Case Based Discussion

Seorang Anak dengan Gastroenteritis Dehidrasi Sedang

dan Status Gizi Baik

Disusun oleh :

Yuni Ismulyati

01.211.6555

Pembimbing:

dr. Slamet Widi S., Sp.A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A

dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2015

CBD I

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. F.

Umur : 11 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan Semeru Barat RT1 RW5, Semarang

Nama Ayah : Tn. I

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bangsal : Nakula 4

Masuk RS : 5 Desember 2015

II. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 6

Desember 2015 pukul 16.00 WIB di Nakula 4 dan didukung dengan catatan

medis.

a. Keluhan utama : Mencret

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

1 hari sebelum masuk RS, Pasien mencret 4 kali/hari, cair ada

ampasnya, berwarna kekuningan, jumlahnya ±4 sendok makan, lendir (-),

darah (-), bau amis (-), dan tidak seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau

asam (-), mual muntah (-). Kencing warna kuning bening, jumlah cukup,

tidak rewel saat BAK. Batuk (-), pilek (-), demam (-), mengganti pola

makan (-), mengganti susu formula (-), ubun-ubun cekung (-), mata cekung

(-), cubitan kulit kembali lambat (-), bibir kering (-), anak rewel (+),

tampak kehausan (+).

8 jam SMRS, anak demam 38oC, kejang (-), menggigil (-), keringat

dingin (-), demam naik turun dengan obat penurun panas tapi tidak sampai

normal. Pasien rewel, mencret 4x, jumlahnya ±4 sendok makan, cair ada

ampasnya, berwarna kekuningan, lendir (-), darah (-), bau amis (-), tidak

seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau asam (-). Pasien muntah ± 5 kali

setiap habis makan minum, jumlahnya ±3 sendok makan, cair berwarna

putih. Batuk (-), pilek (-), kencing warna kuning bening, jumlah sedikit.

Ubun-ubun cekung (-), mata cowong (+), bibir kering (+), cubitan kulit

kembali lambat (+), anak rewel(+), tampak kehausan (+). Oleh ibu pasien,

anak dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang.

1 hari setelah masuk rumah sakit BAB 3x, lembek, lendir (-), darah

(-), bau amis (-), tidak seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau asam (-).

Mual muntah (-), tidak demam (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat pernah sakit panas, mencret, terakhir 3 bulan yang lalu

disangkal

- Riwayat makan dan minum yang diduga basi disangkal.

- Riwayat ibu jarang mencuci tangan sebelum membuat susu dan saat

membuat makanan bayi diakui.

- Anak memiliki 3 botol susu yang sering dipakai dan jarang direbus

sebelum digunakan

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

e. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama nenek dan kedua orang tuanya. Pasien

anak pertama. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, ibu pasien sebagai

ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Air untuk minum

dan keperluan sehari-hari berasal dari PAM. Ibu pasien jarang mencuci

tangan sebelum membuat susu untuk anaknya. Anak hanya memiliki botol

susu 3 yang sering dipakai dan jarang direbus. Jika membuat susu, ibu

hanya membilas dengan air panas.

Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di

dalam rumah terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari tembok.

Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya

Kesan : Sosial ekonomi kurang

f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien adalah anak laki-laki lahir dari ibu P1A0, hamil 39 minggu,

lahir spontan di bidan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000

gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu

tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, lahir secara spontan, BBL normal, vigorous baby

g. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan

terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan

pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia

kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir.

Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku tidak

pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan

trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter

ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan Posyandu dan anak

dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

i. Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku anak tidak diberi ASI sejak lahir karena ASI tidak

keluar dan payudara ibu sempat mengeluarkan darah sehingga sejak lahir

anak langsung diberi susu formula. Setelah usia 6 bulan, selain susu

formula anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang

yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah.

Kesan : kualitas dan kuantitas diet cukup

j. Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

Pentabio : 3x (2, 4, 6 bulan)

Polio : 4x (0, 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

k. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 47 cm. Ibu pasien tidak

rutin memeriksakan anaknya ke posyandu atau puskesmas sehingga data

KMS tidak ada.

Saat ini usia anak 11 bulan dengan berat badan 8 kg, tinggi badan 74 cm.

