tumor ganas yang sering didapatkan pada anak yaitu hepatoblastoma dan karsinoma hepatoseluler. Hepatoblastoma banyak ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu hilangnya heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan pada gen supresi tumor. Hepatoblastoma juga biasa berhubungan dengan adanya sindroma Beckwith-Weidemann dimana terjadi gangguan pada gen insulin-like growth factorIIdengan manisfestasi klinis exophthalmos, gigantism, macroglossia, microcephaly, dan viceromegaly. Karsinoma hepatoseluler pada anak dapat ditemukan sejak lahir hingga usia 19 tahun, biasanya berkaitan dengan infeksi hepatitis B ataupun C, tirosinemia herediter tipe kronis, penyakit glycogen storage, defisiensi 1-antitripsin, dan sirosis bilier. GEJALA KLINIS Gejala klinis tumor hati pada anak sangat bervariasi dan berbeda pada setiap penderita karena bergantung pada ukuran dan jenis tumor, kadang gejala juga diakibatkan metastase tumor. Beberapa gejala yang sering didapatkan diantaranya : Masa abdomen yang besar, atau pembesaran perut Nyeri perut kanan Nafsu makan menurun, penurunan berat badan Muntah Ikterus Panas Gatal-gatal pada kulit Anemia Nyeri punggung akibat penekanan tumor Dapat juga terjadi krisis akut abdominal disertai pecahnya tumor dan hemoperitonium (biasanya pada karsinoma hepatoseluler) DIAGNOSIS Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, beberapa pemeriksaan penunjang juga diperlukan dalam menegakkan diagnosis tumor hati pada anak dan metastasenya, meliputi : Laboratorium : darah lengkap, kimia darah, tes fungsi hati dan ginjal, serologi hepatitis B dan C ; -fetoprotein/AFP (juga untuk monitoring terapi) Biopsi hati untuk pemeriksaan histopatologi Radiologi : Foto polos dada, USG/USG Doppler, CT-scan/MRI Selain menentukan diagnosa tumor hati perlu juga dilakukan penentuan stadium dari tumor tersebut terutama pada tipe ganas. Penentuan stadium sangat berguna dalam pengobatan dan mengetahui prognosisnya. Ada beberapa metode penentuan stadium tumor hati pada anak, salah satunya sebagai berikut : Stadium I : tumor dapat diangkat lengkap dengan pembedahan Stadium II : tumor dapat diangkat dengan pembedahan tapi masih meninggalkan sedikit sisa Stadium III : tumor tidak dapat diangkat secara lengkap dengan pembedahan dan didapatkan penyebaran pada kelenjar getah bening disekitarnya Stadium IV : tumor telah menyebar ke organ tubuh lain Kambuhan : tumor muncul lagi setelah pengobatan baik dihati maupun organ lain

DIAGNOSIS BANDING Abses hati Neuroblastoma Tumor Wilms Kolestasis/sirosis hati PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan tumor hati pada anak bergantung pada jenis dan stadium tumor, serta usia dan kondisi fisik penderita. Pada tumor jinak biasanya dilakukan pembedahan untuk mengangkat tumor tanpa disertai pengobatan yang lainnya. Pada tumor ganas diperlukan kerjasama dengan dokter bedah anak dan ahli onkologi anak. Pengobatan biasanya merupakan kombinasi antara : Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Transplantasi hati Pengobatan berdasarkan jenis dan stadium tumor : - Hepatoblastoma stadium I dan II : Pengangkatan tumor dan diikuti kemoterapi 4 seri menggunakan cisplatin, vincristine, dan fluorouracil. - Karsinoma hepatoseluler stadium I dan II Pengangkatan tumor diikuti kemoterapi cisplatin dan atau doxorubicin - Hepatoblastoma stadium III dan IV : Beberapa alternatif pengobatan yang dapat dilakukan 1. Kemoterapi untuk mengurangi ukuran tumor dilanjutkan pengangkatan sebanyak mungkin tumor dan ditutup kemoterapi lagi 2. Pembedahan metastase tumor di paru 3. Kemoterapi 4. Radioterapi diikuti pembedahan 5. Penyuntikan obat kemoterapi langsung ke pembuluh darah hati 6. Kemoterapi dan kemoembolisasi 7. Transplantasi hati - Karsinoma hepatoseluler stadium III dan IV Pengurangan ukuran tumor dengan menggunakan kemoterapi cisplatin dengan vincristine/fluorouracil atau doxorubicindilanjutkan pengangkatan tumor sebanyak mungkin - Kambuhan Dilakukan pengobatan ulang berdasarkan pengobatan sebelumnya Selain pengobatan terhadap tumornya perlu juga dilakukan pengobatan suportif dengan mencegah dan mengobati infeksi, efek samping pengobatan dan komplikasinya, serta memberikan rasa nyaman pada penderita selama pengobatan. Perlu dilakukan pengamatan secara berkala untuk memonitor respon terhadap pengobatan dan mewaspadai efek samping jangka panjang dari pengobatan.

