GERD(GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

PUTERI RAHMIA030.09.187

DEFINISI

suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus,

dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, faring, laring dan

saluran nafas

EPIDEMIOLOGI

• di negara2 barat• 1 dari 5 orang HEART BURN/REGURGITASI

1x/minggu dan >40% 1x sebulan• Faktor diet dan obesitas

PREVALENSI GERD DI ASIA2,5-4,8% (<2005) 5,2-8,5% (2005-2010)

DI INDONESIA

• Belum ada data• Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dyspepsia.

ETIOLOGI

• Rintangan Anti-refluks (Anti Refluks Barrier)• Mekanisme pembersihan esofagus• Daya perusak bahan refluks• Isi lambung dan pengosongannya

Menaikkan tekanan Menurunkan tekananHormon Gastrin

Motilin

Substance P

Secretin

Colesistokinin

Somastotatin

Glukagon

Polipeptida

ProgesteronMakanan Protein Lemak

Coklat

PepermintLain-lain Histamin

Antasida

Meticlopramid

Domperidone

Cisapride

Kafein

Rokok

Kehamilan

Prostaglandin

Morpin

Yang dapat menurunkan tonus SEB antara lain

• Adanya hiatus hernia• Panjang SEB. Semakin pendek semakin rendah

tonusnya.• Obat-obatan seperti antikolinergik, beta

adrenergik, theofilin, opiat dan lain-lain.• Kehamilan. Karena terjadi peningkatan

progesteron yang dapat menurunkan tonus SEB

• Makanan berlemak dan alkohol.

GERD terjadi akibat ketidakseimbangan antara faktor pertahanan pelindung esofagus (barrier antirefluks, esophageal

acid clearance,tissue resistance) dan faktor perusak seperti asam lambung

Kondisi yang berkaitan dengan GERD

• Kehamilan : 30-40% wanita hamil mengeluh adanya heartburn, terutama pada trimester pertama. Hal ini berkaitan dengan efek merelaksasi LES dari estrogen dan progesteron.

• Skleroderma : 90% mempunyai GERD yang merupakan hasil dari fibrosis otot polos menyebabkan tekanan LES turun dan tidak adanya peristaltis.

• Zollinger-Ellison syndrome hipersekresi asam dan peningkatan volume gaster.

• Pemasangan NGT yang lama tabung NGT secara mekanik mengganggu fungsi LES

Mekanisme terjadinya GERD

MANIFESTASI KLINIS

Typical symptoms(Heartburn/regurgitation) Atypical symptoms Complications

With oesophagitis

Without oesophagitis

Chest pain(visceral

hyperalgesia)

Asthma, chronic cough,

wheezing

Hoarseness(‘reflux

laryngitis’)

Oesophageal erosions

and/or ulcers

Stricture

Barrett’s oesophagus

Oesophageal adenocarcinomaDental erosions

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Endoskopi saluran cerna bagian atas Merupakan standart baku untuk diagnosis

GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus, jika tidak ditemukan keadaan ini disebut sebagai non erosive refluks disease (NERD).

Tabel Klasifikasi Los Angeles

AErosi kecil-kecil pada mukosa

esofagus dengan diameter <5mm

BErosi pada mukosa/lipatan

mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan

Tabel Klasifikasi Los Angeles

CLesi yang konfluen

tapi tidak mengelilingi seluruh lumen

DLesi mukosa esofagus yang

bersifat sirkumferensial ( mengelilingi seluruh

mukosa esofagus )

Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96–100.

Adenocarcinoma of the esophagus

Klasifikasi Savarry-MillerDerajat kerusakan Gambaran Endoskopi

0 Mukosa normal

I Erosi single atau lesi eksudatif pada 1 lipatan longitudinal

mukosa (edema, hyperemia, mudah berdarah)

II Erosi multiple superfisial (10% permukaan mukosa distal

esofagus) pada >1 lipatan longitudinal

III Erosi sirkumferensial yang melibatkan 10-15% distal esofagus

IV Ulkus (ulkus dalam yang melibatka 50% distal esofagus),

striktur atau pemendekkan esofagus

V Barrett esofagus

Pemeriksaan radiologi

Pada pemeriksaan ini diberikan kontras barium, diamati secara fluoroskopi jalannya barium dalam esofagus, peristaltik terutama bagian

distal, bila ditemukan refluks barium dari lambung kembali ke esofagus maka hal itu

dinyatakan sebagai GERD

Pemantauan PH 24 jam

Prosedur untuk mengukur reflux asam dari lambung ke esofagus yang terjadi pada

penyakit refluks gastroesophageal

pH monitoringA. Refluks fisiologis; B. Refluks patologis

• Tes Provokatif

• Manometri esofagusuntuk menilai fungsi motor atau adanya gangguan motilitas esofagus terutama LES, mengevaluasi sumber gejala refluks dan digunakan terutama pada pasien dalam perencanaan terapi pembedahan antirefluks

Tes Bernstein

Tes farmakologik/edrofonium

DIAGNOSIS

• Anamnesis yang cermat merupakan alat utama untuk menegakkan diagnosis GERD

• Standar baku diagnosis GERD adalah endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA) dengan ditemukannya mucosal break di esophagus

DIAGNOSIS BANDING

• Hiatus hernia• Akhalasia• Stenosis pylorus hipertrofi kongenital• Obstruksi / atresia duodenum• Mekonium ileus

