Laporan Diskusi Kasus DMModul Elektif Farmakologi

Oleh :Aida Julia UlfahAmaliah Harumi KarimAhmad Hudan EkaAnnissa kallistaKarlina Sari SujanaManda PisiliaM. Fernando PratamaNadia Entus Nasrudin TubagusNurazmina AlwiTiara Lachtaria

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMUKESEHATANUIN SYARIFHIDAYATULLAH JAKARTA2015

Diskusi Kasus DM (18 Maret 2015)Seorang ibu, Ny. Ani, usia 35 tahun dengan 2 anak(6 dan 4 tahun), hamil 1-2 bulan datang ke dokter M, karena dalam waktu 2 bulan terakhir ini merasakan banyak minum dan makan, karena merasa lapar dan haus. Pada siang dan malam hari, sering ke toilet untuk miksi hingga kadang-kadang tidur malam terganggu. Selain itu, Ny. Ani juga sering sakit kepala dan terkadang terasa kesemutan di kaki kirinya. Selama ini, pasien hanya minum obat herbal yang dibeli bebas, tetapi tidak ada perubahan.Sekitar 2-3 tahun lalu pernah berobat ke dokter dan didiagnosis diabetes dan tekanan darah tinggi, diberi tablet 2 jenis, tetapi tidak diminum teratur, bahkan tidak pernah kontrol lagi.Hasil pemeriksaan : Fisik :BB 70 kg. TB 165 cm, Nampak sakit sedang, tekanan darah 160/100, frekuensi napas 96 kali/menit, frekuensi nadi 18 kali/menit, paru tidak ada kelainan, hepar tidak ada kelainan, ekstremitas tidak ada kelainan, kecuali kaki kiri respon sensoris berkurang, edema (-), terdapat luka di ibu jari kaki kiri Laboratorium : darah rutin dalam batas normal, kecuali Klirens kreatinin 45 ml/menit GDS 250 mg/dl Cholesterol total 210 mg/dl LDL Chol 170 mg/dl HDL 50 mg/dl Triglyceride 160 mg/dlUrin rutin dalam batas normal, kecuali reduksi (+++)Fungsi ginjal hepar dalam batas normal1. Diagnosis apa yang Saudara berikan kepada Ny. Ani? Alasan?2. Bagaimana pengelolaan Ny. Ani yang terbaik? Mengapa ?3. Sebelum Ny. Ani pulang, apa saja yang perlu Saudara utarakan kepada Ny. Ani?

1. Diagnosis apa yang Saudara berikan kepada Ny. Ani? Alasan? Diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol dengan komplikasi mikroangiopati berupa neuropati perifer dan nefropati diabetik Pada Ny. Ani didapatkan adanya keluhan klasik DM berupa banyak makan (polifagia), banyak minum karena haus (polidipsi), sering miksi ke toilet malam hari (poliuria) serta merasakan kaki kirinya kesemutan. Selain itu Ny. Ani sudah didaignosis DM 2-3 tahun yang lalu oleh dokter dengan pengobatan oral yang tidak diketahui namanya oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan respons sensoris kaki kiri berkurang dengan pemeriksaan gula darah sewaktu 250 mg/dL (> 200 mg/dL). Berdasarkan yang telah diuraikan maka Ny. Ani dapat didiagnosis dengan DM tipe 2.1 Komlikasi DM yang dapat timbul adalah mikroangiopati dan makroangiopati namun pada pasien ini diduga sudah terjadi komplikasi mikroangopati berupa neuropati perifer yang ditandai dengan adanya kesemutan dan penurunan respon sensorik pada kaki kiri pasien serta nefropati DM yang diketahui dari hasil laboratorium klirens kreatinin 45 ml/menit yang menunjukkan kelainan ginjal namun belum timbul gejala pada pasien ini. Kelainan ginjal pada pasien ini bisa terjadi karena adanya tekanan darah yang tinggi dan tidak terkontrol.2 Pada pasien ini tidak difikirkan adanya DM gestasional karena tidak memenuhi kriteria DM gestasional yang dinyatakan dalam definisinya adalah keadaan intoleransi glukosa yang dimulai atau baru ditemukan pada waktu hamil. Keadaan DM dalam kehamilan ini juga akan memiliki pengaruh terhadap mortalitas dan morbiditas janin.3

Ulkus diabetik pedis sinistra ec neuropati perifer ec diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol Ny. Ani dengan DM tipe 2 yang telah berkomplikasi ke saraf perifer berupa neuropati perifer sehingga timbul kesemutan pada kaki kiri pasien. Keadaan ini menimbulkan adanya penurunan respon sensorik kaki kiri akibat konduksi saraf yang menurun sehingga pasien ketika terkena trauma ia tidak menyadarinya dan terjadi ulkus pada kaki. Ulkus tersebut akan sukar sembuh dan menjadi lahan untuk mikroorganisme berkembang sehingga terjadi gangren.

Hipertensi grade 2 tidak terkontrol Pada Ny. Ani didapatkan gejala berupa sakit kepala yang dapat diperkirakan karena tekanan darah yang tinggi dengan adanya gejala pada otak sebagai salah satu target organ. Selain itu, pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg yang menurut klasifikasi JNC VII ia termasuk hipertensi grade 2. Tidak terkontrol karena pasien sudah didiagnosis dan mendapatkan pengobatan namun ia tidak minum obat dengan teratur dan tidak kontrol ke dokter secara rutin. Pada pasien ini keadaan hipertensi dapat berupa hipertensi esensial ataupun hipertensi akibat kelainan pada ginjal. Faktor usia pada pasien ini tidak menunjang kearah hipertensi esensial karena masih usia muda sedangkan pada pasien ini terjadi gagal ginjal kronik yang dapat menyebabkan hipertensi sekunder.6,7,8 Dislipidemia Pada Ny. Ani didapatkan dari pemeriksaan profil lipid hasil kolesterol total meningkat 210 mg/dl (N : < 200 mg/dl), LDL meningkat 170 mg/dl (N : < 130 mg/dl), trigliserida meningkat 160 mg/dl (N : < 150 mg/dl) namun HDL border line 50 mg/dl (N : 60 mg/dl).6

2. Bagaimana pengelolaan Ny. Ani yang terbaik? Mengapa ?

A. Penatalaksanaan DM dan komplikasiSesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DM juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.4. Penanganan DM yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.6. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari: Kalori basal 25 kal/kgBB ideal Kalori kegiatan jasmani 10-30% Kalori untuk kehamilan 300 kalori Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg= 90% x (165 cm - 100) x 1 kg = 90% x (65 cm) x 1 kg= 58,5 kgkebutuhan kalori pasien adalah 58,5 kg x 25 kal/kgBB = 1462,5 kkalMakanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuai dengan kebiasaan. Untuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, yakni hipertensi pada pasien ini maka dilakukan juga diet rendah garam (2.4 gram/hari). Karena pasien sedang dalam kehamilan, dengan IMT 25,7 , pasien disarankan menambah berat badan nya sebanyak 11-16 kilogram. Sumber nutrien pada pasien juga disesuaikan dengan Recomendary Dietary Allowance untuk wanita hamil.

Tabel 1 : rekomendasi penambahan berat badan berdasarkan BMI

Karbohidrat Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. Pembatasan karbohidrat total