GINEKOMASTIA

PENDAHULUAN

Ginekomastia merupakan istilah yang berasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec

yang berarti perempuan dan mastos yang berarti payudara, yang dapat diartikan

sebagai payudara seperti perempuan. Ginekomastia berhubungan dengan beberapa

kondisi yang menyebabkan pembesaran abnormal dari jaringan payudara pada pria.

Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan

proliferasi komponen kelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secara

kebetulan saat pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat dalam bentuk benjolan yang

terletak dibawah regio areola baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan,

atau pembesaran payudara yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit.2,7

PREVALENSI

Ginekomastia merupakan kelainan bentuk jinak yang terjadi sekitar 60% dari

seluruh kelainan payudara pada laki-laki dan sekitar 85% dari kelainan benjolan pada

payudara laki-laki.2 Berbagai studi populasi banyak menemukan ginekomastia. Ada

tiga distribusi periode usia tersering terjadinya ginekomastia atau perubahan

payudara yang pada umumnya dipengaruhi hormon. Periode pertama ditemukan

saat neonatus yang terjadi sekitar 60-90% dari seluruh kelahiran akibat penyaluran

estrogen melalui plasenta. Periode kedua terjadi saat puberitas, yaitu dimulai saat umur

10 tahun dan puncaknya antara usia 13-14 tahun. Periode ketiga ditemukan pada

orang dewasa yang terjadi antara usia 50-80 tahun. Faktor ras tidak berpengaruh

terhadap kejadian ginekomastia.1,2,10

1

Tabel 1. Prevalensi terjadinya ginekomastia berdasarkan penelitian2

ETIOLOGI

Ginekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastia

idiopatik terjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi baru

lahir dan usia dewasa saat memasuki pubertas. Pada bayi baru lahir, jaringan

payudara yang membesar berasal dari interaksi estrogen ibu melalui transplasenta.

Ginekomastia pada orang dewasa sering ditemukan saat puberitas dan sering bersifat

bilateral. Ginekomastia pada masa remaja terjadi pada 2/3 remaja. Dan bertahan

sampai beberapa bulan. Jika ginekomastia selama masa puber ini menetap maka

disebut ginekomastia esensial. 2, 11,4,

Kondisi patologik diakibatkan oleh defisiensi testosteron, peningkatan

produksi estrogen atau peningkatan konversi androgen ke estrogen. Kondisi patologik

juga didapatkan pada anorchia kengenital, klinefelter sindrom, karsinoma adrenal,

kelainan hati dan malnutrisi.2

Penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan ginekomastia. Obat-obat

penyebab ginekomastia dapat dikategorikan berdasarkan mekanisme kerjanya. Tipe

2

pertama adalah yang bekerja seperti estrogen, seperti diethylstilbestrol, digitalis, dan

juga kosmetik yang mengandung estrogen. Tipe kedua adalah obat-obat yang

meningkatkan pembentukan estrogen endogen, seperti gonadotropin.Tipe ketiga

adalah obat yang menghambat sintesis dan kerja testosteron, seperti

ketokonazole,metronidazole, dan cimetidine. Tipe terakhir adalah obat yang tidak

diketahui mekanismenya seperti captopril, antidepresan trisiklik, diazepam dan

heroin.2,4

Tabel 2. Etiologi Ginekomastia

3

Tabel 3 . Obat-obat yang bisa mengakibatkan ginekomastia2

PATOGENESIS

Jaringan payudara pada kedua jenis kelamin pria dan wanita secra

histologi sama saat lahir dan cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai

pada saat puberitas. Pada kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringan

mesenkim sekitar terjadi saat masa pematangan seksual, yang kemudian diikuti

involusi dan atrofi duktus. Sebaliknya, duktus payudara dan jaringan periduktal pada

wanita terus membesar dan membentuk terminal acini, yang memerlukan estrogen dan

progesteron.7

Karena stimulasi estrogen terhadap jaringan payudara dilawan dengan efek

4

androgen, ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antar

hormone tersebut. Masa transisi dari prepuber ke post-puber diikuti oleh peningkatan 30

kali lipat hormon testosteron dan 3 kali lipat hormon estrogen. Ketidakseimbangan

relatif antara level estrogen dan androgen menghasilkan ginekomastia. Perubahan rasio

estrogen dan androgen ditemukan pada pasien ginekomastia yang berhubungan dengan

obat-obatan, neoplasma adrenal dan testis, sindrom Klinefelter, tirotoksikosis, sirosis,