PROGNOSIS Anak dengan tumor hati jinak biasanya tidak akan mendapatkan masalah dikemudian hari setelah tumor diangkat. Prognosis tumor hati ganas bervariasi pada masing-masing penderita. Diagnosis yang cepat dan tepat serta terapi yang progresif penting untuk mendapatkan prognosis yang terbaik bagi penderita. Masih perlu dikembangkan metode pengobatan baru yang dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan menekan efek samping sekecil mungkin. DAFTAR PUSTAKA 1. Czauderna P, Mackinlay G, Perilongo G, et al, 2002. Hepatocellular carcinoma in children : results of the first prospective study of the International Society of Pediatric Oncology group. J Clin Oncol 20 (12) : 2798-804. 2. Douglass EC, Reynolds M, Finegold M, et al. 1993. Cisplatin, vincristine, and fluorouracil therapy for hepatoblastoma : a Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 11 (1) : 96-9. 3. Jacobson DR, 2004. Hepatocellular Carcinoma. Last Updated: June 23, 2004. Availabel at :http://www.emedicine.com/radio/topic332.htm 4. Katzenstein HM, Krailo MD, Malogolowkin MH, et al, 2002. Hepatocellular carcinoma in children and adolescents : results from the Pediatric Oncology Group and the Children's Cancer Group intergroup study. J Clin Oncol 20 (12) : 2789-97. 5. Malogolowkin MH, Stanley P, Steele DA, et al, 2000. Feasibility and toxicity of chemoembolization for children with liver tumors. J Clin Oncol 18 (6) : 1279-84. 6. McManus MJ, 2000. Neoplasm of the liver. Dalam: Behrman RE, Kleigman RM. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia : WB Saunders Co, 1564. 7. Sherlock S, 1993. Hepatic tumours. Dalam: Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system 9th ed. London : Blackwell Scientific Publication, 503-31.

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html= 0715-uzvs218.htm31 March, 2012 11:30:55 AM 31 March, 2012 11:30:55 AM

Hepatoblastoma, Laporan KasusPosted on 12 February 2011 by ArtikelBedah

ABSTRAK Tumor hati ganas pada anak, merupakan kasus yang jarang, di mana sel kanker berkembang pada jaringan hepar. Terdapat beberapa jenis salah satunya adalah hepatoblastoma. Walaupun ditemukan kasus hepatoblastoma pada orang dewasa, umur rata-rata penderita hepatoblastoma adalah 18 bulan dan kebanyakan kasus terjadi pada usia di bawah 3 tahun. Dalam persentasi kecil hepatoblastoma didiagnosis sebagai lesi asimptomatik. Gejala klinik yang tampak dapat berupa massa abdomen yang dapat

dipalpasi, ikterus, bising hepar, serta tanda-tanda abdomen akut dan syok akibat ruptura ke dalam kavitas peritonealis. Kakeksia, atrofi dan asites merupakan tanda obstruksi vena hepatika. Diagnosis ditegakkan dari manifestasi klinis anak yang dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Kami melaporkan satu kasus hepatoblastoma pada anak usia 12 tahun di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar Kata Kunci : Tumor Hati Hepatoblastoma Eksisi tumor ABSTRACT Hepatoma in children, also known as hepatocellular carcinoma or childhood liver cancer is a rare disease in which cancer cells develop in the tissues of the liver and form a tumor. Even though therere some hepatoblastoma in adult but the median age rate is 18 months and most of the case is found under 3 years old. In a small amount hepatoblastoma diagnosed as an asimptomatik lesion. Clinical manifestation are palpated abdomen mass, icteric, and acut abdomen sign and shock because of tumor ruptre. Cachecia, muscle atrophy and ascites are the obtruction of hepatic vein sign. The diagnosis is made by physical presentation of a child that is look tired, have a fever, have a loss of appetite, appear thin and sick, pain in the upper of the belly that starches into the back and shoulder, a collection of fluid in the abdominal cavity, bleeding in the digestive tract, and jaundice. And continuing by laboratory and radiology examination. We report one case of hepatoblastoma at a 12 years old girl from Wahidin Sudirohusodo Hospital Makassar Keyword : Hepatoma Hepatoblastoma Tumor Exicion HEPATOBLASTOMA PENDAHULUAN Tumor ganas hati lebih banyak didapat daripada tumor jinak dan hepatoblastoma merupakan tumor hati primer yang paling sering pada anak. (1) Tumor hati terbagi atas : 1. Tumor jinak : hemangioma, hepatoselular adenoma, hiperplasia nodular fokal, hemangioendotelioma infantil 2. Tumor ganas primer : karsinoma hepatoselular (hepatoma), hepatoblastoma, kolangiokarsinoma, angiosarkoma (hemangioendotelioma maligna), sarkoma. 3. Tumor metastase (1)

