BAB ITINJAUAN PUSTAKA1.1. PendahuluanGinekomastia merupakan istilah yang berasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec yang berarti perempuan dan mastos yang berarti payudara, yang dapat diartikan sebagai payudara seperti perempuan. Ginekomastia berhubungan dengan beberapa kondisi yang menyebabkan pembesaran abnormal dari jaringan payudara pada pria. Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan proliferasi komponen kelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat dalam bentuk benjolan yang terletak dibawah regio areola baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan, atau pembesaran payudara yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit.2,71.2. Definisi

Ginekomastia adalah pembesaran jinak payudara laki-laki (umumnya bilateral tapi bisa juga timbul unilateral) yang dihasilkan dari proliferasi komponen kelenjar payudara. Ginekomastia didefinisikan secara klinis oleh adanya massa yang teraba elastis atau keras yang menyebar secara konsentris dari arah puting. Ginekomastia muncul secara umum selama periode neonatal dan terjadi pada sekitar 70% anak laki-laki pubertas.1.3. EtiologiGinekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastia idiopatik terjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi baru lahir dan usia dewasa saat memasuki pubertas. Pada bayi baru lahir, jaringan payudara yang membesar berasal dari interaksi estrogen ibu melalui transplasenta. Ginekomastia pada orang dewasa sering ditemukan saat puberitas dan sering bersifat bilateral. Ginekomastia pada masa remaja terjadi pada 2/3 remaja. Dan bertahan sampai beberapa bulan. Jika ginekomastia selama masa puber ini menetap maka disebut ginekomastia esensial2,11,4.Kondisi patologik diakibatkan oleh defisiensi testosteron, peningkatan produksi estrogen atau peningkatan konversi androgen ke estrogen. Kondisi patologik juga didapatkan pada anorchia kengenital, klinefelter sindrom, karsinoma adrenal, kelainan hati dan malnutrisi2.Penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan ginekomastia. Obat-obat penyebab ginekomastia dapat dikategorikan berdasarkan mekanisme kerjanya. Tipe pertama adalah yang bekerja seperti estrogen, seperti diethylstilbestrol, digitalis, dan juga kosmetik yang mengandung estrogen. Tipe kedua adalah obat-obat yang meningkatkan pembentukan estrogen endogen, seperti gonadotropin.Tipe ketiga adalah obat yang menghambat sintesis dan kerja testosteron, seperti ketokonazole,metronidazole, dan cimetidine. Tipe terakhir adalah obat yang tidak diketahui mekanismenya seperti captopril, antidepresan trisiklik, diazepam dan heroin2,4.

Tabel 1. Etiologi Ginekomastia

1.4. Epidemiologi

Ginekomastia merupakan kelainan bentuk jinak yang terjadi sekitar 60% dari seluruh kelainan payudara pada laki-laki dan sekitar 85% dari kelainan benjolan pada payudara laki-laki.2 Berbagai studi populasi banyak menemukan ginekomastia. Ada tiga distribusi periode usia tersering terjadinya ginekomastia atau perubahan payudara yang pada umumnya dipengaruhi hormon. Periode pertama ditemukan saat neonatus yang terjadi sekitar 60-90% dari seluruh kelahiran akibat penyaluran estrogen melalui plasenta. Periode kedua terjadi saat puberitas, yaitu dimulai saat umur 10 tahun dan puncaknya antara usia 13-14 tahun. Periode ketiga ditemukan pada orang dewasa yang terjadi antara usia 50-80 tahun. Faktor ras tidak berpengaruh terhadap kejadian ginekomastia1,2,10.1.5. PatogenesisJaringan payudara pada kedua jenis kelamin pria dan wanita secra histologi sama saat lahir dan cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai pada saat puberitas. Pada kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringan mesenkim sekitar terjadi saat masa pematangan seksual, yang kemudian diikuti involusi dan atrofi duktus. Sebaliknya, duktus payudara dan jaringan periduktal pada wanita terus membesar dan membentuk terminal acini, yang memerlukan estrogen dan progesteron7.Karena stimulasi estrogen terhadap jaringan payudara dilawan dengan efek androgen, ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antar hormone tersebut. Masa transisi dari prepuber ke post-puber diikuti oleh peningkatan 30 kali lipat hormon testosteron dan 3 kali lipat hormon estrogen. Ketidakseimbangan relatif antara level estrogen dan androgen menghasilkan ginekomastia. Perubahan rasio estrogen dan androgen ditemukan pada pasien ginekomastia yang berhubungan dengan obat-obatan, neoplasma adrenal dan testis, sindrom Klinefelter, tirotoksikosis, sirosis, hipogonadisme, malnutrisi, dan penuaan7.Estradiol adalah hormon pertumbuhan pada payudara, yang dapat meningkatkan proliferasi jaringan payudara. Sebagian estradiol pada pria didapat dari konversi testosteron dan adrenal estrone. Mekanisme dasar ginekomastia adalah penurunan produksi androgen, peningkatan produksi estrogen dan peningkatan availabilitas prekursor estrogen untuk konversi estradiol2. Peningkatan konsentrasi estrogen serum