PENATALAKSANAAN

PENGOBATAN GERD:Menghilangkan gejala / keluhanMenyembuhkan lesi esofagusMencegah kekambuhanMemperbaiki kualitas hidupMencegah timbulnya komplikasi

Modifikasi Gaya Hidup

• Mengurangi berat badan pada pasien yang kegemukan

• Menghindari pakaian ketat• Meninggikan posisi kepala saat tidur• Menghindari makan sebelum tidur• Berhenti merokok dan konsumsi alkohol

Modifikasi Gaya Hidup

• Mengurangi konsumsi lemak dan mengurangi jumlah makanan yang di makan

• Menghindari makanan seperti coklat, pepermint, teh, kopi, dan minuman bersoda

• Menghindari konsumsi obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES seperti anti kolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium, agonis beta adrenergik, progesteron

Terapi Medikamentosa

Terapi Medikamentosa

• Antasid• Antagonis Reseptor H2

• Obat prokinetik• Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa

oktasulfat) • Penghambat Pompa Proton (Proton pump

inhibitor/PPI)

Obat-Obat Untuk GERD

PPI paling efektif dalam menghilangkan gejala sertamenyembuhkan lesi esofagitis pada GERD.17

Antasid dan H2Blocker hanya untuk menghilangkangejala ringan sampai sedang.18

PPI terbukti lebih cepat menyembuhkan lesi esofagitisserta menghilangkan gejala GERD dibandingkan H2

Blocker dan prokinetik.19

Mengingat efektivitas dan cepatnya menghilangkangejala, pengobatan GERD harus dimulai dengan PPI

KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL

REFLUX DISEASE/GERD)REFLUX DISEASE/GERD) INDONESIA 2004INDONESIA 2004

ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

GEJALA KHAS GERD

Gejala alarmUmur > 40 th Tanpa gejala alarm

Terapi empirikTes PPI

Respon menetap Respon baik

Terapi min-4 minggu

On demand therapy

kambuh

Endoskopi

Konsensus Gerd ,2004

Odynophagia

Dysphagia

Vomiting

Bleeding

Weight loss

Alarm features

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Alarm features for GERD

Algoritma tatalaksana GERD pada pusat pelayanan yang memiliki fasilitas diagnostik memadai.

Terduga kasus GERD

Diselidik

Terapi awal

Terapi Maintenance

Tidak diselidiki

Terapi empiris/Tes PPI

On demand therapy

PPI test 1-2 minggu dosis ganda (sensitivitas 60-80%)

Keluhan menetap

Esofagitis sedang dan berat Gejala berulang

Esofagitis ringanNERD

Golongan obat Mengurangi

gejala

Penyembuhan

lesi esofafitis

Mencegah

komplikasi

Mencegah

kekambuhan

Antasid +1 0 0 0

Prokinetik +2 +1 0 +1

Antagonis

reseptor H2

+2 +2 +1 +1

Antagois

reseptor H2 +

prokinetik

+3 +3 +1 +1

Antagonis

reseptor H2

dosis tinggi

+3 +3 +2 +2

Penghambat

pompa proton

+4 +4 +3 +4

Pembedahan +4 +4 +3 +4

TERAPI BEDAH

TERAPI BEDAH

A. Nissen fundoplication B. Thal fudoplication C. Toupet fundoplication

Terapi Endoskopi

penggunaan energi radiofrekuensi, plikasi gastrik endoluminal, implantasi endoskopik dengan menyuntikan zat implan di bawah mukosa esofagus bagian distal sehingga

lumennya menjadi lebih kecil

PROGNOSIS

• DUBIA AD BONAM• 80-90% yang terkena dapat sembuh dengan

bantuan terapi farmakologi

DAFTAR PUSTAKA Guyton and Hall. Fisiologi Gangguan Gastrointestinal. Dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta:

EGC; 2000. hal 1050-2 Sudoyo AW, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata M, Setiati S, editor, Buku ajar ilmu penyakit dalam,

Jilid I, ed. IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. h. 1803;2007 Gleadle Jonathan, Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik, Penerbit Erlangga. 2007 Peter J Kahrilas MD, Gastroesofageal Reflux Disease Available at : www.NEJM.com . Accesed on 15 February

2014 Lelosutan HSAR, editor, Kapita Selekta Gastroentero-Hepatologi Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : JC Institute

h.1-7, 2009 P Gorecki, M.D. Definition, Epidemiologi, and pathogenesis GERD, Available at www.ncbi.nlm.nih.gov.

Accesed on 15 February 2014 Wilson LM, Lindseth GN. Gangguan esofagus. Dalam: Price SA,Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-

proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta : EGC ; 2006. h. 404-16. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta Asroel H. Penyakit Refluks Gastroesofagus. Available at: http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-hary.pdf.

Accesed on 15 February 2014 Makmun D. Penyakit Refluks Gastroesofageal. Dalam : Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati

S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Edisi keempat. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007. Gastroesophageal reflux disease : Savary – Miller classification. Cited July 18 2011. Available :

http://www.gastrolab.net/pa-113.htm Patti M, Kantz J,editor. Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management. June 8 2011 [cited July

18 2011]. Available: http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment#aw2aab6b6b4aa Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta

THANKYOU.