OLEH :DEWA AYU RATNA MAHAPRAWITASARI

PEMBIMBING :DR. ENDAH TJIPTANINGSIH, SP.A

Glomerulonefritis akut

Oleh :Dewa Ayu Ratna Mahaprawitasari

Pembimbing :dr. Endah Tjiptaningsih, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSUD dr. MOH SALEH PROBOLINGGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

2014

DEFINISI

Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu.

Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman streptococcus, ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis

Etiologi

glomerulonefritis akut pada streptococcus timbul setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, disebabkan oleh kuman streptococcus beta hemolitikus grup A tipe 1,3,4,12,18,25,4,9

tipe 2,49,55,56,57 dan 60 menyebabkan infeksi kulit 8-14 hari setelah infeksi streptococcus. Infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 10-15%.

Pada pasien anak Glomerulonefritis akut didahului oleh infeksi ekstra renal terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman streptococcus beta hemoliticus golongan A tipe 12, 4,16,25,dan29

Patofisilogi

neuraminidase yang dihasilkan oleh streptococcus, merubah Ig G menjadi autoantigenic.Akibatnya, terbentuk autoantibodi terhadap Ig G yang telah berubah tersebut.Selanjutnya, terbentuk kompleks imun dalam sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.

Proses imunologis

respon yang berlebihan dari sistim

imun pejamu pada stimulus antigen

Produksi antibodi yang

berlebihan

Terbentuknya kompleks

Ag-Ab

melintas pada membran basal

glomerulus

Aktivasi sistim

komplemen

menarik neutrofil

patogenesis

Lebih dari 50 % kasus GNAPS adalah asimtomatik

Kasus klasik atau tipikal diawali dengan infeksi saluran napas atas dengan nyeri tenggorokan dua minggu mendahului

timbulnya sembab

Periode laten rata-rata 10 atau 21 hari setelah infeksi tenggorokan atau kulit

Epidemiologi

GNAPS dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun tersering pada golongan umur 5-15 tahun, dan jarang terjadi pada bayi.

Penyakit ini dapat terjadi pada laki laki dan perempuan, namun laki laki dua kali lebih sering dari pada perempuan.

Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1.

Gejala klinis

Sembab pre orbita pada pagi hari (75%)Malaise, sakit kepala, muntah , panas , dan anoreksiaAsites (kadang-kadang)Takikardia, takipnea, rales pada paru, dan cairan

dalam rongga pleuraHipertensi (tekanan darah >95 persentil menurut

umur) pada >50% penderitaAir kemih merah seperti air daging, oligouria,

kadang-kadang anuriaPada pemeriksaan radiologi didapatkan tanda

bendungan pembuluh darah paru, cairan dalam rongga pleura dan cardiomegali

•proliferasi ringan sampai sedang dari sel mesangial dan matriks

Kasus ringan

•proliferasi sel mesangial, matriks dan sel endotel yang difus disertai infiltrasi sel polimorfonuklear dan monosit, serta penyumbatan lumen kapiler

Kasus berat

http://yumizone.files.wordpress.com/2009/07/ginjal-1.jpg

12

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urine

•Proteinuria ringan •Hematuria makroskopis/mikroskopis

Pemeriksaan darah

•BUN naik pada fase akut, lalu normal kembali•ASTO > 100 kesatuan Todd•Komplemen C3 < 50 mg/dl pada 4 minggu pertama•Hipergammaglobulinemia, terutama IgG•Anti DNA-ase beta dan properdin meni

diagnosis

Gejala klinisLaboratorium :

Pemeriksaan urine : Urinalisis menunjukkan adanya proteinuria (+1 sampai +4), hematuria makroskopik ditemukan hampir pada 50% penderita, kelainan sedimen urine dengan eritrosit disformik, leukosituria serta torak selulet, granular, eritrosit(++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan lain-lain

Darah : ASTO> 100 kesatuan Todd C3 < 50 mg/dl

Curiga apabila: Hematuria nyata yang timbul mendadak Sembab gagal ginjal akut setelah infeksi streptokokus

Bukti yang mendukung: Tanda glomerulonefritis yang khas pada urinalisis bukti adanya infeksi streptokokus secara laboratoris rendahnya kadar komplemen C3

Diagnosis banding

Nefritis IgAGlomerulonefritis kronisSindroma nefrotik

Penatalaksanaan

Makanan pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1g/KgBB/hari) dan rendah garam (1g/hari).