Tumor hati ganas pada anak merupakan kasus yang jarang. Di negara Berkembang sejumlah 1,1 % dari penyakit keganasan pada anak sedangkan di Amerika Serikat terdapat 1,4 kasus/1 juta anak. (2) Pada tahun 1888, Langenbuch pertama kali melakukan reseksi hati untuk tumor dan pada tahun 1911 Wendel melakukan reseksi tumor hati pertama yang berhasil dengan menggunakan teknik ligasi hilum. Sedangkan untuk anak-anak penderita hepatoblastoma, lobektomi hepatis mulai dilakukan pada tahun 1969. Penelitian di Surgical Section of the American Academy of Pediatrics menemukan perbedaan biologik antara karsinoma hepatoseluler dan hepatoblastoma dan pentingnya proses reseksi komplit pada tumor primer. Hepatektomi dan transplantasi hati yang sukses pertama kali dilaporkan pada tahun 1987. Sejumlah 15 pasien malignansi hati dilaporkan menjalani prosedur transplantasi pada tahun 1992. (2) Dewasa ini, dengan ditemukannya anestesi yang lebih baik dan pemahaman yang lebih baik tentang seluk beluk anatomi hati karena berhubungan dengan reseksi hati serta perawatan pasca bedah yang lebih baik, maka angka mortalitas bedah bagi reseksi hati menurun. Dengan penurunan angka mortalitas bedah ini, maka ratio-manfaat reseksi tumor hati primer dan metastatik menjadi menguntungkan (3,4,5) KASUS An. F (perempuan, umur 11 tahun) masuk Rumah Sakit dengan keluhan benjolan di perut yang dirasakan sejak sekitar 2 bulan sebelumnya.Pada awalnya benjolan tersebut kecil diuluhati dan kemudian membesar. Keluhan ini tidak disertai demam dan rasa nyeri, tapi pasien sering mual dan muntah berisi sisa makanan. Pasien juga sering sesak sejak 1 bulan lalu, terutama bila posisi berbaring. Sejak keluhan dirasakan pasien mengalami penurunan berat badan, tidak nafsu makan dan merasa lemah. BAB tidak setiap hari, agak keras, warna coklat-kuning, BAK lancar Riwayat nyeri ulu hati tidak ada. Riwayat trauma di perut tidak ada. Riwayat kelahiran, pasien adalah anak ke-3 dari 5 bersaudara, dilahirkan secara normal dengan bantuan dukun, riwayat pemeriksaan kehamilan ibu tidak ada Riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga tidak ada. Status Generalis : Pasien tampak sakit sedang / gizi kurang / sadar Status Vitalis : T : 100/70 mmHg N : 114 x /menit, denyut berisi, kuat-angkat

P : 20 x / menit, spontan, thoracoabdominal S : 36,5 oC (aksiller), 37,1oC (rectal) Mata : cekung (+), konjungtiva anemis (+), ikterus (-) Sianosis (-) Status Lokalis : Thorax : I : simetris kanan = kiri P : massa tumor (-), vocal fremitus kesan normal kanan = kiri, nyeri tekan (-) P : sonor pada hemithorax kiri dan kanan kecuali pekak pada bagian jantung, nyeri ketok (-) A : bunyi pernapasan ronchi basah kasar +/-, wheezing -/bunyi jantung I/II murni Abdomen : I : benjolan di epigastrium berbentuk persegi (hepar?), pelebaran vena-vena superfisial (-), darm staifung (-), darm contour (-), warna kulit sama dengan sekitarnya,spider nevi (-) P : massa tumor ukuran 20 x 15 x1,5 cm dengan penonjolan lain di atasnya ukuran 10 x 10 x 2 cm, konsistensi padat, batas tegas, mobil terhadap kulit, immobil tehadap struktur di bawahnya, nyeri tekan (-) P : timpanitis pada abdomen kecuali di atas tumor pekak A : peristaltik kesan normal, metallic sound (-) Pemeriksaan Penunjang Darah (21 Feb05): Hb : 8,1 g/dl Leukosit : 6800 /nl Trombosit : 458.000 Hematokrit : 27,2 % GDS : 94 Ureum / kreatinin : 22,82 / 0,75 SGOT / SGPT : 133 / 33 AFP : 4,68 x 10 6 ng/ml

CT scan abdomen (21 Peb 05) : - Bayangan soft tissue mass densitas homogen 38 HU, batas tegas, mendesak hepar, dari beberapa scan yang ada lobus kiri hepar tidak teridentifikasi - Pankreas, lien, kedua ginjal baik - Tampak pembesaran kelenjar paraaorta Kesan : massa intraabdominal, mungkin berasal dari hepar atau di luar hepar (mesenterium?) - Limfadenopati Laporan Operasi - Pasien berbaring posisi supinasi dalam pengaruh anestesi general - Prosedur desinfeksi dan drapping - Insisi transversal kanan sepanjang 15 cm di atas umbilicus - Perdalam secara tajam dan tumpul sampai mencapai peritoneum - Buka peritoneum - Dilakukan eksplorasi organ, tampak massa tumor pada lobus kanan (segmen IV hepar) ukuran 8 x 8 x 6 cm, tumor exofitik, konsistensi padat-kenyal, permukaan rata - Dilakukan biopsi eksisi - Kontrol perdarahan - Tutup luka operasi lapis demi lapis Hemihepatektomi kiri atau hemihepatektomi kanan dapat dilakukan menurut batas antara segmen IV sebelah kiri dan segmen V dan VII di sebelah kanan. Juga dapat dibuat hepatektomi parsial dari suatu segmen tersendiri atau kombinasi lebih dari 1 segmen Duktus hepatikus dengan cabang kanan dan kiri (1), vena kava inferior(2), v. Hepatika (3) (1) Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi : Makroskopik : jaringan ukuran 8 x 8 x 4 cm, penampang putih padat, kemerahan, lunak Mikroskopik : jaringan tumor terdiri dari sel-sel hepatositik immatur tersusun trabekula dan diffus, bagian tepi tumor jaringan hepar matur Kesimpulan : Hepatoblastoma DISKUSI

