Gangguan cemas adalah suatu perasaan ketakutan yang dikarakterisir oleh simptom fisikal seperti palpitasi, berkeringat dan stress. Ansietas juga merupakan salah satu jenis gangguan jiwa non psikosis. Epid Gangguan anxietas merupakan masalah kesehatan pada umumnya dan masalah kesehatan jiwa pada khususnya. Sejak lima tahun yang lalu Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8% , dengan prevalensi pada wanita > 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa akhir, dengan insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun. GAD merupakan gangguan kecemasan yang paling sering ditemukan pada usia tua. Patof Berhubungan dengan beberapa neurotransmitter yaitu Norepinefrin (NE) , -aminobutyric acid/GABA, dan serotonin (5-HT). Ada beberapa Teori : Model Noradrenergik Model Reseptor Benzodiazepin Model Serotonin1. Model Noradrenergik sistem saraf autonom penderita ansietas bersifat hipersensitif dan mempunyai reaksi yang berlebihan terhadap berbagai jenis stimulus/rangsangan. LC (locus ceruleus) sebagai pusat alarm, akan mengaktivasi pelepasan NE dan menstimulasi sistem saraf simpatik dan parasimpatik. 2.Model Reseptor GABA GABA = major inhibitory neurotransmitter di CNS Benzodiazepin = meningkatkan efek inhibisi dari GABA Secara fungsional dan structural, reseptor benzodiazepin berhubungan dengan reseptor GABA tipe A (GABAA) dan chanel ion yang dikenal sebagai GABA-BZ reseptor complex. Pada pasien dengan GAD, ikatan BZ pada lobus temporal bagian kiri itu menurun 3. Model Serotonin Ansietas berhubungan dengan transmisi 5HT yang berlebihan atau overaktivitas dari simulasi jalur 5HT Mekanisme kerja 5HT terhadap anxietas belum jelas.

Faktor biologik yang berperan pada gangguan ini adalah neurotransmitter.Ada tiga neurotransmitter utama yang berperan pada gangguan ini yaitu, norepinefrin ,serotonin, dan gamma amino butiric acid atau GABA .Peranan Gamma Amino Butiric Acid pada gangguan ini berbeda dengan norepinefrin. Norepinefrin bersifat merangsang timbulnya anxietas, sedangkan Gamma Amino Butiric Acid atau GABA bersifat menghambat terjadinya anxietas ini.Pengaruh dari neutronstransmitter ini pada gangguan anxietas didapatkan dari peranan benzodiazepin pada gangguan tersebut. Benzodiazepin dan GABA membentuk GABABenzodiazepin complexyang akan menurunkan anxietas atau kecemasan.Namun menurut penelitianIskandar neurotransmitter yang memegang peranan utama pada gangguan cemas menyeluruh adalah serotonin, sedangkan norepinefrin terutama berperan pada gangguan panik. Mengenai peranan serotonin dalam gangguan anxietas ini didapatkan dari hasil pengamatan efektivitas obat-obatan golongan serotonergik terhadap anxietas seperti buspiron atau buspar yang merupakan agonis reseptor serotorgenik tipe 1A (5-HT 1A).Diduga serotonin mempengaruhi reseptor GABA-Benzodiazepin complex yang sebagaimana berperan sebagai anti cemas. Kemungkinan lain adalah interaksi antara serotonin dan norepinefrin dalam mekanisme anxietas sebagai anti cemas.1,2 Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbik, dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD. Pada pasien GAD juga ditemukan sistem serotonergik yang abnormal. Neurotransmiter yang berkaitan dengan GAD adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin. Pemeriksaan PET (Positron Emision Tomography) pada pasien GAD ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak.

