geriatric meeting

ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 81 tahun di Bagian Penyakit Dalam

RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 15 November 2014 dengan:

Keluhan utama:

Sesak nafas makin meningkat sejak 3 hari sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sesak nafas makin meningkat sejak 3 hari sebelum masuk RS. Sesak nafas

sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas dipengaruhi oleh

posisi, pasien merasa sesak saat beraktivitas, tidur dengan bantal ditinggikan,

sesak tidak dipengaruhi cuaca dan makanan serta tidak berbunyi menciut.

Pasien telah dikenal menderita sakit jantung sejak 2 tahun yang lalu, kontrol

tidak teratur ke dokter spesialis jantung, obat yang diminum tidak tahu.

Batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu. Batuk kadang-kadang, dahak

berwarna putih, tidak berdarah.

Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu, pasien makan 2-3 kali

sehari, hanya makan 3-4 sendok tiap kali makan. Sebelumnya nafsu makan

pasien tidak ada gangguan. Biasanya pasien makan teratur 3 kali sehari,

dengan lauk pauk yang cukup dan bervariasi, dengan sayur dan buah-buahan

yang cukup.

Badan terasa letih dan lesu sejak 1 minggu yang lalu. Pasien lebih sering

berbaring di kamar. Sebelumnya pasien memang tidak terlalu banyak

beraktivitas di luar kamar sejak menderita stroke 2 tahun yang lalu, tapi

biasanya pasien masih bisa menonton TV atau duduk di ruang tamu dengan

dipapah.

Kedua tungkai tampak sembab sejak 3 hari yang lalu.

Demam tidak ada

Mual dan muntah tidak ada

Nyeri saat buang air kecil tidak ada

Riwayat haus-haus, lapar-lapar dan sering buang air kecil tidak ada.

1

Buang air besar biasa, frekuensi 4-5 kali seminggu, tidak keras dan tidak

mengedan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke ringan 2 kali, tahun 2011 dan 2012, tapi pasien mengalami

perbaikan dan masih bisa berjalan.

Riwayat jatuh 1 x tahun 2013, tapi setelah itu masih bisa berjalan

Riwayat DM dan hipertensi disangkal.

Riwayat batuk-batuk lama atau mengkonsumsi OAT tidak ada.

Riwayat sakit asma tidak ada

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama ataupun

mengkonsumsi OAT.

Tidak ada keluarga yang menderita diabetes

Riwayat Pekerjaan, Perkawinan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan

Pasien menikah, suami sudah meninggal, dan memiliki 10 orang anak.

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Dulu suami pasien seorang polisi.

Biasanya tinggal di rumah dengan anak pertama, menantu, cucu dan cicit.

Pasien memiliki kepribadian agak pendiam dan tertutup, tidak banyak bergaul

dengan tetangga. Sebelum sakit daya ingat pasien masih baik dan tidak ada

penurunan daya ingat.

Saat masih sehat pasien ada mengikuti pengajian di mesjid.

2

Pasien mendapatkan biaya hidup dari anak-anak sehingga mencukupi untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 110/60 mmHg (berbaring)

Tekanan Darah : 110/70 mmHg (duduk)

Nadi : 100 x/menit

Nafas : 28 x/menit

Suhu : 36,7 ºC

Keadaan gizi : baik

Tinggi badan : 152 kg

Berat badan : 60 kg

BMI : 26,1

Edema : +

Anemis : -

Ikterus : -

Kulit : Turgor baik

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Kepala : Normocephal

Rambut : uban (+), tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan

Gigi dan Mulut : caries (+)

Leher : JVP 5 + 0 cmH2O

3

Paru :

Paru depan

o Inspeksi : simetris statis dan dinamis

o Palpasi : fremitus kiri = kanan

o Perkusi : sonor

o Auskultasi : bronchovesicular, ronki +/+, basah halus nyaring di kedua

basal paru, wheezing -/-

Paru belakang

o Inspeksi : simetris statis dan dinamis

o Palpasi : fremitus kiri = kanan

o Perkusi : sonor

o Auskultasi : bronchovesicular, ronki +/+, basah halus nyaring di kedua

basal paru, wheezing -/-

Jantung

o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI, luas 1 ibu

jari, thrill (-), tidak kuat angkat

o Perkusi : batas kanan LSD, batas atas RIC II, batas bawah 1 jari

lateral LMCS RIC VI, pinggang jantung (+)

o Auskultasi : irama teratur, bising (-), M1> M2, P2< A2

Abdomen

o Inspeksi : Tidak tampak membuncit, venektasi (-), kolateral (-)

o Palpasi : Hepar teraba 2 jari bac, permukaan rata, konsistensi

kenyal, pinggir tumpul,nyeri tekan (-), lien S0.

o Perkusi : timpani

o Auskultasi : bising usus + Normal.