Pada penderita tanpa komplikasi pemberian cairan disesuaikan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oligouria,maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi.

Diuretik diberikan untuk mengatasi retensi cairan dan hipertensi.

Diuretikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini pemberian furosemide (lasix) secara intravena (1mg/kgBB/kali) dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus.

Pemakaian antibiotik tidak mempengaruhi perjalanan penyakit

Pasien dengan biakan positif harus diberikan antibiotik untuk eradikasi organisme dan mencegah penyebaran ke individu lain

injeksi benzathine penisilin 50.000 U/kg BB IM atau eritromisin oral 40 mg/kgBB/hari selama 10 hari bila pasien alergi penisilin

Komplikasi

Oligouria sampai anuriaHipertensi ringan sampai berat (ensefalopati

hipertensi)Gangguan sirkulasi berupa dispnea,ortopnea Anemia yang timbul karena adanya

hipervolemia disamping sintesis eritropoiesis yang menurun.

Payah jantung Karena hipertensi dan hipervolemia (volume overload)

Gagal ginjal

prognosis

Sebagian besar pasien akan sembuh, tetapi 5% di antaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit, dengan menghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali.

Anak kecil mempunyai prognosis lebih baik dibanding anak yang lebih besar atau orang dewasa

Pembahasan kasus

Nama : An. G Jenis kelamin: Laki-laki Umur : 12 tahun Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Alamat : Lemah Kembar,

Sumberasih Probolinggo Nama ayah : Tn.U

(40tahun) Nama ibu : Ny.E (38tahun Tanggal masuk: 9 Juni

2014 pukul 12.00wib Tanggal keluar: 17 Juni

2014

Anamnesis Keluhan utama : bengkak pada mata dan

kaki setelah bangun tidur

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan bengkak pada wajah dan kaki setiap bangun pagi sejak hari sabtu (3hari yang lalu), Pasien juga mengatakan perut kembung sejak hari sabtu (3hari yang lalu). Panas sejak hari jumat malam (4hari yang lalu), panas naik turun, dan panas tinggi cenderung pada malam hari. Batuk pilek sejak hari sabtu (3hari yang lalu), batuknya berdahak dan pasien sesak. Nafsu makan berkurang, minum sedikit, dan tidak ada muntah. BAB lancar, BAK sedikit dan berwarna kemerahan seperti teh.

Riwayat penyakit dahulu :Dahulu tidak pernah sakit seperti ini. Sewaktu umur 7bulan pernah MRS karena kejang demam.

Riwayat penyakit keluarga :Di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, riwayat asma (+), riwayat allergi (-)

Riwayat psikososial:Pasien suka makan mie instan mentah dan makan masako

Riwayat alergi dan pengobatan :Alergi makanan (-) & obat (-).

Riwayat imunisasi :Imunisasi lengkap

Riwayat kelahiran dan perkembanganLahir di bidan, umur kehamilan 9bulan, berat badan lahir 3500gram

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : lemah Kesadaran : kompos mentis Antropometri : BB : 27 kg TB : 138 cm BBI : 32 kg Status gizi : 83% mild

malnutrion   Vital sign : TD: 140/100mmhg N: 100x/menit RR: 28x/menit Suhu: 37,70C Akral : hangat

Status generalis : Kepala-leher a/i/c/d : -/-/-/+ odema : + PCH : + Pembesaran KGB : -

Thorax Dada : simetris Retraksi : + (subcosta) Jantung Paru : suara nafas vesikuler Rhonki : +/+ wheezing : -/-

Abdomen Distended (+) Bising usus menurun Asites (+) Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Genetalia : normal Ekatremitas Akral : hangat Odema CRT <2detik

Status neurologi Kaku kuduk (-)

Assessment : Diagnosa awal :

glomerulonefritis akut Diagnosa banding :

Glomerulonefritis akut Sindroma nefrotik Odema paru Pneumonia Infeksi saluran kemih

Diagnosis : glomerulonefritis akut

Planing :

Laboratorium : Darah lengkap Cek kadar kolesterol Urine lengkap Renal Function Test Albumin ASTO

