MINI - CEX

GEMELI

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik

Stase Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Tugurejo Semarang

Pembimbing

dr. Muh.Taufiqy, Sp OG

Di susun Oleh :

SEPTIA PUTRI PRAYITAMIH2A008041FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012BAB I

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. PUmur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: KristenSuku

: Jawa

Pekerjaan

: Karyawan swastaPendidikan Terakhir: SLTAAlamat

: Punponjolo Barat Raya No.71 RT 06/4 SemarangTanggal masuk

: Kamis, 27 Desember 2012 (pukul 10.00)No. CM

: 400805Biaya pengobatan

: Jampersal

Nama Suami

: Tn. DUmur

: 32 thAlamat

: Pusponjolo Barat Raya No.71 RT 06/4 SemarangAgama : KristenSuku : JawaPekerjaan: Karyawan SwastaPendidikan Terakhir: SLTA

II. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada hari Kamis, 27 Desember 2012 pukul 10.00 WIB Keluhan utama : Rujukan dari puskesmas dengan kehamilan kembar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan ingin kontrol kehamilan ke poli RSUD Tugurejo Semarang, keluhan kenceng-kenceng disangkal, keluar lendir darah dari jalan lahir disangkal, keluar air dari jalan lahir disangkal, gerak janin masih dirasakan ibu. Pasien mengaku sebelumnya periksa ke dokter spesialis kandungan, dan di USG. Dokter mengatakan bahwa hasil USG : plasenta menutupi jalan lahir, sehingga dokter menyarankan untuk kontrol kehamilan 2 minggu sekali. Bila sewaktu-waktu keluar darah dari jalan lahir segera datang ke rumah sakit. Riwayat haid :

Menarche pada waktu SMP kelas 1 usia 13 tahun

Lama haid : 5-7 hari

HPHT : 9 Januari 2012HPL: 16 Oktober 2012

Riwayat nikah :

Pasien menikah 1 kali dengan suami yang sekarang selama 8 bulan

Riwayat obstetri : G2P1A0

1. Laki-laki, 3800 gram, bidan, lahir spontan, cukup bulan, 7,5 tahun, sehat.2. Hamil ini

Riwayat ANC : bidan, di poli RSUD Tugurejo, > 4 kali selama hamil, imunisasi TT selama hamil ini 2 kali

Riwayat KB : suntik 3 bulan Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit asma

: disangkal

Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit diabetes mellitus: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat alergi obat, alergi makanan : disangkal Riwayat operasi diabdomen

: disangkal

Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat DM

: disangkal

Riwayat HT

: disangkal Riwayat Asma

: disangkal Riwayat Alergi

: disangkal Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebagai ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai karyawan swasta. pasien tinggal bersama suami, dan 1 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan Jampersal

Kesan ekonomi : cukup

Riwayat Pribadi

Merokok

: disangkal Alkohol

: disangkalIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik, composmentis Vital sign :

TD : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup RR: 20 x/ menit

Suhu : 37,00 0C BB : 62 kg

TB: 158 cm

BMI : 24,83 kg/m2

Kesan : status gizi overweight Status internus :

Kepala : Bentuk mesocephal Mata : Konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor (3 mm / 3 mm). Telinga : Normotia, discharge (-/-), massa (-/-)

Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di tengah, concha hiperemis (-/-).

Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

Leher : Pembesaran kelenjar thyroid (-), kelenjar getah bening membesar (-)

Thoraks : Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi: Normal, tidak ada suara tambahan

Pulmo :

Inspeksi : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

Abdomen : sesuai status obstetrikus

Ekstremitas

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Refleks fisiologis +N/+N

+N/+N

Refleks patologis -/-

-/-

Status obstetrikus :

Pemeriksaan luar :

Inspeksi :

Perut membuncit, membujur dan striae gravidarum (-)

Genitalia Eksterna : air ketuban (-), Lendir darah (-)Palpasi :

Pemeriksaan leopoldI. Teraba bulat, besar, ballotement (-). Kesan bokong.TFU 33 cm ( TBJ : 3255 gramII. Teraba tahanan besar memanjang sebelah kiri (kesan punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kanan (kesan ekstremitas). DJJ 11-12-11

III. Teraba bagian janin bulat, keras, bisa digoyang (kesan kepala)IV. Kesan konvergen, bagian bawah belum masuk pintu atas panggul.

His (-) Auskultasi :

Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 11-12-11. Pemeriksaan DalamVT : tidak dilakukanIV. Usulan pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan laboratorium hematologi

2. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG : plasenta previa totalis

V. Diagnosis Banding1. Plasenta previa totalis

2. Plasenta previa partial

3. Plasenta previa marginal

VI. Diagnosis KerjaG2P1A0, 29 tahun, hamil 37 minggu 6 hari

Janin I Hidup Intra Uteri

Presentasi kepala U PukaBelum Inpartu

VII. Penatalaksanaan Awal

1. Memberikan edukasi kepada pasien tentang plasenta previa 2. Memberikan edukasi mengenai rencana tindakan pengeluaran bayi secara SC 3. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.BAB II