hipogonadisme, malnutrisi, dan penuaan. 7

Estradiol adalah hormon pertumbuhan pada payudara, yang dapat

meningkatkan proliferasi jaringan payudara. Sebagian estradiol pada pria didapat dari

konversi testosteron dan adrenal estrone. Mekanisme dasar ginekomastia adalah

penurunan produksi androgen, peningkatan produksi estrogen dan peningkatan

availabilitas prekursor estrogen untuk konversi estradiol.2

1. Peningkatan konsentrasi estrogen serum

Normalnya testis pria dewasa menghasilkan 15 persen estradiol dan kurang dari

5 persen estron dalam sirkulasi. Dan 85 persen estradiol dan lebih dari 95 persen estron

diproduksi di jaringan ekstragonad melalui aromatisasi prekusor. Prekusor utama dari

estradiol adalah testosterone, 95% dihasilkan oleh testis. Androstenedion, androgen yang

disekresikan oleh kelenjar adrenal, menjadi prekursor pada pembentukan estron. Tempat

ekstragrandular yang penting terhadap aromatisasi adalah jaringan adipose, hati, dan

otot. Derajat intervensi substasial antara estron dan estradiol terjadi melalui reduktase

enzim 17-kortikosteroid, yang juga mengkatalis konversi andostenedion ke testosteron. 7

Peningkatan patologis dari konsentrasi estrogen dalam serum ditemukan pada

beberapa keadaan. Tumor sel Leydig dan neoplasma adrenokortikal feminis mensintesis

dan menghasilkan jumlah estrogen yang meningkat. Aromatisasi prekusor estrogen yang

meningkat terjadi pada sel sertoli atau tumor seksual testis, tumor sel-germ testis terdiri

dari jaringan tropoblastik, beberapa kanker nontropoblastik, dan pada pasien obesitas,

penyakit hati, hipertiodisme, feminisasi testicular, atau pada sindrom Klinefelter, pria

yang mengkonsumsi spironolakton. Peningkatan aromatisasi juga ditemukan ditemukan

pada penuaan, yang menggambarkan peningkatan lemak tubuh. Peningkatan idiopatik

pada aromatisasi ekstraglandular, biasanya berhubungan dengan aromatase janin yang

5

mengakibatkan produksi estrogen perifer yang masif.7

Meskipun globulin pengikat hormone seksual sama-sam mengikat estrogen dan

androgen, afinitas pengikatan terhadap androgen lebih besar daripada estrogen.

Kemudian, obat-obatan seperti spironolakton dan ketokonazol, yang dapat memecah

ikatan steroid dengan globulin, memecah estrogen lebih mudah daripada endrogen pada

konsentrasi yang rendah. Situasi lain dimana level sirkulasi estrogen bebas dapat

meningkat antara lain metabolism estrogen yang menurun, sebuah mekanisme yang

menyebabkan ginekomastia pada pasien dengan sirosis. Hal ini tidak sepenuhnya benar

karena laju klearens metabolic dari estrogen normal pada pasien sirosis. Konsumsi

estrogen baik sengaja maupun sebagai obat, juga dapat memicu peningkatan dari

konsentrasi estrogen total dan bebas dan menimbulkan ginekomastia pada beberapa

pasien. Aktivasi dari reseptor estrogen pada jaringan payudara dapat terjadi pada

konsumsi obat yang memiliki struktur yang sama dengan esterogen seperti digoksin. 7

2. Penurunan konsentrasi androgen serum

Peningkatan rasio estrogen-androgen akan ditemukan pada pasien dengan level

estrogen yang normal atau meningkat tapi mengalami penurunan konsentrasi androgen.

Penurunan sekresi androgen biasanya ditemukan pada pria tua sebagai akibat dari proses

penuaan, pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, pasien dengan

kekurangan enzim testikuler, atau pada konsumsi obat seperti spironolakton dan

ketokonazol yang menginhibisi biosintesis testosterone. Penurunan sekresi juga

ditemukan pada keadaan hiperesterogenik, baik pada supresi hormone LH hipofisis yang

diinduksi estrogen, yang menghasilkan supresi sekresi hormone testosterone, maupun

pada inhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17 di testis yang diiduksi estrogen yang

dibutuhkan pada biosintesis testosterone. Efek yang sama terlihat pada stimulasi LH

pada sel interstisial testis yang terjadi pada hipogonadisme primer, gonadotropin

korionik yang dihasilkan oleh tumor germ-sel testikuler dan ekstragonad dan pada

beberapa neoplasma nontropoblastik, seperti tumor paru-paru, abdomen, hati, atau

ginjal. Level gonadotropin serum yang tinggi menstimulasi aktivitas aromatase sel

interstisial dan peningkatan sekresi estradiol yang kemudian menginhibisi aktivitas

enzim sitokrom P-450c 17. Level testosterone serum juga dapat turun sebagai akibat