Data Antropometri

• WAZ = (BB – Median) / SD = (8 – 9,9) / 1 = -1,9 SD (BB normal)

• HAZ = (TB – Median) / SD = (74 – 74,9) / 2,7 = -0,3 SD (TB normal)

• WHZ = (BB – Median) / SD = (8 – 9,6)/0,8 = -2 SD (normal)

Perkembangan :

Saat ini anak berusia 11 bulan. Berdasarkan KPSP anak usia 9 bulan, anak

dapat mempertahankan lehernya secara kaku pada saat kedua tangannya

ditarik perlahan ke atas, anak dapat memindahkan biskuit dari satu tangan

ke tangan yang lain, anak tertarik mengambil kertas yang dijatuhkan

dihadapannya, anak dapat memegang kue pada masing-masing tangan

disaat yang bersamaan, anak dapat menyangga badannya dengan kedua

kakinya saat diberdirikan, anak dapat memungut benda-benda kecil seperti

potongan biskuit, tanpa disangga oleh bantal anak dapat duduk sendiri

selama 60 detik, anak dapat makan kue kering sendiri, anak memberi

respon menengok saat mendengar bisikan, anak memberi respon

mengambil mainan dengan mengulurkan lengan dan badannya.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.

l. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan suntik KB 3 bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Desember 2015 pukul 16.00 WIB. Anak

laki-laki usia 11 bulan, BB 8 kg, TB 74 cm.

1. Keadaan Umm :

Compos mentis, gelisah, gizi baik, tampak sakit ringan

2. Tanda-tanda Vital

- Tekanan Darah : 100/60 mm Hg

- Nadi : 110 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,

sama kanan dan kiri

- Laju nafas : 25 x/ menit

- Suhu : 37° C ( axilla )

3. Status Internus

a. Kepala : mesocephal, ubun-ubun besar cekung, kulit kepala tidak ada

kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku

kuduk.

b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali lambat, ikterus (-), petechie (-)

c. Mata : Mata cekung/cowong, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-)

d. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)

f. Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)

g. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak

melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)

h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

i. Thorax

Paru

- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan

statis dan dinamis, tidak ada retraksi suprasternal,

intercostal dan epigastrial (-).

- Palpasi : stem fremitus tidak dilakukuan

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara dasar : vesikuler

suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung sulit di nilai

- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen

- Inspeksi : dinding abdomen datar, smilling umbilicus (-)

- Auskultasi : BU (+) normal

- Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio

epigastrium, hepar dan lien dalam batas normal

k. Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

l. Ekstremitas

  Superior Inferior

Akral Dingin -/-  -/-

Akral Sianosis  -/-  -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah dan Elektrolit

Pemeriksaan 5/12/2015 7/12/2015 8/12/2015

Hb 13 g/dL 10,3 g/dL 11,2 g/dL

Ht 40,6 % 40,1 % 42,40 %

Leukosit 10.700/ mm3 5400 /mm3 8700 /mm3

Trombosit 366.000/ mm3 254.000/ mm3 288.000/ mm3

Pemeriksaan Kimia Klinik

GDS 94 mg/dL

Pemeriksaan Feses Rutin

Makroskopis

Warna

Konsistensi

Bau

Lendir

Darah

Kuning

Cair

Khas

Negatif

Negatif

Mikroskopis

Protein

Karbohidrat

Lemak

Eritrosit

Amoeba

Telur Cacing

Leukosit

Bakteri

Jamur

Lain-lain

Negatif

Negatif

Pos (+2)

1-2

Negatif

Negatif

2-4

Positif (+2)

Negatif

Negatif

V. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 11 bulan, BB 8 kg, TB 74

cm. 1 hari sebelum masuk RS, Pasien mencret 4 kali/hari, cair ada ampasnya,

berwarna kekuningan, jumlahnya ±4 sendok makan, lendir (-), darah (-), bau

amis (-), dan tidak seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau asam (-), mual

muntah (-). Kencing warna kuning bening, jumlah cukup, tidak rewel saat BAK.

Batuk (-), pilek (-), demam (-), mengganti pola makan (-), mengganti susu

formula (-), ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-), cubitan kulit kembali lambat

(-), bibir kering (-), anak rewel (+), tampak kehausan (+).

