PENDAHULUAN

Mioma ialah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos, sedangkan untuk otot-

otot rahim disebut dengan mioma uteri.1 Jadi mioma uteri adalah tumor jinak otot polos

yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Nama

lain dari mioma uteri yaitu: leiomioma uteri, fibromioa uteri, dan uterin fibroid.2,3 Mioma

uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Kejadian

mioma uteri sebesar 20-40% pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dan sering

menimbulkan gejala klinis berupa menorrhagia dan dismenorea. Selain itu mioma juga

dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius, sehingga dapat menimbulkan

gangguan berkemih maupun tidak dapat menahan berkemih.4

Mioma uteri sekitar 30-35% terjadi pada wanita, tetapi tidak semua wanita

memberikan gejala klinis. Patologis mioma uteri, berdasarkan teori sel nest (genitoblast)

dari Meyer dan de Snoo, terangsang oleh hormon estrogen berlebihan dan berlangsung

terus-menerus.2 Penyakit reproduksi yang banyak diderita oleh wanita Indonesia ialah

mioma uteri. Jumlah kejadian penyakit ini di Indonesia menempati urutan kedua setelah

kanker serviks.5 Tingginya kejadian mioma uteri pada usia 35-50 tahun menunjukkan

adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen pada usia reproduksi. Pada usia sebelum

menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan menurun

pada usia menopause.6

Mioma uteri memiliki banyak faktor risiko, yang meningkat seiring dengan

peningkatan usia. Kasus mioma uteri terbanyak pada kelompok usia 40-49 tahun, dengan

usia rata-rata 42,97 tahun sebanyak 51%. Risiko mioma uteri meningkat pada wanita

nullipara. Mioma umumnya ditemukan pada wanita usia reproduksi, dan belum pernah

dilaporkan terjadi sebelum menarche. Pada masa menopause, mioma akan mengecil seiring

dengan penurunan hormon estrogen dalam tubuh.7

Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39 % - 11,87 % dari semua

penderita ginekologi yang dirawat. Di USA wanita kulit hitam 3-9 kali lebih tinggi

menderita mioma uteri dibandingkan wanita berkulit putih.Sedangkan di Afrika,wanita

kulit hitam sedikit sekali menderita mioma uteri.8,9

1

Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri mulai

tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh di mulut rahim. Bentuk

tumor  bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang

dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila

mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan

saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar

rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan

tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan di daerah perut

dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat

besar.10

2

DEFINISI

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot

polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Nama lain dari mioma uteri yaitu: leiomioma

uteri, fibromioa uteri, dan uterin fibroid.2,3

PATOLOGI ANATOMI

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri ( 1-3% ) dan selebihnya

adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya,

maka mioma uteri dibagi 3 jenis antara lain11 :

1. Mioma submukosa

2. Mioma intramural

3. Mioma subserosa

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa

(48,2%), submukosa (6,1%).11

1. Mioma submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai

6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan,

tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan

adanya benjolan waktu kuret, di kenal sebagai “Currete bump” dan dengan pemeriksaan

histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami

infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata

adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari

rongga rahim ke vagina,dikenal dengan nama “mioma geburt” atau mioma yang di

lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus,

penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.11

2. Mioma intramural

3

Terdapat didinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,

jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi

tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai

bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada

dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung

kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.11

3. Mioma subserosa

Mioma subserosa adalah mioma yang terletak di permukaan serosa dari uterus dan mungkin

akan menojol keluar dari miometrium. Mioma subserous tidak jarang bertangkai dan

menjadi mioma geburt. Bila mioma subserosa bertumbuh ke arah lateral dan meluas

diantara 2 lapisan peritoneal dari ligamentum latum makan akan menjadi mioma

intraligamenter.4

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

4

1. Gejala klinis

Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada

(serviks, intramural, submukus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang

terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut12 :

1. Peradarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia, dan

dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini

adalah pengaruh ovarium sehingga terjadi hyperplasia endometrium sampai

adenokarinoma endometrium, permukaan endometrium yang lebih luas daripada

biasa, dan atrofi endometrium di atas mioma submukosum

2. Rasa nyeri

Rasa nyeri timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai

nekrosis setempat dan peradangan.

3. Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada

kandung kemih menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urin,

pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat

menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembulu darah dan pembuluh limfe

dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

4. Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya

abortus karena distorsi rongga uterus.

2. Pemeriksaan fisik

Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus.

Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau

lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini

adalah bagian dari uterus.11

5

3. Laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan

uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma

menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya

hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma

terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian

menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.11

4. Pemeriksaan penunjang

a. Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya

mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil.