Normalnya testis pria dewasa menghasilkan 15 persen estradiol dan kurang dari 5 persen estron dalam sirkulasi. Dan 85 persen estradiol dan lebih dari 95 persen estron diproduksi di jaringan ekstragonad melalui aromatisasi prekusor. Prekusor utama dari estradiol adalah testosterone, 95% dihasilkan oleh testis. Androstenedion, androgen yang disekresikan oleh kelenjar adrenal, menjadi prekursor pada pembentukan estron. Tempat ekstragrandular yang penting terhadap aromatisasi adalah jaringan adipose, hati, dan otot. Derajat intervensi substasial antara estron dan estradiol terjadi melalui reduktase enzim 17-kortikosteroid, yang juga mengkatalis konversi andostenedion ke testosteron7. Peningkatan patologis dari konsentrasi estrogen dalam serum ditemukan pada beberapa keadaan. Tumor sel Leydig dan neoplasma adrenokortikal feminis mensintesis dan menghasilkan jumlah estrogen yang meningkat. Aromatisasi prekusor estrogen yang meningkat terjadi pada sel sertoli atau tumor seksual testis, tumor sel-germ testis terdiri dari jaringan tropoblastik, beberapa kanker nontropoblastik, dan pada pasien obesitas, penyakit hati, hipertiodisme, feminisasi testicular, atau pada sindrom Klinefelter, pria yang mengkonsumsi spironolakton. Peningkatan aromatisasi juga ditemukan ditemukan pada penuaan, yang menggambarkan peningkatan lemak tubuh. Peningkatan idiopatik pada aromatisasi ekstraglandular, biasanya berhubungan dengan aromatase janin yang mengakibatkan produksi estrogen perifer yang masif7.

Meskipun globulin pengikat hormone seksual sama-sama mengikat estrogen dan androgen, afinitas pengikatan terhadap androgen lebih besar daripada estrogen. Kemudian, obat-obatan seperti spironolakton dan ketokonazol, yang dapat memecah ikatan steroid dengan globulin, memecah estrogen lebih mudah daripada endrogen pada konsentrasi yang rendah. Situasi lain dimana level sirkulasi estrogen bebas dapat meningkat antara lain metabolism estrogen yang menurun, sebuah mekanisme yang menyebabkan ginekomastia pada pasien dengan sirosis. Hal ini tidak sepenuhnya benar karena laju klearens metabolic dari estrogen normal pada pasien sirosis. Konsumsi estrogen baik sengaja maupun sebagai obat, juga dapat memicu peningkatan dari konsentrasi estrogen total dan bebas dan menimbulkan ginekomastia pada beberapa pasien. Aktivasi dari reseptor estrogen pada jaringan payudara dapat terjadi pada konsumsi obat yang memiliki struktur yang sama dengan esterogen seperti digoksin7. Penurunan konsentrasi androgen serum