Punggung : CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok (-)

Regio gluteal : ulkus decubitus (-)

Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan.

Anus : tidak ditemukan kelainan.

Anggota gerak : Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-, edema +/+

4

Labor :

Hb : 12,8 g/dl

Ht : 39 %

Leukosit : 9.600 /mm3

Trombosit : 286.000/mm3

Na :128 mmol/L

K : 2,9 mmol/L

GDS : 311 mg/dl

150 mg/dl

Keton urin : (-)

Ureum : 68 mg/dl

Creatinin : 1,3 mg/dl

AGD : pH : 7,24 pCO2 : 64 pO2: 99 HCO3- : 27,4

BE : 0 SO2 : 96%

Urin : kuning muda, leukosit 4-5/LPB, eritrosit 0-1/LPB, silinder (-), kristal (-),

proteinuria (+)

Pemeriksaan EKG:

Irama : Atrium fibrilasi QRS Komplek: 0,08 detik

HR : 112 x/menit ST segmen : Isoelektrik

Axis : Normal Gel T : T inverted (-)

Gel P : (-) SV1 + RV5 : < 35

R/S V1 : <1

Kesan : AF rapid ventricular respon

Indeks ADL Barthel:

Sebelum dirawat : skor 11 (ketergantungan sedang)

Saat dirawat : skor 2 (ketergantungan total)

Penapisan Depresi : skor 4 (normal)

MMSE : sukar dinilai

Mini nutritional assesment : skor 21,5 (beresiko malnutrisi)

MASALAH

Community Acquired Pneumonia (CAP)

Congestive Heart Failure

Hiponatremia et hipokalemia

5

Hiperglikemia

Imobilisasi

Instabilitas

Overweight

DIAGNOSIS KERJA

Community Acquired Pneumonia (CAP)

CHF fc II LVH RVH irama AF rapid ventricular respon ec ASHD

Hiperglikemia reaktif

Hiponatremia et hipokalemia ec low intake

Imobilisasi

Instabilitas

Overweight

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

DM tipe 2 baru dikenal overweight

Terapi

Istirahat/ Diet jantung II 1700 kkal (karbohidrat 1100 kkal, protein 48 gr,

lemak 47 gr)

O2 3L/menit

IVFD NaCl 3% 12 jam/kolf (1 kolf)

Inj. Ceftriaxon 1x2 Gram (iv)

Inj Lasix 1 x 20 mg (iv)

Azitromicin 1 x 500 mg (po)

Ambroxol 3 x 30 mg (po)

KSR 2x1

Digoxin 1 x 0,5 mg

Balance cairan

Miring kiri dan miring kanan setiap 4 jam

6

PEMERIKSAAN ANJURAN

Hitung jenis leukosit

Faal hepar (SGOT, SGPT, albumin, globulin)

GD puasa, GD 2 jam post prandial, HbA1c

Profil lipid (LDL, HDL, Trigliserida)

Rontgen thorax

Kultur sputum

FOLLOW UP

Tanggal 17 November 2014

S/ Pasien sadar, sesak nafas (+), batuk (+), demam (-)

O/

KU Kes TD (mmHg) Nadi (x/i) Nafas (x/i) Suhu (oC)

Sedang CMC 130/ 70 120 24 36,5

Konsul Konsult an Kardiologi

Kesan : CHF fc II LVH RHV irama AF RVR ec ASHD

Advise :

- Inj lasix 1 x 20 mg iv

- Candesartan 1 x 4 mg

- Echokardiografi

Konsul Konsultan Pulmonologi

Kesan : CAP

Advise :

- Hitung jenis leukosit

- Kultur sputum

- Ro thorak/ ekspertise

7


S/ Pasien sadar, sesak nafas (+) berkurang, batuk (+) berkurang, demam (-)

O/


Sedang CMC 130/ 80 102 24 37

Labor:

Hb : 12,3 g/dl

Ht : 38%

Leukosit : 12.580 /mm3

Trombosit : 227.000 /mm3

Hitung Jenis : 0/0/1/95/4/0

Natrium : 124 mmol/L

Kalium : 4,1

mmol/L

Cl : 84 mmol/L

Protein total : 5,7 g/dl

Albumin : 3,5 g/dl

Globulin : 2,2 g/dl

SGOT : 40 u/l

SGPT : 224 u/l

Cholesterol total : 119 mg/dl

Cholesterol LDL : 43 mg/dl

Cholesterol HDL : 64 mg/dl

Trigliserida : 57 mg/dl

GDP : 156 mg/dl

GD 2 jam pp : 222 mg/dl

Kesan laboratorium: leukositosis, neutrofilia shift to the right, hiponatremia,

hiperglikemia, gangguan faal hepar

Sikap : Koreksi NaCl 3% 12jam/kolf

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan : Hepatopati kongestif

Advise :

- USG abdomen bila kondisi stabil

- Hepatoprotektor 3 x 1


S/Penurunan kesadaran (+), sesak nafas (-), batuk (-)

O/

8


Lemah somnolen 130/ 90 112 22 36,5

Hasil Lab :

AGD : pH : 7,30 pCO2 : 81 pO2: 90 HCO3- : 32,9

BE : 13,5 SO2 : 96%

Natrium : 130 mmol/L

Kalium : 4,2 mmol/L

Kesan : Penurunan kesadaran et causa Sindrom Delirium Akut

DD : Penurunan kesadaran et causa CO2 Narkose

Sikap :

- Pasang NGT/ diet cair 6 x 200 cc

Tanggal 20 Oktober 2014

S/Penurunan kesadaran (+), sesak nafas (-), batuk (-)

O/


Lemah apati 140/ 80 106 22 37

GDP : 157 mg/dl

GD 2jam pp : 236 mg/dl

AGD : pH : 7,25 pCO2 : 91 pO2: 186 HCO3- : 32,5

BE : 12,7 SO2 : 99% Na : 130 K ; 4,2

Konsul Konsultan Endokrin Metabolik

Kesan : DM tipe 2 baru dikenal overweight

Advise :

- DD 1700 kkal

- Inj Novorapid 3 x 8 IU (dosis koreksi)

- Inj Levemir 1 x 8 IU


S/Penurunan kesadaran (+), sesak nafas (+), batuk (-)

9

O/


Lemah apati 140/ 80 106 28 37

AGD : pH : 7,28 pCO2 : 93 pO2: 44 HCO3- : 44,5

BE : 17,6 SO2 : 76%

Kesan :

- Gagal nafas tipe 2

Sikap :

- Konsul ICU

Konsul Konsultan Anestesi

Advis : Inhalasi ventolin +pulmicort + bisolvon per 4 jam

Flumucyl inj 3 x 1 amp

Setelah terapi inhalasi pasang NRM 15L/menit selama 2 jam AGD

ulang

Bila kesadaran makin menurun bagging

AGD : pH : 7,26 pCO2 : 98 pO2: 84 HCO3- : 33,5

BE : 16,9 SO2 : 95%

Konsul Konsultan Geriatri

Kesan :

- Sindrom delirium akut

- Community Acquired Pneumonia (CAP)

- CHF fc II LVH RVH irama AF rapid ventricular respon ec ASHD

- DM tipe 2 baru dikenal overweight

- Hiponatremia et hipokalemia ec low intake perbaikan

- Overweight

- Imobilisasi

Advise:

- Miring kiri – kanan secara bergantian untuk menghindari ulkus decubitus

- Perhatikan asupan nutrisi sesuai kebutuhan

- Konsul fisoterapi untuk mulai mobilisasi

10


S/ Perbaikan kesadaran, demam (-), batuk (-), sesak nafas (+)

O/


Sedang apati 140/ 80 97 26 37

Pemeriksaan EKG:

Irama : Atrium fibrilasi QRS Komplek: 0,08 detik

HR : 90 x/menit ST segmen : Isoelektrik

Axis : Normal Gel T : T inverted (-)

Gel P : (-) SV1 + RV5 : < 35

R/S V1 : <1

Kesan : AF normo ventricular respon

AGD : pH : 7,29 pCO2 : 95 pO2: 113 HCO3- : 37,4

BE : 19,1 SO2 : 98%

IVFD Ivelip : Clinimix 1:1 24 jam/kolf

Keluar Hasil Kultur S wab Tenggorok :

Jenis Bakteri : Klebsiella spp

Sensitif dengan meropenem dan gentamisin

Sikap : Ceftriaxon stop

Inj meropenem 3 x 1 gr IV

Konsul Fisioterapi

11

geriatric meeting

Documents

Transcript of geriatric meeting