Faktor predesposisi Teori psikoanalitik ansietas merupakan konflik emosional yang terjadi antara id dan superego, yang berfungsi memperingatkan ego tentang sesuatu bahaya yang perlu diatasi Teori interpersonal Ansietas terjadi karena ketakutan akan penolakan interpersonal, dihubungkan dengan trauma masa pertumbuhan seperti kehilangan, perpisahan Teori prilaku merupakan hasil frustasi dari segala sesuatu yang mengganggu kemampuan seseorang untuk mencapai tujuan yang diinginkan. Teori GenetikPada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD dan gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik. c. Faktor psikososial Faktor psikososial yang menyebabkan timbulnya gangguan cemas menyeluruh adalah teori psikoanalitik dan teori perilaku kognitif. Teori psikoanalitik :Walaupun Sigmund Freud awalnya meyakini bahwa ansietas berasal dari penumpukan libido fisiologis, ia akhirnya mendefinisikan kembali ansietas sebagai sinyal adanya bahaya pada ketidaksadaran. Ansietas dipandang sebagai akibat konflik psikik antara keinginan tidak disadari yang bersifat seksual atau agresif dan ancaman terhadap hal tersebut dari superego atau realitas eksternal. Sebagai respons terhadap sinyal ini, ego memobilisasi mekanisme pertahanan untuk mencegah pikiran dan kesadaran yang tidak dapat diterima agar tidak muncul ke kesadaran. Saat ini, banyak ahli neurobiologi yang terus menyokong gagasan dan teori asli Freud.3 Teori perilaku-kognitif :Teori perilaku atau pembelajaran ansietas telah menghasilkan beberapa terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas. Menurut teori ini , ansietas adalah respons yang dipelajari terhadap stimulus lingkungan spesifik. Didalam model pembelajaran klasik, orang tanpa alergi makanan dapat menjadi sakit setelah di restoran memakan kerang yang terkontaminasi. Pajanan berikutnya terhadap kerang dapat menyebabkan orang ini merasa sakit. Melalui generalisasi, mereka dapat menjadi tidak percaya pada makanan yang disiapakan orang ini sebagai kemungkinan penyebab lain, mereka belajar memiliki respons internal ansietas dengan meniru respons ansietas orang tua mereka (teori pembelajaran social). Pada masing-masing kasus, terapi biasanya merupakan suatu bentuk desensitisasi dengan pajanan berulang terhadap stimulus ansiogenik, digabungkan dengan metode psikoterapeutik kognitif.Gejala KlinisGambaran klinis dinilai dari 2 hal, yaitu gejala somatik dan gejala psikologik.1. Gejala somatik Gemetar Nyeri punggung dan nyeri kepala Ketegangan otot Napas pendek, hiperventilasi Mudah lelah, sering kaget

Hiperaktivitas otonomik Wajah merah dan pucat, takikardia, palpitasi, tangan rasa dingin, diare, mulut kering, sering kencing. Parestesia Sulit menelan2. Gejala psikologik Rasa takut yang berlebihan dan sulit untuk dikontrol Sulit konsentrasi Insomnia Libido menurun Rasa mual di perut Hipervigilance (siaga berlebih)Gangguan anxietas menyeluruh juga memiliki pengaruh terhadap tekanan darah. Ada dua faktor yang paling berpengaruh pada tekanan darah, yaitu curah jantung (cardiac output) dan tahanan perifer (peripheral resistance). Anxietas akan merangsang respon hormonal dari hipotalamus yang akan mengsekresi CRF ( Cortisocoprin- Releasing Factor) yang menyebabkan sekresi hormon-hormon hipofise. Salah satu dari hormon tersebut adalah ACTH (Adreno- Corticotropin Hormon). Hormon tersebut akan merangsang korteks adrenal untuk mengsekresi kortisol kedalam sirkulasi darah. Peningkatan kadar kortisol dalam darah akan mengakibatkan peningkatan renin plasma, angiotensin II dan peningkatan kepekaan pembuluh darah terhadap katekolamin, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah. Selain itu hipotalamus juga berfungsi sebagi pusat dari system saraf otonom. Sistem ini terbagi atas sistem simpatis dan sistem parasimpatis. Pada anxietas terjadi sekresi adrenalin berlebihan yang menyebabkan peningkatan tekanan darah, sedangkan pada anxietas yang sangat berat dapat terjadi reaksi yang dipengaruhi oleh komponen parasimpatis sehingga akan mengakibatkan penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. Pada kecemasan yang kronis, kadar adrenalin terus meninggi, sehingga kepekaan terhadap rangsangan yang lain berkurang dan akan terlihat tekanan darah meninggi.Pada gangguan anxietas menyeluruh yang terutama berperan adalah neurotransmiter serotonin. Pada saat ini telah diidentifikasi tiga reseptor serotonin, yaitu : 5-HT1, 5-HT2 dan 5-HT3. Menurut Kabo reseptor 5-HT1 bersifat sebagai inhibitor, sedangkan reseptor 5-HT2 dan reseptor 5-HT3 bersifat sebagai eksitator. Menurut Gothert, aktivasi reseptor 5-HT1 akan mengurangi kecemasan sedangkan aktivasi reseptor 5-HT2 akan meningkatkan tekanan darah.6 Tanda dan gejala klinis gangguan cemas menyeluruhGejala utama adalah anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.3 Perbedaan gangguan cemas normal dan gangguan cemas menyeluruhAda beberapa perbedaan antara gangguan cemas normal dan gangguan cemas menyeluruh adalah bahwa kekhawatiran atau kecemasan dalam GAD jauh lebih sering dan menggangu.4Tabel 1. Perbedaan antara gangguan cemas normal dangan gguan cemas menyeluruh3Cemas NormalGangguan Cemas Menyeluruh