Radiologi : Foto thorax AP

Terapi : O2 via nasal 2 Lpm Bedrest Diet rendah garam Furosemid 1amp iv

Hasil Lab tanggal 09-06-2014 Lab : Albumin : 2,2 mg/dl ASTO : negative

Darah lengkap Diff count : 2/-/10/80/5/3 Hb : 11,0 g/dl Leukosit : 17.340/cmm HCT : 34% Trombosit : 253.000/cmm

Fungsi hati (LFT) Alkali fosfatase : 153 U/I Billirubin direct: 0,20 mg/dl Billirubin total : 0,60 mg/dl SGOT: 46 U/I SGPT : 26 U/I

RFT BUN : 40,0 mg/dl Creatinin : 1,5 mg/dl UA : 10,8

Urine Lengkap Albumin : +2 Reduksi : - Urobilin : - Bilirubin : - Leukosit : Banyak (0-1) Eritrosit : Banyak (0-1) Epithel : banyak (0-1/LP) Kristal : - Silinder : - Lain-lain : leko (+)2

12/6/10

Kes : intersisial lung odema

10/6/2014

Kes : normal

Follow uptgl 10/6/2014 (Ruang

Mawar)11/6/2014 (Ruang Mawar)

S Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkaktangan dan kaki pasien masih bengkak,Batuk berdahak,Pilek,Panas -,masih sesak,Makan mau sedikit,minum sedikit,,Tidak muntah,Kencing tidak lancar berwarna kemerahan, BAB lancer,UP 350cc

Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkak , tangan dan kaki pasien masih bengkak,Batuk berdahak, masih sesakPilek,panas,Makan sedikt,Minum sedikitTidak muntah,Kencing lancar sedikit berwarna kemerahanUP 700cc,BAB lancar

O KU: lemah,Kesadaran : Composmentis,Tanda vital :TD : 120/90mmHg,N : 74x/menit ,RR : 28x/menitSuhu : 36,6°C,Kepala Leher a/i/c/d-/-/-/+,PCH (+)Edema wajah,KGB(N),Faring (N),Thorax Simetris kanan/kiri,Retraksi (+) sub costal,jantung : Bising jantung +,Paru: suara nafas vesikuler +/+,Ronchi (+/+)Wheezing (-/-),Abdomen-Distensi (+)-Bising usus + menurun, pembesaran hepar (-)Splenomegali (-),Ekstremitas Akral hangat CRT < 2detik,Edema anasarka non pitting ,Urine Lengkap :Albumin +2,Reduksi -Urobilin -Bilirubin -Leukosit +2,,Eritrosit Banyak (0-1),Epithel banyak (0-1/LP),Kristal -,Silinder -,ASTO negative,

Keadaan umum : Lemah,Kesadaran : Composmentis,Vital Sign,TD : 110/60 mmHg, HR: 84x/menit ,RR : 30x/menit,Suhu : 37,7°C,Akral hangat,Kepala Leher,a/i/c/d -/-/-/+,PCH (+),Edema wajah,KGB (N),Faring (N),Thorax Simetris kanan/kiri,Retraksi (+) sub costal,Jantung : Bising jantung +,Paru:suara nafas vesikuler +/+ Ronchi (+/+) Wheezing (-/-),Abdomen :Distensi (+),Bising usus + menurun, pembesaran hepar (-),Splenomegali (-),Ekstremitas :Akral hangat,CRT <2detik,Edema anasarka non pitting ,Foto Thorax AP : normal

A Suspect Glomerulo Nefritis Akut, urinsry trsct syndrome, sindroma nefrotik

Glomerulo Nefritis Akut

P Bed RestDiet rendah garamO2 nasal Ceftriaxone 2 x 1 mg/I.VDMP 3x1 cthCek kolesterolFoto thorax AP

Bed RestDiet rendah garamO2 nasal Ceftriaxone 2 x 1 amp/I.VDMP 3x1 cth

tgl 12/6/2014 (Ruang Mawar) 13/6/2014 (Ruang Mawar)

S Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkak , tangan dan kaki pasien masih bengkak tapi sudah berkurang,Batuk berdahak, masih sesak,panas,Makan mau,Minum sedikitTidak muntah,Kencing berwarna kemerahan,UP: 700 cc BAB lancar

Perut masih kembung,Muka pasien masih bengkak sudah mulai berkurang,Batuk berdahak, masih sesak,panas,Makan mauMinum banyak,Tidak muntah,BAK berwarna kemerahanBAB lancar,UP ; 1800cc