Hepatoblastoma merupakan tumor hati primer yang paling sering pada anak. Ratio laki-laki dibanding wanita adalah 1,7 : 1. Walaupun terdapat kasus hepatoblastoma pada orang dewasa, umur rata-rata penderita hepatoblastoma adalah 18 bulan dan kebanyakan kasus terjadi pada usia di bawah 3 tahun. Hepatoblastoma sering dihubungkan dengan penyakit poliposis familial, sindrom Gardner dan sindrom Beckwith-Wiedemann. Terdapat pula korelasi dengan berat badan lahir rendah, anomali kongenital seperti palatoskisis, penyakit kardiovaskuler dan ginjal (ginjal multikistik dan absen kelenjar adrenal kanan). (2) DIAGNOSIS A. GEJALA KLINIS Dalam persentasi kecil hepatoblastoma didiagnosis sebagai lesi asimptomatik. Gejala klinik yang tampak dapat berupa massa abdomen yang dapat dipalpasi ditemukan pada 14 % pasien, ikterus pada 24 % pasien dan hepatomegali pada 50 %. Gejala klinis lain berupa bising hepar pada 15-20 % pasien, serta tanda-tanda abdomen akut dan syok akibat ruptura tumor. Kakeksia, atrofi dan ascites merupakan tanda obstruksi vena hepatika. (3,4,5,6) Pemeriksaan fisik yang seksama perlu dilakukan terhadap pasien-pasien yang dicurigai menderita tumor hati. Biasanya akan didapatkan spider nevi, hepatomegali karena tumor, bising nadi di hati (akibat kompresi aorta atau arteri atau bising nadi pada tumor itu sendiri), rangsangan peritonium (nyeri napas dalam dan suara gesekan), asites, splenomegali, hipertropi otot, demam karena infeksi atau nekrosis tumor, dan adanya pelebaran vena dinding perut karena hipertensi portal. (3) Tumor ganas hepar dapat dibagi menjadi beberapa tipe, yaitu : A. Tipe sel yang terlibat : 1. Karsinoma hepatoseluler : kanker hepar primer (hepatoma malignan) 2. Kanker hepar sekunder:akibat metastase banyak organ diluar hepar B. Stadium 1. Kanker hepar resektabel terlokalisir : kanker lokal yang dapat ditangani dengan pembedahan parsial hepar 2. Kanker hepar unresektabel terlokalisir : tidak dapat ditangani dengan pembedahan lokal, tapi sel kanker belum menyebar ke kelenjar limfe C. Karsinoma hepatoseluler pada anak (hepatoblastoma). (7) PATOLOGI Gambaran makroskopis tumor hati terbagi menjadi 3 macam, yaitu bentuk masif unifokal, noduler multifokal dan bentuk difus dengan pertumbuhan infiltratif.

Jenis noduler multifokal paling sering didapat. Bentuk ini menunjukkan gambaran dungkul yang banyak tersebar di hati, berwarna keruh kekuningan dan biasanya terdapat satu nodul yang lebih besar dari yang lain. Bentuk masif unifokal juga banyak didapat. Berupa tumor yang mungkin berukuran besar, menempati salah satu lobus. Jenis ini kadang menyebabkan perdarahan spontan karena pecahnya simpai tumor sehingga menimbulkan perdarahan dalam rongga abdomen. Bentuk difus yang jarang didapat sukar dibedakan dengan gambaran sirosis makronoduler. Hepatoblastoma dibagi menjadi 5 subtipe berdasarkan kriteria mikroskopiknya, yaitu fetal, embrional, mixed masenkim makrotrabekular dan sel anaplastik (sel kecil). Hal terpenting dalam pembagian ini adalah mengenai prognosisnya. Banyak penelitian menyatakan bahwa subtipe histologik fetal cukup baik prognosisnya, sedangkan yang anaplastik sangat buruk. Sering ditemukan gambaran khas hematopoesis ekstramedular yang mungkin berhubungan dengan produksi sitokinin oleh sel tumor. Didapatkan pula kalsifikasi dan kadang elemen osteosarkoma pada gambaran histopatologisnya.(2) Gambaran mikroskopik tumor ganas hati kebanyakan berbentuk trabekuler atau sinusoid, sedangkan bentuk lain seperti pseudoglanduler atau asiner jarang ditemukan. Bentuk fibrolamelar biasanya ditemukan pada penderita muda dan tidak berhubungan dengan sirosis. (3,4) Bentuk histologi trabekula karsinoma menyerupai epitel lempengan hati normal. Di pusat trabekulum, lumen menyerupai kanalikulus biliaris, dengan kadang-kadang ada sumbatan empedu. Ada mitositik menonjol dan stroma intrasel yang sngat sedikit. Lesi anaplastik sulit dibedakan dari tumor metastatik yang ditemukan di dalam hati (4) Varian fibrolamelar hepatoma mempunyai prognosis lebih baik. Varian ini secara histologi ditandai oleh berkas kolagen sejajar di antara hepatosit besar dan normal dengan mitosis jarang, yang menggambarkan tumor kurang agresif. Dilaporkan jenis ini responsif terhadap androgen. Pada pasien yang berusia kurang dari 35 tahun, 43 % hepatoma adalah varian onkositik fibrolamelar. Jenis histologi hepatoma ini lebih sering dapat direseksi dengan 5 dari 10 pasien hidup tanpa penyakit 1,5 8 tahun pasca bedah.(4) B. LABORATORIUM Evaluasi laboratorium memperlihatkan peningkatan tes fungsi hati dengan peningkatan alkali fosfatase pada 7- 80 % pasien. Terdapat pula peningkatan bilirubin pada 43 % pasien, serta peningkatan serum transaminase pada 83 % pasien. Alfafetoprotein (AFP) merupakan tumor marker yang digunakan untuk mendiagnosis hepatoblastoma dan untuk monitor respon terapi. AFP berupa globulin alfa normal