6

peningkatan aromatase testosterone ke estradiol pada beberapa kondisi berhubungan

dengan ginekomastia atau peningkatan klirens dari sirkulasi melalui aktivitas reduktase

cincin reduktase-A testosterone hepatic sebagai akibat konsumsi alcohol. Karena

androgen terikat erat dengan globulin pengikatan hormon seks, maka kondisi-kondisi

yang meningkatkan level dari protein ini dapat mengakibatkan konsentrasi androgen

bebas rendah, terutama jika kondisi tersebut juga menurunkan produksi androgen.7

3. Masalah reseptor androgen

Defek pada struktur dan fungsi dari reseptor androgen, yang ada pada pasien

dengan sindrom insensitivitas androgen komplit atau parsial, atau pelepasan androgen

dari reseptor androgen payudara oleh obat seperti spironolakton, cyproterone asetat,

flutamide, atau cimetidine mengakibatkan efek yang tidak diinginkan pada jaringan

payudara.1

4. Hipersensitivitas pada jaringan payudara

Ginekomastia terjadi jika jaringan payudara pada pria memiliki sensitivitas yang

meningkat pada estrogen. Meskipun, peningkatan aktivitas aromatase ditemukan pada

pasien ginekomastia. Aromatase androgen ke estrogen dalam jaringan payudara

merupakan penyebab dari ginekomastia idiopatik. Ginekomastia yang terjadi pada

neonatus biasanya diikuti pada masa pubertas yang mendukung bahwa jaringan

glanduler payudara lebih sensitif terhadap stimulasi estrogen pada beberapa pria

dibandingkan pria lainnya. 1

Hormon utama pada laki-laki adalah testosteron, yang dihasilkan testis . Pada

wanita hormon utama adalah estrogen, yang dikeluarkan oleh ovarium. Kedua

hormon tersebut masing-masing diproduksi oleh kedua kelenjar. Estrogen juga

diproduksi di testis dan sejumlah testosteron juga diproduksi di ovarium.

Ginekomastia terjadi karena ketidakseimbangan antara estrogen (yang menstimuli

jaringan payudara) dan androgen (yang menghambat stimulus).2,12,14

7

Gambar 1. Proses terbentuknya estrogen yang menyebabkan ginekomastia7

DIAGNOSIS

Langkah pertama dalam evaluasi klinik adalah menetapkan bahwa benjolan

ini adalah ginekomastia. Keadaan yang paling sulit dibedakan dengan ginekomastia

adalah pembesaran jaringan lemak subareolar payudara tanpa proliferasi kelenjar

(psuedoginekomastia). 1

Pasien dengan pseudoginekomastia memiliki badan obesitas menyeluruh dan

tidak mengeluhkan nyeri. Dan sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan

payudara. Pemeriksaan yang baik dengan meletakkan tangan pasien dibelakang

kepala sambil pasien baring. Pemeriksa meletakkan ibu jari pada sisi yang satu dan

jari kedua diletakkan pada sisi lain lalu memeriksa dengan seksama. Pada pasien

ginekomastia akan didapatkan benjolan yang kenyal dan berbatas tegas dan berada di

tengah dan puting susu serta mudah dipalpasi. Sedangkan pada pseudoginekomastia

tidak ada hambatan saat kedua jari dipertemukan.1,6

8

Gambar 2. Cara pemeriksaan fisis dalam mendiagnosis ginekomastia7

Biasanya ginekomastia terjadi asimetrik. Ginekomastia unilateral biasanya

menandakan adanya pertumbuhan ginekomastia bilateral. Meskipun kelainan seperti

neurofibroma, limpangioma, hematoma, lipoma, dan kistra dermoid dapat

mengakibatkan pembesaran unilateral, namun yang paling harus dibedakan ialah

dengan karsinoma payudara yang terjadi pada pria kurang dari 1%. Kanker payudara

pada pria biasanya massanya unilateral, keras, terfiksasi pada jaringan dibawahnya,

adanya dimpling, retraksi atau crusting puting susu, keluarnya cairan dari puting susu,

atau adanya limfadenopati aksilla. 1

9

Gambar 4. Ginekomatia asimetris 9

Setelah diagnosis ginekomastia dapat dibuat, beberapa etiologi lain dapat

diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan rasa sakit

pada payudara. Riwayat penggunaan obat-obatan dan juga riwayat kelainan hati dan

ginjal menjadi hal penting dalam menetapkan etiologi. Riwayat penurunan berat

badan, takikardi, gemetar, diaporesis, dan hiperdefekasi dapat membantu ke arah

hipertirod. Pada pemeriksaan fisis dilakukan palpasi pada payudara untuk membedakan