Kecemasan tidak menghalangi kegiatan sehari-hariKecemasan menggangu kegitan sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial

Kecemasan dapat terkontrolKecemasan tidak terkontrol

Kecemasan tidak menyebabkan penderitaan yang signifikanKecemasan yang menyebabkan penderitaan yang signifikan (stress)

Kecemasan realities dan dapat membatasinyaCemasakan berbagai hal dan cenderung berpikiran negatif.

Kecemasan dalam waktu singkatKecemasan hampir setiap hari dan paling sedikit 6 bulan.

Diagnosis GAD dsm5a. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)b. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannyac. Kecemasan atau kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama enam bulan terakhir). Catatan : hanya satu nomor yang diperlukan pada anak :1. Kegelisahan2. Merasa mudah lelah3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4. Iritabilitas5. Ketegangan otot6. Gangguan tidur Sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidak memuaskan.d. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan anxietas perpisahan), penambahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama gangguan stres pasca trauma.e. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.f. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.Diagnosis ppdgj 31. Pasien harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang)2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dan sebagainya);b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); danc. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, seska napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering dan sebagainya).3. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol4. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32), gangguan anxietas fobik (F40), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42).DDGangguan anxietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan anxiolitik.Kelainan neurologis, endokrin, metabolik dan efek samping pengobatan pada gangguan panik harus dapat dibedakan dengan kelainan yang terjadi pada gangguan anxietas menyeluruh. Selain itu, gangguan anxietas menyeluruh juga dapat didiagnosis banding dengan fobia, gangguan obsesif-kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, dan gangguan stres post-trauma. FobiaPada fobia, kecemasan terjadi terhadap objek/hal tertentu sehingga pasien berusaha untuk menghindarinya, sedangkan pada GAD, tidak terdapat objek tertentu yang menimbulkan kecemasan. Gangguan obsesif kompulsifPada gangguan obsesif kompulsif, pasien melakukan tindakan berulang-ulang (kompulsi) untuk menghilangkan kecemasannya, sedangkan pada GAD, pasien sulit untuk menghilangkan kecemasannya, kecuali pada saat tidur. Hipokondriasis Pada hipokondriasis maupun somatisasi, pasien merasa cemas terhadap penyakit serius ataupun gejala-gejala fisik yang menurut pasien dirasakannya dan berusaha datang ke dokter untuk mengobatinya, sedangkan pada GAD, pasien merasakan gejala-gejala hiperaktivitas otonomik sebagai akibat dari kecemasan yang dirasakannya. Gangguan stres pasca traumaPada gangguan stres pasca trauma, kecemasan berhubungan dengan sutau peristiwa ataupun trauma yang sebelumnya dialami oleh pasien, sedangkan pada GAD kecemasan berlebihan berhubungan dengan aktivitas sehari-hari.7. Penatalaksanaan1. Farmakoterapi a. BenzodiazepinMerupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Pengguanaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu. Spektrum klinis Benzodiazepin meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, anti-insomnia, dan premedikasi tindakan operatif. Adapun obat-obat yang termasuk dalam golongan Benzodiazepin antara lain : Diazepam, dosis anjuran oral = 2-3 x 2-5 mg/hari; injeksi = 5-10 mg 9im/iv), broadspectrum. Chlordiazepoxide, dosis anjuran 2-3x 5-10 mg/hari, broadspectrum Lorazepam, dosis anjuran 2-3x 1 mg/hari, dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, untuk pasien-pasien dengan kelainan hati dan ginjal Clobazam, dosis anjuran 2-3 x 10 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas, psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang masih ingin tetap aktif Bromazepam, dosis anjuran 3x 1,5 mg/hari, , dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas. Alprazolam, dosis anjuran 3 x 0,25 0,5 mg/hari, efektif untuk anxietas tipe antisipatorik, onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresib. Non-benzodoazepin (Buspiron)Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawal. Dosis anjuran 2-3x 10 mg/hari. Kekurangannya adalah, efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan Benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang baik dengan Buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara Benzodiazepin dengan Buspiron kemudian dilakukan tapering Benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi Buspiron sudah mencapai maksimal.8NoNama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjuran

1.DiazepamDiazepinLoviumStesolid

Tab. 2-5 mgTab. 2-5 mgTab. 2-5 mgAmp. 10mg/2cc10-30 mg/h

2.ChlordiazepoxideCetabriumArsitranTensinylDrg. 5-10 mgTab. 5 mgCap. 5 mg15-30 mg/h

3.LorazepamAtivanRenaquilTab. 0,5-1-2 mgTab. 1 mg2-3 x 1 mg/h

4.ClobazamFrisiumTab. 10 mg2-3 x 1m mg/h

5.AlprazolamXanaxAlganaxTab. 0,25-0,5 mgTab. 0,25-0,5 mg0,75-1,50 mg/h

6.SulpirideDogmatilCap. 50 mg100-200 mg/h

7.BuspironeBusparTab. 10 mg15-30 mg/h

8.HydroxyzineIteraxCaplet 25 mg3x25 mg/h

2. Psikoterapia. Terapi kognitif perilakuTeori Cognitive Behavior pada dasarnya meyakini bahwa pola pemikiran manusia terbentuk melalui proses rangkaian stimulus-kognisi-respon, dimana proses kognisi akan menjadi faktor penentu dalam menjelaskan bagaimana manusia berpikir, merasa dan bertindak. Terapi kognitif perilaku diarahkan kepada modifikasi fungsi berpikir, merasa dan bertindak, dengan menekankan peran otak dalam menganalisa, memutuskan, bertanya, berbuat dan memutuskan kembali. Dengan mengubah arus pikiran dan perasaan, klien diharapkan dapat mengubah tingkah lakunya, dari negatif menjadi positif. Tujuan terapi kognitif perilaku ini adalah untuk mengajak pasien menentang pikiran (dan emosi) yang salah dengan menampilkan bukti-bukti yang bertentangan dengan keyakinan mereka tentang masalah yang dihadapi. Pendekatan kognitif mengajak pasien secara kangsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback. b. Terapi suportifPasien diberikan re-assurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya. c. Psikoterapi Berorientasi TilikanTerapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.Terapi, secara psikologis, memberi dorongan pasien mengatasi kejiwaannya Reassurance, meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan & umpan balik terhadap hal positif Sugesti, saran/dorongan untuk atasi masalah Ventilasi, terapis bertindak sebagai pendengar yang baik

PrognosisMengenai hubungan dengan terapi, semakin cepat dilakukan terapi pada gangguan kecemasan menyeluruh, maka prognosisnya menjadi lebih baik. Demikian pula dengan situasi tempat pengobatan, semakin pasien merasa nyaman dan cocok dengan situasinya, maka hasilnya akan lebih baik dan akan mempengaruhi prognosisnya.