Peningkatan rasio estrogen-androgen akan ditemukan pada pasien dengan level estrogen yang normal atau meningkat tapi mengalami penurunan konsentrasi androgen. Penurunan sekresi androgen biasanya ditemukan pada pria tua sebagai akibat dari proses penuaan, pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, pasien dengan kekurangan enzim testikuler, atau pada konsumsi obat seperti spironolakton dan ketokonazol yang menginhibisi biosintesis testosterone. Penurunan sekresi juga ditemukan pada keadaan hiperesterogenik, baik pada supresi hormone LH hipofisis yang diinduksi estrogen, yang menghasilkan supresi sekresi hormone testosterone, maupun pada inhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17 di testis yang diiduksi estrogen yang dibutuhkan pada biosintesis testosterone. Efek yang sama terlihat pada stimulasi LH pada sel interstisial testis yang terjadi pada hipogonadisme primer, gonadotropin korionik yang dihasilkan oleh tumor germ-sel testikuler dan ekstragonad dan pada beberapa neoplasma nontropoblastik, seperti tumor paru-paru, abdomen, hati, atau ginjal. Level gonadotropin serum yang tinggi menstimulasi aktivitas aromatase sel interstisial dan peningkatan sekresi estradiol yang kemudian menginhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17. Level testosterone serum juga dapat turun sebagai akibat peningkatan aromatase testosterone ke estradiol pada beberapa kondisi berhubungan dengan ginekomastia atau peningkatan klirens dari sirkulasi melalui aktivitas reduktase cincin reduktase-A testosterone hepatic sebagai akibat konsumsi alcohol. Karena androgen terikat erat dengan globulin pengikatan hormon seks, maka kondisi-kondisi yang meningkatkan level dari protein ini dapat mengakibatkan konsentrasi androgen bebas rendah, terutama jika kondisi tersebut juga menurunkan produksi androgen7.

Masalah reseptor androgen

Defek pada struktur dan fungsi dari reseptor androgen, yang ada pada pasien dengan sindrom insensitivitas androgen komplit atau parsial, atau pelepasan androgen dari reseptor androgen payudara oleh obat seperti spironolakton, cyproterone asetat, flutamide, atau cimetidine mengakibatkan efek yang tidak diinginkan pada jaringan payudara1. Hipersensitivitas pada jaringan payudara

Ginekomastia terjadi jika jaringan payudara pada pria memiliki sensitivitas yang meningkat pada estrogen. Meskipun, peningkatan aktivitas aromatase ditemukan pada pasien ginekomastia. Aromatase androgen ke estrogen dalam jaringan payudara merupakan penyebab dari ginekomastia idiopatik. Ginekomastia yang terjadi pada neonatus biasanya diikuti pada masa pubertas yang mendukung bahwa jaringan glanduler payudara lebih sensitif terhadap stimulasi estrogen pada beberapa pria dibandingkan pria lainnya1.Hormon utama pada laki-laki adalah testosteron, yang dihasilkan testis. Pada wanita hormon utama adalah estrogen, yang dikeluarkan oleh ovarium. Kedua hormon tersebut masing-masing diproduksi oleh kedua kelenjar. Estrogen juga diproduksi di testis dan sejumlah testosteron juga diproduksi di ovarium. Ginekomastia terjadi karena ketidakseimbangan antara estrogen (yang menstimuli jaringan payudara) dan androgen (yang menghambat stimulus)2,12,14.1.6. Diagnosis

Langkah pertama dalam evaluasi klinik adalah menetapkan bahwa benjolan ini adalah ginekomastia. Keadaan yang paling sulit dibedakan dengan ginekomastia adalah pembesaran jaringan lemak subareolar payudara tanpa proliferasi kelenjar (psuedoginekomastia)1.Pasien dengan pseudoginekomastia memiliki badan obesitas menyeluruh dan tidak mengeluhkan nyeri. Dan sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan payudara. Pemeriksaan yang baik dengan meletakkan tangan pasien dibelakang kepala sambil pasien baring. Pemeriksa meletakkan ibu jari pada sisi yang satu dan jari kedua diletakkan pada sisi lain lalu memeriksa dengan seksama. Pada pasien ginekomastia akan didapatkan benjolan yang kenyal dan berbatas tegas dan berada di tengah dan puting susu serta mudah dipalpasi. Sedangkan pada pseudoginekomastia tidak ada hambatan saat kedua jari dipertemukan1,6.