dengan pembesaran akibat jaringan lemak. Pemeriksaan palpasi pada testis juga perlu

dilakukan untuk menilai apakah ada rasa sakit atau tidak. Gejala-gejala dan

hipogonadisme juga perlu di periksa, seperti penurunan libido, impotensi, penurunan

kekuatan, dan juga atrofi testis. Pemeriksaan yang teliti terutama untuk massa di

abdomen, dapat membantu dalam menemulcan kanker adrenocortical.1,6

Mammografi atau FNA sangat membantu dalam membedakan kanker atau

ginekomastia, meskipun biopsy bedah harus dilakukan jika kedua prosedur sebelumnya

tidak menunjukkan adanya proses keganasan.. Pada pasien dengan kemungkinan

neoplasma testikular dapat dilakukan USG testis. 7,8

Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan kadar serum

hormon-hormon tertentu untuk dapat menentukan etiologi, seperti pemeriksaan

gonadotropin korionik serum (hCG), testosterone, estradiol dan LH. Algoritma

pemeriksaan tersebut dapat dilihat pada gambar berikut.1,6,,7

10

Gambar 5 . Interpretasi level hormon serum1

PENATALAKSANAAN

Penanganan ginekomastia dilakukan berdasarkan penyebabnya.4 Secara umum tidak

ada pengobatan bagi ginekomastia fisiologis. Tujuan utama pengobatan adalah untuk

mengurangi kesakitan dan menghindari komplikasi. Penanganan ginekomastia meliputi tiga

hal yaitu observasi, medikamentosa dan operasi.6,8

1. Observasi

Observasi dilakukan pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan yang

bias menyebabkan ginekomastia. Penggunaan obat-obatan tersebut dihentikan dan pasien

dievaluasi setelah 1 bulan. Jika ginekomastia terjadi akibat obat-obatan, maka penghentian

konsumsi obat-obatan tersebut akan menyebabkan berkurangnya rasa sakit pada payudara.

Penggantian obat yang menyebabkan ginekomastia dengan obat lainnya dapat dilakukan.

Sebagai contoh, ketika hendak memberikan obat calcium channel blocker pada orang

tua, penggunaan nifedipine lebih berpotensi timbulnya ginekomastia, dibandingkan

dengan verapamil dan juga diltiazem. Keadaan yang sama juga terjadi pada

penggunaan histamin reseptor atau parietal cell proton-pump. Penggunaan obat

cimetidine lebih memiliki resiko dibandingkan ranitide dan juga omeprazole.

Observasi juga dapat dilakukan pada keadaan fisiologis, termasuk pasien usia puberitas

11

dan memiliki pemeriksaan fisik dan testis yang normal. Pasien tersebut dievaluasi selam

6 bulan.6

2. Medikamentosa

Identifikasi kelainan penyebab ginekomastia dapat membantu meringankan

pembesaran payudara. Obat-obat yang dapat digunakan sebagai berikut:

- clomiphene (anti estrogen) dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg setiap hari

selama 6 bulan. Efek samping obat ini dapat mengakibatkan gangguan

penglihatan, muntah dan bintik merah.1,2,8,15

- Tamoxifen (antagonis estrogen) dapat diberikan dengan dosis 10-20 mg dua kali

sehari selama 3 bulan. Efek samping obat ini dapat mengganggu epigastrium dan

mual.1,2,8,15

- Danazol, obat testosteron sintetik, yang menghambat sekresi LH dan FSH dan

menurunkan sintesis estrogen di testis. Dierikan dengan dosis 200 mg dua kali

sehari. Efek samping obat ini adalah akne, penambahan berat badan, retensi cairan,

mual, dan hasil fungsi hati yang abnoprmal. 1,2,8

- Testolactone (inhitor aromatisasai), diberikan 450 mg sehari selama 6 bulan. Efek

samping obat ini adalah mual, muntah, udem.1,2,8

3. Operatif

Pengobatan dengan bedah bertujuan mengembalikan bentuk normal payudara

dan memperbaiki kalainan payudara, puting dan areola. Pengobatan operatif

dilakukan jika respon obat-obatan tidak mencukupi.2 Pembedahan yang bersifat

kuratif dapat dilakukan pada tumor yang menyerang penghasil estrogen atau hCG. 4

Ada 2 jenis operasi yang dapat dilakaukan yaitu Surgical resection (subcutaneous

mastectomy) dan Liposuctio-assisted mastectomy.2

Surgical Resection (Subkutaneus Mastektomi)