yang dihasilkan oleh hepatosit embrionik, meningkat pada pasien-pasien hepatoma. Antigen ini bermanfaat dalam diagnosis prabedah hepatoma. Nilai normalnya kurang dari 20 ng/ml, tapi angka ini dapat meningkat sampai di atas 7,7 x 106 ng/ml. Kadar AFP biasanya lebih tinggi pada pasien dengan tumor diferensiasi buruk. Pemeriksaan AFP pasca bedah menjadi kontrol tentang adanya rekurensi. Level rata-rata AFP untuk kasus hepatoblastoma 3 x 106 ng/ml dibandingkan dengan nilai AFP yang mendekati 200.000 ng/ml pada kasus hepatoselular pada anak. Nilai subfraksi AFP ini dapat membedakan kasus hepatoblastoma, karsinoma hepatoselular, tumor sinus endodermal dan penyakit hati jinak. Turunnya angka AFP menuju normal juga tampak secara klinis dan radiologis, dan ini dapat memberi tanda prediksi survivalnya pasien tersebut. Namun hal ini tidak membuktikan bahwa level AFP yang rendah berhubungan dengan angka survival. Hepatoblastoma anaplastik ternyata mempunyai nilai AFP yang rendah. (2,5,6,7) B. RADIOLOGI Evaluasi radiologik dimulai dengan foto polos abdomen tegak dan foto thorax. Foto thorax bisa memperlihatkan elevasi hemidiafragma kanan atau metastasis paru. Ultrasonografi bisa mengenal lesi yang kurang dari 1 cm, bila dikerjakan oleh tenaga ahli. CT scan abdomen polos dan dengan zat kontras intravena spesifik hati (emulsi minyak etiodiasasi) dapat mengidentifikasi lesi berukuran kurang dari 0,5 cm. (3,7,8) Ct-scan abdomen memberikan gambaran perbedaan densitas antara tumor hati dan jaringan sekitarnya. Pada CT-scan polos, karena terjadi reduksi konsentrasi protein, peningkatan kandungan air, degenerasi jaringan mukoid dan lemak dan proses nekrosis tumor maka densitas tumor berkurang dibanding jaringan hepar sehat di sekitarnya. Dalam perkembangannya tumor membentuk neovaskularisasi, dan pada saat dilakukan CT-scan dengan kontras (CT porthography atau CT arterial porthography/CTAP) akan tampak pengisian kontras ke dalam arteri hepatika sekitar 12 15 detik setelah kontras diinjeksikan dan melalui v.porta 40 60 detik setelah injeksi. Gambaran yang optimal didapatkan bila kontras diinjeksikan secara simultan ke dalam arteri splenika dan mesenterika superior. CTAP merupakan metode yang paling baik untuk menentukan batas tumor yang akan digunakan untuk klasifikasi dan grading tumor tersebut. (9,10) BIOPSI Biopsi tumor dilakukan untuk mendapatkan diagnosis tepat hepatoblastoma. Yang diambil dapat berupa jaringan hepar, cairan jaringan ataupun hasil reseksi tumor komplit. (6)

STAGING Kebanyakan penelitian menggunakan pengelompokan menurut Children Cancer Group dan Pediatric Oncology Group, namun ada pula yang menggunakan klasifikasi TNM. Clinical Group for Pediatric Ephithelial Hepatic Malignancies (2)Intergroup Liver Tumor Clinical Group Criteria I Complete resection as initial teratment Complete resection after chemotherapy or II A irradiation II B Residual disease confine to 1 lobe III A Disease involving both lobes III B Regional nodes involved Distant parenchymal metastases (extent of IV primary tumor is irrelevant) Relative Risk of Death from Disease 0,16

0,57 2,87* 3,51

* Relative risk was assessed for stage II and III patients collectively. The relatively is compared to other stages. Relative risk refer to hepatoblastoma patients. TNM Staging for Hepatic Malignancies (2) DIAGNOSIS BANDING Massa yang besar di daerah perut kanan atas tidak selalu merupakan tumor primer hati, mungkin juga metastasis. Keadaan lain yang serupa tumor hati adalah abses, hematoma dan kista hati (3).Stage Grouping Stage I Stage II TNM Status T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1,M0

T2, N1, M0 T3, N0, M0Stage III Stage IV A Stage IV B T4, any N, M0 Any T, any N, M1

TERAPI Tumor hati merupakan sebab terlazim ke-8 dari mortalitas kanker pada anak. Terdapat 2 jenis tindakan untuk kasus-kasus hepatoma, yaitu : pembedahan dan kemoterapi.