PEMBAHASAN

Ny. D, usia 29 tahun datang untuk kontrol kehamilan ke poli RSUD Tugurejo Semarang pada hari Senin, 01 Oktober 2012 pukul 09.00 WIB, keluhan kenceng-kenceng disangkal, keluar lendir darah dari jalan lahir disangkal, keluar air dari jalan lahir disangkal, gerak janin masih dirasakan ibu. Pasien mengaku sebelumnya periksa ke dokter spesialis kandungan, dan di USG. Dokter mengatakan bahwa hasil USG : plasenta menutupi jalan lahir, sehingga dokter menyarankan untuk kontrol kehamilan 2 minggu sekali. Bila sewaktu-waktu keluar darah dari jalan lahir segera datang ke rumah sakit. Riwayat haid : Menarche pada waktu SMP kelas 1 usia 13 tahun, lama haid : 5-7 hari, HPHT : 9 Januari 2012, HPL: 16 Oktober 2012, Riwayat nikah : pasien menikah 1 kali dengan suami yang sekarang selama 8 bulan. Riwayat obstetri : G2P1A0

Anak I : Laki-laki, 3800 gram, bidan, lahir spontan, cukup bulan, 7,5 tahun, sehat. Riwayat ANC : bidan, di poli RSUD Tugurejo, > 4 kali selama hamil, imunisasi TT selama hamil ini 2 kali. Riwayat KB : suntik 3 bulan. Riwayat penyakit dahulu : asma (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), alergi obat (-), alergi makanan (-), Riwayat operasi diabdomen (-), Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit jantung (-), DM (-), hipertensi (-), Asma (-), dan Riwayat Alergi (-). Riwayat Sosial Ekonomi : pasien sebagai ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai karyawan swasta. pasien tinggal bersama suami, dan 1 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan Jampersal. Kesan ekonomi : cukup. Riwayat Pribadi : Merokok (-), Alkohol (-).Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, composmentis, Vital sign : Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 76 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, Respiratory Rate : 20 x/ menit, Suhu : 37,0 0C, Berat Badan : 62 kg, Tinggi Badan : 158 cm, BMI : 24,83 kg/m2, Kesan : status gizi overweight. Status internus dalam batas normal. Pada pemeriksaan status obstetrikus, pemeriksaan luar : Inspeksi : Perut membuncit, membujur dan striae gravidarum (-), Genitalia Eksterna : air ketuban (-), Lendir darah (-). Pada Pemeriksaan leopold : I : Teraba bulat, besar, ballotement (-). Kesan bokong. TFU 33 cm ( TBJ : 3255 gram. leopold II : Teraba tahanan besar memanjang sebelah kiri (kesan punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kanan (kesan ekstremitas). DJJ 11-12-11. leopold III : Teraba bagian janin bulat, keras, bisa digoyang (kesan kepala). leopold IV : Kesan konvergen, bagian bawah belum masuk pintu atas panggul. His (-). Auskultasi : Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 11-12-11. Pemeriksaan Dalam : VT : tidak dilakukan karena kontraindikasi dilakukan VT salah satunya adalah pada kasus plasenta previa.1Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir (prae = di depan ; vias = jalan). jadi yang di maksud adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Ostium Uteri Internium). Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta ikut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala I bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ii berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan bail dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal. Oleh karena itu pemeriksaan USG perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal. 1,2Plasenta previa ditandai dengan adanya perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ke III. Secara umum plasenta previa diklasifikasikan menjadi: 1,31. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum.

2. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum.

3. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium uteri internum.

4. Plasenta letak rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.

Diagnosa plasenta previa ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaaan : 1,2,4,51. AnamnesisGejala utama berupa perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan trimester III yang bersifat tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent), warna merah segar.

Sebab perdarahan : placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR, terbukanya osteum/manspulasi intravaginal/rectal. Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh darah dan placenta. 2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan luar :

Inspeksi : Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

Sering dijumpai kesalahan letak janin Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus.Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia.3. Pemeriksaan dengan alat :

Inspekulo :

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostiumuteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. USG merupakan pemeriksaan untuk menentukan diagnosis pasti dari plasenta previa dengan ketepatan sampai 96% - 98%.Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa harus dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi. 1,3,6Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBJ < 2500 gr, Perdarahan sedikit, keadaan ibu dan anak baik, maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan. Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif. 1,3,6

Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBJ 2500 gr maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervaginal/perabdominal. Persalinan pervaginal diindikasikan pada plasenta previa marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan piton drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar. Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang, plasenta previa lateralis dimana perbukaan < 4 cm atau servik belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat janin. 1,3,6DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ad. McGraw Hill, 2005, 819-233. Ko, P and Yoon, Y. Placenta Previa. 2009. New York University Medical School. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/796182-overview (Accessed at 25nd september 2012).4. Kay HH. Plasenta previa. In friedman. Acker. Sachs. Obstetrical decision making. 2nd ed, manlygraphic. Asian Edition, 1988; 88-9

5. Townsend RR. Ultrasound Evaluation of the placenta and umbilical cord. In Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. WB Saunders Company, 3nd ed, 1994, 440-456. Mochtar, R. Perdarahan Antepartum (Hamil Tua). Dalam: Lutan, D (Ed). Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid 1. Jakarta: EGC; 1998: 269-287.