Ada beberapa jenis irisan pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yang

sering dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision. Insisi

Webster dibuat sepanjang lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang

irisan yang bervariasi tergantung dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalah

12

insisi tranversal yang melewati papilla mamae. Insisi ini memiliki bukaan yang

terbatas. Triple-V incision memiliki bukaan yang paling besar namun jarang

digunakan saat sekarang. Sebelum operasi, dokter bedah harus menetukan garis insisi

dan memperkirakan kedalaman jaringan lemak dan jaringan payudara yang akan

dikeluarkan. Selain itu ada teknik Letterman dan juga teknik yang digunakan jika

ginekomastia bersifat masif.2

Gambar 6. (a) Webster incision, (b) Webster incision yang diperlebar kearah medial dan

lateral, (c) Transverse incision, (d) Triple-V incision, (e) Teknik yang paling sering digunakan

untuk reseksi kulit dan transposisi putting susu (Letterman Technique), (f) Teknik yang

digunakan pada ginekomastia massif 2

Liposuctio-assisted mastectomy

Liposuctio-assisted mastectomy merupakan salah satu jenis operasi untuk

pseudognikomastia. Insisi dibuat sekitar 1 cm diatas areola., lalu jaringan kelenjar

dan parenkim disedot keluar. Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1980an. Sekarang

digunakan ultrasonic liposuction yang meningkatkan hasil koreksi payudara. Komplikasi

pascaoperasi ini lebih kecil dibandingkan dengan operasi open mastektomi.2

13

a b c

d e

f

Gambar 7. Sebelum dan setelah operasi Liposuctio-assisted mastectomy 2

PROGNOSIS

Prognosis dari ginekomastia baik untuk semua etiologi. Suatu studi

menunjukkan 90% pasien ginekomastia fisiologis membaik dalam 2 tahun. pasien

ginekomastia akibat keadaan patologik dapat membaik dengan terapi obat dan

pembedahan.2

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Braunstein GD. Gynecomastia. NEJM [serial online] 1993 Feb [cited 2009 Des

28]; 328:490-5. Available from : URL:http://www.nejm.org.

2. Ali F. Gynecomastia. [Online] 2006 June 9 [cited 2009 Des 28]; Available from:

URL:http://www.emedicine.corn

3. Mansjoer A, Suprohita, Wardhani WI, Setiowulan W. Editor. Kapita Selekta

Kedokteran ed 3 Jilid 2. Media Aesculapius FK-UI Jakarta 2000

4. Glass AR. Gynecomastia In: Becker KL (editor) Principles And Practice Of

Endocrinology And Metabolism 3 rd Ed. Lippincott William & Wilkins

Publisher. 2002

5. Clarke PJ, Hands L. Abnormalities of The male breast. In: Morris PJ, Wood WC,

editors. Oxford Textbook of surgery 2nd Ed. Oxford Press : 2002 Braunstein GD.

6. Management of Gynecomastia. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne

CK editors. Lippmon By Lippincott Williams & Wilkins Publishers ;2000

7. Braunstein GD. Gynecomastia. NEJM [serial online] 2009 Sept 20 [cited

2007 Des 28]; 357:1229-37. Available from : URL :http://www.nejm.org.

8. Alle MR. Gynecomastia. [Online] 2006 Nov 15 [cited 2009 Des 28];

Available from: URL:http://www.emedicine.com

9. Pensler JM. Gynecomastia. [Online] 2009 Jul 1 [cited 2009 Des 28];

Available from: URL:http://www.webmd.com

10. Jong WD, Syamsuhidajat R. Editor. Payudara. In. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 2.

EGC Jakarta : 2005. p: 387-401

11. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Ed4.

Buku 2. EGC Jakarta 1995

12. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dan Sel Ke sistem Ed 2. EGC Jakarta 2001

13. Aninim. Gynecomastia. [Online] 2009 jan 1 [cited 2009 Des 28]; Available

from: URL:http://www.webmd.com

14. Kronenberg H, Melmed S, Larsen PR, Polonsky K. Principles Of

Endocrinology. In Larsen PR, Kronenberg H, Melmed S, Polonsky K. Editors.

15

Williams Textbook Of Endocrinology 10th Ed.Saunders 2003

15. Suherman SK,. Estrogen, Antiestrogen„ Progestin, dan Kontrasepsi

Hormonal. Dalam Ganiswama Editor Farmakologi Dan Terapi. Gaya Baru: Jakarta

. 1995. hal 446-56

16