Reseksi dengan membuang sebanyak 85 % hati pada anak dimungkinkan dan regenerasi diharapkan terjadi dalam 3 4 bulan. Reseksi hati merupakan satu-satunya terapi kuratif pada anak dan serupa dengan tindakan yang dilakukan pada orang dewasa. Sekitar 46 % kasus malignansi hati dapat direseksi pada saat didiagnosis. Tumor tidak dapat direseksi bila tumor sanga besar atau ada keterlibatan lobus bilateral atau kelenjar limfe regional. Gangguan struktur hilum hepatis dan vena cava merupakan kontraindikasi relatif. Invasi diafragma bisa diterapi dengan reseksi secara keseluruhan Kemoterapi preoperatif (neoadjuvan) dapat mengecilkan massa tumor dan dapat memberi kesempatan untuk reseksi. Untuk kasus yang tidak dapat direseksi, hasil biopsi memberikan informasi untuk kemoterapinya. Laparotomi kedua dilaksanakan bila hasil radiologi memperlihatkan gambaran respons yang baik terhadap kemoterapi. Reseksi komplit tumor primer penting untung ketahanan hidup, bahkan mungkin diperlukan reseksi hati luas dan rekonstruksi bilier. Kemoterapi dilanjutkan setelah reseksi. Banyak strategi pengobatan untuk hepatoblastoma dipergunakan di senter-senter bekerjasama dengan grup studi, misalnya penggunaan doxorubicin, vinkristine, 5fluorouracil, cisplatin, ifosfamide sebagai regimen yang saling dikombinasi pada pre dan postoperasi. Ada banyak komplikasi yang dapat timbul pada pemakaian dengan kombinasi doxorubisin. Regimen yang direkomendasikan untuk trapi awal heptoblastoma adalah cisplatin, 5-Fluorouracyl, dan vinkritin. Anak yang sudah menjalani reseksi komplit dapat diberikan dosis tunggal doxorubicin. Reseksi komplit hepatoblastoma dengan histologi fetal tidak perlu diberi kemoterapi adjuvan. Kebanyakan ahli bedah menggunakan insisi subkosta kanan untuk memaparkan lesi dan menilai resektabilitas. Jika reseksi diindikasikan maka insisi dapat diperluas ke dalam thorax kanan atau garis tengah atas melalui os xyphoideus. Kontrol hilum dan diikuti diseksi intraparenkim direkomendasikan untuk meminimumkan komplikasi pasca bedah (5) Transplantasi hepar dilakukan pada kasus-kasus stadium II dan III. Angka ketahanan hidup pada hampir semua subtipe tergantung pada berhasil tidaknya tumor hati primer direseksi dan kemoterapi adjuvannya. (2,5,7,11) PROGNOSIS Pada sebuah penelitian angka ketahanan hidup 1 tahun untuk pasien dengan metastasis tidak berbeda dengan yang tumornya terlokalisir. Pasien dengan metastasis mempunyai angka ketahanan hidup mendekati 50 %, bila tumor primer direseksi, metastasis paru

ditangani dengan kemoterapi. Reseksi yang dilakukan harus lebih besar dan luas daripada lesinya. Beberapa ahli radiasi onkologis mengobati metastasis paru dengan 18 20 Gy radioterapi eksternal yang sama dengan penanganan tumor Wilms. Secara keseluruhan angka ketahanan hidup 60 70 % pada hepatoblastoma stadium IIII, kecuali pada tipe anaplastik sel kecil yang sangat agresif. Jika masih terdapat residu pada hati angka survival turun menuju 0. Residu mikroskopik dapat ditangani dengan kemoterapi atau radioterapi eksternal. Faktor yang memperburuk prognosis pasien adalah tingginya stadium TNM, tumor yang tidak dapat direseksi, keterlibatan 2 lobus atau tumor multifokal, nilai AFP kurang dari 100 atau lebh tinggi dari 103 ng/ml, metastasis jauh, histologi embrional dan invasi vaskular. (2) Prognosis hepatoblastoma berubah setelah adanya kemoterapi yang efektif pada tahun1980-an. Ditambah lagi teknik pembedahan, pengetahuan mengenai anatomi segmental hepar, penggunaan anestesi yang aman, perawatan postoperasi, dan tranplantasi hepar memberikan hasil lebih baik. (12) Sebelum penemuan kemoterapi, pengobatan yang berhasil hanya beberapa dan hanya pada kasus-kasus tumor yang dapat direseksi komplit. Pada saat itu, kasus yang berhasil hanya pasien dengan histologik tumor berupa komponen epitel fetal yang predominan. Tumor berbentuk makrotrabekular atau anaplastik (small cell undifferentiated) sangat buruk prognosisnya. (12) Pemakaian agen sitotoksik preoperatif dimulai tahun 1970. Karena lebih dari 50 % anak dengan tumor unresektabel atau metastasis, pemakaian kemoterapi preoperatif diijinkan. Banyak strategi pengobatan untuk hepatoblastoma dipergunakan di sentersenter bekerjasama dengan grup studi, misalnya penggunaan doxorubicin atau cisplatin pada pre dan postoperasi. Regimen lain misalnya 5-fluorouracil, vinkristine, carboplatin, etoposide dan ifosfamide. (11,12,13) Dengan penatalaksanaan yang tepat banyak senter menyatakan hasil 3 tahun ketahanan hidup mendekati 80%. Secara keseluruhan prognosis hepatoblastoma tergantung pada faktor keberuntungan, penanganan ahli dan histologiknya. Faktor yang paling penting adalah resektabilitas komplit dan ada tidaknya metastasis jauh ke paru-paru. Tumor residu mikroskopik, misalnya pada tepi tumor yang direseksi, walaupun berhubungan dengan hasil yang beuruk, ternyata bukanlah faktor prognostik. Indikator lain untuk prognostik buruk adalah metastase limfonodus, pola multifokal di hepar, adanya invasi vaskuler, level alfafetoprotein (AFP) kurang dari 100 atau lebih dari 1.000.000 ng/ml, Keterlibatan kedua lobus hepar, dan grading epitelial. (12) Pasien dipulangkan pada hari ke-21 post operasi dengan keadaan umum baik, luka kering, direncanakan berobat jalan di poli Bedah Anak RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