O Keadaan Umum : Lemah,Kesadaran : ComposmentisVital Sign TD : 110/80mmHg, N: 90x/menit ,RR :30x/menitSuhu : 36,8°C,Akral hangat,Kepala Leher a/i/c/d-/-/-/+PCH (+),Edema wajah (+),KGB(N),Faring (N),Thorax : Simetris kanan/kiriRetraksi (+) sub costal,Jantung : Bising jantung +,Paru:suara nafas vesikuler +/+,Ronchi (+/+),Wheezing (-/-),Abdomen :Distensi (+),Bising usus (+) menurun, pembesaran hepar (-),Splenomegali (-) ,Ekstremitas :Akral hangat,-CRT <2detik,Edema anasarka non pitting berkurang

Keadaan umum : Lemah,Kesadaran : ComposmentisVital Sign TD : 130/100mmHg,N: 88x/menit ,RR : 26x/menit,Suhu : 36,5°C,Akral hangat,Kepala Leher :a/i/c/d-/-/-/+,PCH (+),Edema wajah (+), KGB (N),Faring (N),Thorax :Simetris kanan/kiri,Retraksi (+) subcostal,Jantung : Bising jantung +,Paru:suara nafas vesikuler +/+,Ronchi (+/+),Wheezing (-/-),Abdomen :Distensi (+),Bising usus (+), pembesaran hepar (-),Splenomegali (-) ,Ekstremitas :Akral hangat, CRT <2detik, Edema anasarka non pitting sudah mulai berkurang,Hasil cek albumin 3, SE kalsium 1,11, klorida 98,8, kalium 4,50, natrium 138,3,Foto thorax AP interstitial lung odema

A Glomerulo Nefritis Akut Glomerulo Nefritis Akut

P Bed RestDiet rendah garamO2 nasal 3 x 1 cthFurosemid 1 x 1 amp/I.VCeftriaxone 2 x 1 amp/I.VAmbroxol 3 x 1 cthCek albumin, SEFoto thorax AP ulang

Bed RestDiet rendah garamO2 nasal Ceftriaxone 2 x 1 amp/I.VAmbroxol 3 x 1 cthLasix 1 x 20 mg IV

tgl 14/6/2014 (Ruang Mawar) 16/6/2014 (Ruang Mawar)

S Perut kembung sudah berkurang,Muka pasien bengkak sudah berkurang,Batuk berdahak mulai berkurang, sesak mulai berkurang,panas,Makan mau,Minum banyakTidak muntah,Kencing banyak berwarna kemerahan sudah mulai jernih,BAB lancar ,UP 2000cc

Perut tidak kembung,Muka pasien sudah tidak bengkak ,Batuk kering, sesak (-),panas,Makan mau banyak,Minum banyakTidak muntah,Kencing mulai jernih,BAB lancAr,UP 1500cc

O Keadaan umum : cukupKesadaran : ComposmentisVital SignTD : 110/90mmHg, N : 90x/menit lemahRR : 24x/menitSuhu : 36,5°CAkral hangatKepala Leher :a/i/c/d-/-/-/+. PCH (+), Edema wajah (-), KGB(N),Faring (N)Thorax :Simetris kanan/kiri,Retraksi (+) subcostalJantung : Bising jantung +Paru:suara nafas vesikuler +/+,Ronchi (+/-), Wheezing (+/-)Abdomen: Distensi (+),Bising usus (+) menurun,pembesaran hepar (-), Splenomegali (-)Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2detik, Edema

Keadaan umum : cukupKesadaran : composmentisVital signTD : 90/60mmHg, N: 104x/menit lemahRR : 24x/menitSuhu : 36,7°CKepala Leher :a/i/c/d-/-/-/+.PCH (-), Edema wajah (-),KGB(N), Faring (N)Thorax :Simetris kanan/kiri,Retraksi (-) Jantung : Bising jantung +Paru:suara nafas vesikuler +/+,Ronchi (-/-),Wheezing (-/-)Abdomen: Distensi (-),Bising usus (+),pembesaran hepar (-), Splenomegali (-)Ekstremitas :Akral hangat,CRT <2detik, Edema anasarka non pitting UL tanggal 14 Juni albumin (-), bilirubin (-), epitel 1-2, eritrosit 0-2, Kristal (-), leukosit 2-3, reduksi (-), sedimen (-), silinder (-), urobilin (-)