Gambar 1. Cara pemeriksaan fisis dalam mendiagnosis ginekomastiaBiasanya ginekomastia terjadi asimetrik. Ginekomastia unilateral biasanya menandakan adanya pertumbuhan ginekomastia bilateral. Meskipun kelainan seperti neurofibroma, limpangioma, hematoma, lipoma, dan kistra dermoid dapat mengakibatkan pembesaran unilateral, namun yang paling harus dibedakan ialah dengan karsinoma payudara yang terjadi pada pria kurang dari 1%. Kanker payudara pada pria biasanya massanya unilateral, keras, terfiksasi pada jaringan dibawahnya, adanya dimpling, retraksi atau crusting puting susu, keluarnya cairan dari puting susu, atau adanya limfadenopati aksilla1.Setelah diagnosis ginekomastia dapat dibuat, beberapa etiologi lain dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan rasa sakit pada payudara. Riwayat penggunaan obat-obatan dan juga riwayat kelainan hati dan ginjal menjadi hal penting dalam menetapkan etiologi. Riwayat penurunan berat badan, takikardi, gemetar, diaporesis, dan hiperdefekasi dapat membantu ke arah hipertirod. Pada pemeriksaan fisis dilakukan palpasi pada payudara untuk membedakan dengan pembesaran akibat jaringan lemak. Pemeriksaan palpasi pada testis juga perlu dilakukan untuk menilai apakah ada rasa sakit atau tidak. Gejala-gejala dan hipogonadisme juga perlu di periksa, seperti penurunan libido, impotensi, penurunan kekuatan, dan juga atrofi testis. Pemeriksaan yang teliti terutama untuk massa di abdomen, dapat membantu dalam menemulcan kanker adrenocortical1,6.

Mammografi atau FNA sangat membantu dalam membedakan kanker atau ginekomastia, meskipun biopsi bedah harus dilakukan jika kedua prosedur sebelumnya tidak menunjukkan adanya proses keganasan.. Pada pasien dengan kemungkinan neoplasma testikular dapat dilakukan USG testis7,8.Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan kadar serum hormon-hormon tertentu untuk dapat menentukan etiologi, seperti pemeriksaan gonadotropin korionik serum (hCG), testosterone, estradiol dan LH. Algoritma pemeriksaan tersebut dapat dilihat pada gambar berikut1,6,7.

Gambar 2. Interpretasi pemeriksaan level serum11.7. PenatalaksanaanPenanganan ginekomastia dilakukan berdasarkan penyebabnya4. Secara umum tidak ada pengobatan bagi ginekomastia fisiologis. Tujuan utama pengobatan adalah untuk mengurangi kesakitan dan menghindari komplikasi. Penanganan ginekomastia meliputi tiga hal yaitu observasi, medikamentosa dan operasi6,8. Observasi

Observasi dilakukan pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan yang bias menyebabkan ginekomastia. Penggunaan obat-obatan tersebut dihentikan dan pasien dievaluasi setelah 1 bulan. Jika ginekomastia terjadi akibat obat-obatan, maka penghentian konsumsi obat-obatan tersebut akan menyebabkan berkurangnya rasa sakit pada payudara. Penggantian obat yang menyebabkan ginekomastia dengan obat lainnya dapat dilakukan. Sebagai contoh, ketika hendak memberikan obat calcium channel blocker pada orang tua, penggunaan nifedipine lebih berpotensi timbulnya ginekomastia, dibandingkan dengan verapamil dan juga diltiazem. Keadaan yang sama juga terjadi pada penggunaan histamin reseptor atau parietal cell proton-pump. Penggunaan obat cimetidine lebih memiliki resiko dibandingkan ranitide dan juga omeprazole. Observasi juga dapat dilakukan pada keadaan fisiologis, termasuk pasien usia puberitas dan memiliki pemeriksaan fisik dan testis yang normal. Pasien tersebut dievaluasi selam 6 bulan6. Medikamentosa

Identifikasi kelainan penyebab ginekomastia dapat membantu meringankan pembesaran payudara. Obat-obat yang dapat digunakan sebagai berikut:

Clomiphene (anti estrogen) dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg setiap hari selama 6 bulan. Efek samping obat ini dapat mengakibatkan gangguan penglihatan, muntah dan bintik merah1,2,8,15. Tamoxifen (antagonis estrogen) dapat diberikan dengan dosis 10-20 mg dua kali sehari selama 3 bulan. Efek samping obat ini dapat mengganggu epigastrium dan mual1,2,8,15. Danazol, obat testosteron sintetik, yang menghambat sekresi LH dan FSH dan menurunkan sintesis estrogen di testis. Dierikan dengan dosis 200 mg dua kali sehari. Efek samping obat ini adalah akne, penambahan berat badan, retensi cairan, mual, dan hasil fungsi hati yang abnoprmal1,2,8. Testolactone (inhitor aromatisasai), diberikan 450 mg sehari selama 6 bulan. Efek samping obat ini adalah mual, muntah, udem1,2,8.