Makassar dengan kontrol CT scan dan laboratorium terutama AFP dan SGOT/SGPTnya DAFTAR PUSTAKA 1. Cancer of the Liver. In : Surgery NMS, Jarrel BE, Philadelphia : Williams and Wilkins, 1996; 2. La Quaglia MP. Lesion of the Liver. In : Pediatric Surgery. Ashcraft KW. 3rd Ed. Philadelphia : WB Saunders Company, 2000; 891 900 3. Syukur A, Karnadihardja W, Sjamsuhidajat R. Saluran Empedu dan Hati. Dalam : Sjamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 2005; 560 593 4. Reintgen DS, Sabiston DC. Hati. Dalam : Sabiston, Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta : EGC,1994; 67-114 5. Hemming A, Gallinger S. Liver. Dalam : Norton JA, et all, Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York : Springer-Verlag, 2000; 585 616 6. Raftery AT, Alimentary System. Dalam Raftery AT, Applied Basic Science for Basic Surgical Training,Edinburg : Churchill Livingstone, 2000; 477 534 7. Types of Liver Cancer. From : http://www.What You Need To Know About Liver Cancer 8. Hepatocellular Carcinoma (Hepatoma) : Childhood Liver Cancer, From : http://www.hepatoma in Children : Cincinnati Childrens Hospital Medical Center 9. Wegner OH. The Liver. In : Whole Body Computed Tomography, Wegener OH, et all. 2nd Edition, Boston : Blackwell Scientific Publications, 1992 ; 245 52 10. Wong KKY, et all. The Use of Positron Emission Tomography in Detecting Hepatoblastoma Recurrence A Cautionary Tale. Journal of Pediatric Surgery. Vol 39, No. 12, Desember 2004; 1779 81 11. Malignant Hepatoma. From http://www.Penn State Milton S. Hershley Medical Center. 2004 12. Davies JQ, et all. Hepatoblastoma- Evolution of Management and Outcome and Significance of Histology of the Resected Tumor. A 31-Year Experience With 40 Cases. Journal of Pediatric Surgery Vol 39, No. 9 September 2004; 1321 7 13. Kubota M, et all. Effect of Postoperative Chemotherapy on the Serum AlphaFetoprotein Level in Hepatoblastoma. Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No. 12, Desember 2004; 1775 http://ilmubedah.info/hepatoblastoma-laporan-kasus-20110212.html

Tumor Pada AnakTumor Hati Pada Anak PENDAHULUAN Tumor hati pada anak dapat bersifat jinak maupun ganas (kanker), dan bisa primer atau merupakan metastase dari organ lain. Tumor hati primer jarang pada anak, terdapat lebih kurang 3% dari seluruh tumor pada anak. Kira-kira 50-60% dari tumor hati pada anak merupakan keganasan dan lebih dari 65% diantaranya adalah hepatoblastoma. Tumor ganas lainnya yang juga sering di dapatkan pada anak adalah karsinoma hepatoseluler. PATOFISIOLOGI Penyebab tumor hati masih belum jelas. Tumor yang ditemukan sejak lahir umumnya jinak, diantaranya adalah hamartoma, hemangioma, dan hemangioendotelioma. Ada 2 jenis tumor ganas yang sering didapatkan pada anak yaitu hepatoblastoma dan karsinoma hepatoseluler. Hepatoblastoma banyak ditemukan di bawah 3 tahun dan dikaitkan dengan kelainan genetik yaitu hilangnya heterosigositas pada kromosom 11p15 yang berakibat gangguan pada gen supresi tumor. Hepatoblastoma juga biasa berhubungan dengan adanya sindroma BeckwithWeidemann dimana terjadi gangguan pada geninsulin-like growth factor-II dengan manisfestasi klinis exophthalmos, gigantism, macroglossia, microcephaly, dan viceromegaly. Karsinoma hepatoseluler pada anak dapat ditemukan sejak lahir hingga usia 19 tahun, biasanya berkaitan dengan infeksi hepatitis B ataupun C, tirosinemia herediter tipe kronis, penyakit glycogen storage, defisiensi 1-antitripsin, dan sirosis bilier. GEJALA KLINIS Gejala klinis tumor hati pada anak sangat bervariasi dan berbeda pada setiap penderita karena bergantung pada ukuran dan jenis tumor, kadang gejala juga diakibatkan metastase tumor. Beberapa gejala yang sering didapatkan diantaranya :