A Glomerulo Nefritis Akut Glomerulo Nefritis Akut

P Bed RestDiet rendah garamCeftriaxone 2 x 1 amp IVAmbroxol 3 x 1 cthFurosemid 1 x 1 amp IVCek UL

Bed RestDiet rendah garamCeftriaxone 2 x 1 amp/I.VAmbroxol 3 x 1cthFurosemid 1 x 1 amp IV (stop)

tgl 17/6/2014 (Ruang Mawar)

S Perut sudah tidak kembungMuka pasien sudah tidak bengkak Batuk sesekali, sesak (-)Makan mauMinum banyakTidak muntahBAK lancarBAB lancerUP 2000cc

O Keadaan umum : cukupKesadaran : ComposmentisVital SignTD : 100/60mmHgN: 96x/menit RR : 24x/menitSuhu : 36,7°CAkral hangatKepala Leher :a/i/c/d-/-/-/+,PCH (-),Edema wajah (-), KGB (N),Faring (N)Thorax :Simetris kanan/kiri,Retraksi (-) Jantung : Bising jantung +Paru:suara nafas vesikuler +/+,Ronchi (-/-),Wheezing (-/-)Abdomen :Distensi (-),Bising usus (+), pembesaran hepar (-),Splenomegali (-)Ekstremitas :Akral hangat,CRT <2detik,Edema anasarka non pitting

A Glomerulo Nefritis Akut

P Erytromicyn syr 3x1 ½ cthAmbroxol 3x1cth

Analisa kasus

Gejala klinis berdasarkan

teori

•Sembab pre orbita pada pagi hari (75%), Malaise, sakit kepala, muntah , panas , dan anoreksia Asites (kadang-kadang), rales pada paru, dan cairan dalam rongga pleura•Hipertensi (tekanan darah >95 persentil menurut umur) pada >50% penderita, Air kemih merah seperti air daging, oligouria, kadang-kadang anuria

Dalam kasus ini

didapatkan gejala klinis

•Perut kembung, bengkak pada wajah tangan dan kaki, Sulit BAK, serta warna nya kemerahan•TD 140/100mmHg, •sesak nafas, pernafasan cuping hidung, suara nafas tambahan yaitu rhonki

Hematuria makroskopis/mikroskopisTorak granular,torak eritrositproteinuria (+1 sampai +4), hematuria makroskopik ditemukan hampir pada 50% penderita, kelainan sedimen urine dengan eritrosit disformik, leukosituria serta torak selulet, granular, eritrosit(++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan lain-lain

Pemeriksaan DarahBUN naik pada fase akut, lalu normal kembaliASTO > 100 kesatuan ToddKomplemen C3 < 50 mg/dl pada 4 minggu pertamaHipergammaglobulinemia, terutama IgGAnti DNA-ase beta dan properdin meningkat

Pemeriksaan

penunjang

berdasarkan teori

Hb : 11 g/dlLeukosit: 17.340/cmmHCT: 34%Trombosit: 253.000/cmmCholesterol:155 mg/dlRFT (BUN): 40, ASTO negatif

Albumin : +2Reduksi : -Urobilin : -Bilirubin : -Leukosit : + Banyak (0-1)Eritrosit: + Banyak (0-1)Epithel : banyak (0-1)Kristal : - silinder -

Dalam kasus

ini didapat

kan

Pada pemeriksaan radiologi pada pasien ini ditemukan intersisial lung odema.

Penatalaksanaannya adalah diberikan golongan diuretik, diuretik diberikan untuk mengatasi retensi cairan dan hipertensi. Diuretik yang diberikan pada pasien ini adalah Furosemide 2 x1 amp/hari. Diuretikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini pemberian furosemide (lasix) secara intravena (1mg/kgBB/kali).

Kesimpulan

Telah dirawat anak G, 12 tahun, masuk dengan keluhan utama bengkak pada wajah saat bangun pagi dan di diagnosis glomerulonefritis akut. Terapi pada pasien ini di berikan terapi suportif dan kausatif. Terapi suportif diberikan yaitu Furosemide 1x1g, terapi antibiotika yang sesuai Ceftriaxone 2 x 1 g ,memberikan edukasi pada pasien untuk diet rendah garam serta menjaga kebersihan dari pasien sehingga terhindar dari infeksi. Pasien pulang pada tanggal 17 Juni 2014 dalam keadaan baik.

TERIMA KASIH