Uterus atau massa yang paling besar paling baik diobservasi melalui ultrasonografi

transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang

mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus.

b. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah,ukuran dan lokasi mioma, tetapi

jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap terbatas tegas dan

dapat dibedakan dari miometrium yang normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm

yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi

alternatif ultrasonografi pada kasus -kasus yang tidak dapat disimpulkan.11

ETIOLOGI dan PATOGENESIS

Penyebab utama mioma uteri belum diketahui secara pasti sampai saat ini, tetapi

penyelidikan telah dijalankan untuk memahami keterlibatan faktor hormonal, faktor

genetik, growth factor, dan biologi molekular untuk tumor jinak ini. Faktor yang diduga

berperan untuk inisiasi pada perubahan genetik pada mioma uteri adalah abnormalitas

intrinsik pada miometrium, peningkatan reseptor estrogen secara kongenital pada

miometrium, perubahan hormonal, atau respon kepada kecederaan iskemik ketika haid.

Setelah terjadinya mioma uteri, perubahan-perubahan genetik ini akan dipengaruhi oleh

6

promoter (hormon) dan efektor (growth factors). Bagi Meyer dan De Snoo, mereka

mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan

estrogen pada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada

permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah

dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.Puukka dan kawankawan pula

menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada

miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot

yang matur. Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori

onkogenik maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan

promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma masih belum diketahui

pasti. Dari penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase dihydrogenase diketahui bahwa

mioma berasal dari jaringan uniseluler. Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi

mioma melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari

hormon steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal

dalam proses pertumbuhan tumor. Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan

sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan

mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi

dibanding dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding

endometrium. Hormon progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita

muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti.

Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis dari

tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks

ekstraseluler.12

FAKTOR RESIKO

1. Usia penderita

Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi, masih

tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan peningkatan

formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon pada

waktu usia begini. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri

adalah karena dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk

7

menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melepasi usia melahirkan anak.

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang

mioma. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke dan setelah menopause

hanya 10% mioma yang masih bertumbuh.

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi

wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-

wanita menopause pada kadar yang rendah atau sedikit. Awal menarke (usia di bawah 10

tahun) dijumpai peningkatan resiko ( RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah 16 tahun)

menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.

3.Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai

peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri dibanding dengan

wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai

riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari

VEGF-α (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang

tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker, 2007).

4.Etnik

Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma uteri,

rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-Amerika

mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali berbanding wanita

etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang lain.

Didapati juga wanita golongan AfrikaAmerika menderita mioma uteri dalam usia yang

lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan lebih besar serta menunjukkan gejala

klinis. Namun masih belum diketahui jelas apakah perbedaan ini adalah kerana masalah

genetik atau perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau

peran faktor lingkungan. Walaubagaimanapun, pada penelitian terbaru menunjukkan yang

Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme estrogen,catechol-O-

methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47% pada wanita Afrika-Amerika berbanding

hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk

8

menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita

mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi.

5.Berat Badan

Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri

adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan

indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan wanita dengan 30%

kelebihan lemak tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi

androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya

menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa

terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya.

Beberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden mioma

uteri. Suatu studi di Harvard yang dilakukan oleh Dr. Lynn Marshall menemukan bahwa

wanita yang mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) di atas normal, berkemungkinan

30,23% lebih sering menderita mioma uteri. Penelitian lain mendapatkan resiko mioma

uteri meningkat hingga 21% untuk setiap 10 Kg kenaikan berat badan dan hal ini sejalan

dengan kenaikan IMT.

6.Diet

Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan pemakanan

seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa meningkatkan insidensi mioma uteri

dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana

studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar informasi

sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen

berhubung dengan mioma uteri.

7. Kehamilan dan paritas

Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri

menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan

termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor

untuk peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal,

aliran darah dan saiz asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini

berkemungkinan bertanggung jawab dalam penurunan size mioma uteri. Teori yang lain

9

pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau saiz asal pada

postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya

nutrisi untuk terus membesar. Didapati juga kehamilan ketika usia midreproductive (25-29

tahun) memberikan perlindungan terhadap pembesaran mioma.

8.Kebiasaan merokok

Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa menurunkan

bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti: penurunan konversi androgen kepada

estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.12S

KOMPLIKASI

1. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemuken hanya 0.32 – 0.6 % dari seluruh

mioma serta merupakan 50 – 75 % dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya

baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan

akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi

pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi ( putaran tangkai )

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma

tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.12

PENATALAKSANAAN

1. Terpi Hormonal

Saat ini pemakaian Gonadotropin-Releasing Hormon (GnRH) agonis memberikan hasil

untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Pemberian

GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi

produksi estrogen dari ovarium. Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat

setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma secara

bermakna. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan

10

mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan

pembedahan.12

2. Terapi Pembedahan

Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang mennimbulkan

gejala. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan

American Society for Reproductive Medicine) indikasi pembedahan pada pasien dengan

mioma uteri adalah12:

- Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

- Sangkaan adanya keganasan

- Pertumbuhan mioma pada masa menopause

- Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba

- Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu

- Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

- Anemia karena perdarahan

Terapi pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi maupun histeroktomi.

a. Miomektomi, sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi

reproduksinya. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparatomi, histeroskopi,

maupun dengan laparaskopi.

b. Histerektomi, tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan

indikasi bila didapati keluhan menorrhagia, metrorhagia, keluhan obstrukssi pada

traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu.12

11