Masa abdomen yang besar, atau pembesaran perut Nyeri perut kanan Nafsu makan menurun, penurunan berat badan Muntah Ikterus Panas Gatal-gatal pada kulit Anemia Nyeri punggung akibat penekanan tumor

Dapat juga terjadi krisis akut abdominal disertai pecahnya tumor dan hemoperitonium (biasanya pada karsinoma hepatoseluler).

DIAGNOSIS Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, beberapa pemeriksaan penunjang juga diperlukan dalam menegakkan diagnosis tumor hati pada anak dan metastasenya, meliputi :

Laboratorium : darah lengkap, kimia darah, tes fungsi hati dan ginjal, serologi hepatitis B dan C ; -fetoprotein/AFP (juga untuk monitoring terapi) Biopsi hati untuk pemeriksaan histopatologi Radiologi : Foto polos dada, USG/USG Doppler, CT-scan/MRI

Selain menentukan diagnosa tumor hati perlu juga dilakukan penentuan stadium dari tumor tersebut terutama pada tipe ganas. Penentuan stadium sangat berguna dalam pengobatan dan mengetahui prognosisnya. Ada beberapa metode penentuan stadium tumor hati pada anak, salah satunya sebagai berikut :

Stadium I : tumor dapat diangkat lengkap dengan pembedahan Stadium II : tumor dapat diangkat dengan pembedahan tapi masih meninggalkan sedikit sisa Stadium III : tumor tidak dapat diangkat secara lengkap dengan pembedahan dan didapatkan penyebaran pada kelenjar getah bening disekitarnya Stadium IV : tumor telah menyebar ke organ tubuh lain Kambuhan : tumor muncul lagi setelah pengobatan baik dihati maupun organ lain

DIAGNOSIS BANDING

Abses hati Neuroblastoma Tumor Wilms Kolestasis/sirosis hati

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan tumor hati pada anak bergantung pada jenis dan stadium tumor, serta usia dan kondisi fisik penderita. Pada tumor jinak biasanya dilakukan pembedahan untuk mengangkat tumor tanpa disertai pengobatan yang lainnya. Pada tumor ganas diperlukan kerjasama dengan dokter bedah anak dan ahli onkologi anak. Pengobatan biasanya merupakan kombinasi antara :

Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Transplantasi hati

Pengobatan berdasarkan jenis dan stadium tumor :

Hepatoblastoma stadium I dan II : Pengangkatan tumor dan diikuti kemoterapi 4 seri menggunakan cisplatin, vincristine, danfluorouracil. Karsinoma hepatoseluler stadium I dan II : Pengangkatan tumor diikuti kemoterapi cisplatin dan atau doxorubicin. Hepatoblastoma stadium III dan IV : Beberapa alternatif pengobatan yang dapat dilakukan.

1. Kemoterapi untuk mengurangi ukuran tumor dilanjutkan pengangkatan sebanyak mungkin tumor dan ditutup kemoterapi lagi. 2. Pembedahan metastase tumor di paru. 3. Kemoterapi. 4. Radioterapi diikuti pembedahan. 5. Penyuntikan obat kemoterapi langsung ke pembuluh darah hati. 6. Kemoterapi dan kemoembolisasi. 7. Transplantasi hati.

Karsinoma hepatoseluler stadium III dan IV : Pengurangan ukuran tumor dengan menggunakan kemoterapi cisplatindengan vincristine/fluorouracil atau doxorubicin dilanjutkan pengangkatan tumor sebanyak mungkin. Kambuhan Dilakukan pengobatan ulang berdasarkan pengobatan sebelumnya.

Selain pengobatan terhadap tumornya perlu juga dilakukan pengobatan suportif dengan mencegah dan mengobati infeksi, efek samping pengobatan dan komplikasinya,serta memberikan rasa nyaman pada penderita selama pengobatan. Perlu dilakukan pengamatan secara berkala untuk memonitor respon terhadap pengobatan dan mewaspadai efek samping jangka panjang dari pengobatan. PROGNOSIS Anak dengan tumor hati jinak biasanya tidak akan mendapatkan masalah dikemudian hari setelah tumor diangkat. Prognosis tumor hati ganas bervariasi pada masing-masing penderita. Diagnosis yang cepat dan tepat serta terapi yang progresif penting untuk mendapatkan prognosis yang terbaik bagi penderita. Masih perlu dikembangkan metode pengobatan baru yang dapat meningkatkan keberhasilan terapi dan menekan efek samping sekecil mungkin.Suka

https://koaskamar13.wordpress.com/wp-login.php https://koaskamar13.wordpress.com/