Hal : Mohon Bantuan Dana Pendidikan

Kepada Yth:Bapak Gubernur RiauU/q : Biro Kesejahteraan MasyarakatDi-

Pekanbaru.

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.Dengan HormatSehubungan dengan adanya informasi pemberi bantuan dana pendidikan (beasiswa) dari Pemerintah Daerah Propinsi Riau kepada mahasiswa yang kurang mampu, maka saya :

Nama : SAHARUDINNIM : 020112066TTL : Renak Dungun,27 Agustus 1992Jenis Kelamin : Laki-lakiPerguruan Tinggi : STIKES TENGKU MAHARATU

PEKANBARUJurusan : S1 Keperawatan Semester : IVAlamat : Jl. Diponegoro No.2, Pekanbaru KotaHandphone : 085278844110

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana pendidikan bagi mahasiswa kurang mampu kepada bapak, sebagai berikut saya lampirkan :

1.      Surat Keterangan Aktif Kuliah2.      Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).3.      Photo Kopy Kartu Hasil Studi (KHS) / Nilai yang dilegalisir.

4.      Photo Kopy Slip Pembayaran Uang semester dari Bank.5.      Photo Kopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).6.      Photo Kopy Akte Kelahiran.7.      Photo Kopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua.8.      Photo Kopy Kartu Keluarga (KK).9.      Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Pihak lain.10.  Surat Keterangan Tidak Menuntut Hasil Seleksi.11.  Surat Keterangan Tidak Mampu/ Miskin.12.  Surat Keterangan Tidak Pegawai Negri/ CPNS.13.  Pas Poto 3 x 4 sebanyak 4 Lembar.

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya kepada bapak mau membantu mengurangi beban pendidikan saya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

SAHARUDIN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : SAHARUDINNIM : 020112066TTL : Renak Dungun,27 Agustus 1992Jenis Kelamin : Laki-laki

Perguruan Tinggi : STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU

Jurusan : S1 Keperawatan Semester : IV

Alamat : Jl. Diponegoro No.2, Pekanbaru KotaHandphone : 085278844110

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya sebagai calon penerima dana pendidikan program S1 tidak akan menuntut hasil seleksi. Jika kemudian hari saya menuntut hasil seleksi, saya bersedia dikenakan sanksi ( hukuman ) dari pihak yang bersangkutan.Demikian surat pernyataan ini kami buat, Atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Yang menandatangani,

SAHARUDIN