Operatif

Pengobatan dengan bedah bertujuan mengembalikan bentuk normal payudara dan memperbaiki kalainan payudara, puting dan areola. Pengobatan operatif dilakukan jika respon obat-obatan tidak mencukupi2. Pembedahan yang bersifat kuratif dapat dilakukan pada tumor yang menyerang penghasil estrogen atau hCG. Ada 2 jenis operasi yang dapat dilakaukan yaitu surgical resection (subcutaneous mastectomy) dan liposuctio-assisted mastectomy2. Surgical Resection (Subkutaneus Mastektomi)

Ada beberapa jenis irisan pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yang sering dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision. Insisi Webster dibuat sepanjang lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang irisan yang bervariasi tergantung dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalah insisi tranversal yang melewati papilla mamae. Insisi ini memiliki bukaan yang terbatas. Triple-V incision memiliki bukaan yang paling besar namun jarang digunakan saat sekarang. Sebelum operasi, dokter bedah harus menetukan garis insisi dan memperkirakan kedalaman jaringan lemak dan jaringan payudara yang akan dikeluarkan. Selain itu ada teknik Letterman dan juga teknik yang digunakan jika ginekomastia bersifat masif2.

Gambar 3. (a) Webster incision, (b) Webster incision yang diperlebar kearah medial dan lateral, (c) Transverse incision, (d) Triple-V incision, (e) Teknik yang paling sering digunakan untuk reseksi kulit dan transposisi putting susu (Letterman Technique), (f) Teknik yang digunakan pada ginekomastia massif2 Liposuctio-assisted mastectomy

Liposuctio-assisted mastectomy merupakan salah satu jenis operasi untuk pseudognikomastia. Insisi dibuat sekitar 1 cm diatas areola lalu jaringan kelenjar dan parenkim disedot keluar. Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1980an. Sekarang digunakan ultrasonic liposuction yang meningkatkan hasil koreksi payudara. Komplikasi pascaoperasi ini lebih kecil dibandingkan dengan operasi open mastektomi2.1.8. PrognosisPrognosis dari ginekomastia baik untuk semua etiologi. Suatu studi menunjukkan 90% pasien ginekomastia fisiologis membaik dalam 2 tahun. pasien ginekomastia akibat keadaan patologik dapat membaik dengan terapi obat dan pembedahan2.BAB II

LAPORAN KASUS

II.1. Identitas

Nama

: Sdr. YUsia

: 16 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Agama

: IslamAlamat

: Segeni 1/1 Pagersari BergasPekerjaan: PelajarNo. RM

: 071844-2015II.2. Anamnesis

II.2.1. Keluhan Utama

Pasien merasa dada sebelah kirinya lebih besar di banding dada sebelah kanan sejak 5 tahun yang lalu.

II.2.2. Keluhan Tambahan

Pasien merasa nyeri di dada sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu.II.2.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang pada 5 Januari 2015 dengan keluhan dada sebelah kirinya lebih besar di banding dada sebelah kanan sejak 5 tahun yang lalu. Pasien merasa dada sebelah kiri makin lama makin membesar. Satu minggu yang lalu, pasien merasa nyeri pada dada sebelah kiri ketika udara dingin. Pasien juga mengeluhkan pegel dan kemeng sekitar punggung dan lengan kiri.

II.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami hal yang serupa. Pasien tidak ada riwayat alergi.II.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi dalam keluarga (+).II.2.6. Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku sudah ke dokter umum dan di berikan obat anti nyeri serta di rujuk untuk berobat lebih lanjut ke rumah sakit.

II.3. Pemeriksaan Fisik

II.3.1. Status Generalis

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Pernapasan

: 20 kali/menit

Suhu

: Afebris

Kepala

Bentuk kepala: Normocephale

Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nistagmus (-)

Gigi-Mulut

: Lengkap, mulut basah

Leher

: KGB tidak membesar

Thoraks

Jantung: Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Bunyi napas vesikuler pasa seluruh lapang paru, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Abdomen: Dalam batas normal

Ekstremitas: Edema (-)/(-), sianosis (-), capillary refill time