8 jam SMRS, anak demam 38oC, kejang (-), menggigil (-), keringat

dingin (-), demam naik turun dengan obat penurun panas tapi tidak sampai

normal. Pasien rewel, mencret 4x, jumlahnya ±4 sendok makan, cair ada

ampasnya, berwarna kekuningan, lendir (-), darah (-), bau amis (-), tidak seperti

cucian beras, tidak nyemprot, bau asam (-). Pasien muntah ± 5 kali setiap habis

makan minum, jumlahnya ±3 sendok makan, cair berwarna putih. Batuk (-), pilek

(-), kencing warna kuning bening, jumlah sedikit. Ubun-ubun cekung (-), mata

cowong (+), bibir kering (+), cubitan kulit kembali lambat (+), anak rewel(+),

tampak kehausan (+). Oleh ibu pasien, anak dibawa ke IGD RSUD Kota

Semarang.

1 hari setelah masuk rumah sakit BAB 3x, lembek, lendir (-), darah (-),

bau amis (-), tidak seperti cucian beras, tidak nyemprot, bau asam (-). Tidak mual

muntah, Tidak demam.

Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : Compos mentis, gelisah, gizi baik, tampak sakit ringan

- Tanda-tanda Vital:

Tekanan Darah : 100/60 mm Hg

Nadi : 110 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

kanan dan kiri.

Laju nafas : 25 x/ menit

Suhu : 37° C ( axilla )

Ubun-ubun cekung, mata cowong, bibir kering, turgor kembali lambat

Pemeriksaan Feses Rutin

- Makroskopis : warna kuning, konsistensi cair, bau khas, lendir (-), darah

(-)

- Mikroskopis : lemak (+2), eritrosit 1-2, leukosit 2-4, bakteri (+2)

Pemeriksaan Antropometri

Status gizi baik

Derajat Dehidrasi

- Keadaan umum : lesu/haus (2)

- Mata : cekung (2)

- Mulut : kering (2)

- Pernapasan : <30x/menit (1)

- Turgor : kurang (2)

- Nadi : <120x/menit (1)

Total 10

Interpretasi : dehidrasi sedang

VI. DIAGNOSIS BANDING

-DIARE

1. Berdasarkan lamanya diare :

a. Diare akut : agen infeksius (virus, bakteri, protozoa)

b. Diare kronik : proses penyakit, obat-obatan, abnormalitas genetik

2. Berdasarkan penyebab diare :

a. Faktor infeksi

Infeksi enteral :

Bakteri : E. coli, Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae,

Virus : Rotavirus, Norovirus

Parasit : Protozoa (amoeba), Cacing (Ascaris, Tricuris, Oxyuris)

Jamur : Candida albicans

Infeksi parenteral : ISPA, OMA

b. Faktor malabsorbsi :

malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein

c. Faktor makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

d. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas

3. Berdasarkan mekanisme/patofisiologi :

a. Diare osmotik

intoleransi laktosa

b. Diare sekretorik

infeksi : virus, bakteri, protozoa

non infeksi : keganasan, inflamasi usus, malabsorbsi asam lemak dan

asam empedu

c. Gangguan motilitas usus

4. Berdasarkan derajat dehidrasi :

a. Tanpa tanda dehidrasi

b. Dehidrasi ringan-sedang

c. Dehidrasi berat

- STATUS GIZI

1. Status gizi lebih

2. Statuz gizi baik

3. Status gizi kurang

4. Status gizi buruk

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Gastroenteritis Dehidrasi Sedang (GEDS)

- Status gizi baik

VIII. TERAPI

Rehidrasi : Infus RL 30 tpm + 300cc Oralit diberikan dalam 3 jam sambil di

evaluasi tanda-tanda dehidrasi, jika membaik beri tetes maintenance

Maintenance : infus RL 10 tpm

Inj. Ondansetron 3x1,5 mg

PO :

o Curvit 1 x 1

o Lacto B 3 x 1 sachet

o Zinc 1 x 20 mg

o PCT 3 x 1 cth

IX. EDUKASI

1. Memberi penjelasan kepada orang tua pasien tentang pentingnya menjaga

kebersihan, terutama mencuci tangan sebelum membuat susu dan makanan

bayi dan merebus botol susu sebelum dipakai.

2. Menjelaskan kepada ibu untuk menambah jumlah botol susu, sehingga botol

susu yang sudah dipakai bisa direbus.

3. Menjelaskan kepada ibu agar anak tidak bermain di tempat yang kotor dan

tanah yang basah, serta merebus mainan anak.

4. Meminumkan obat penurun panas jika anak demam untuk mencegah kejang

demam.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

6 Desember 2015 7 Desember 2015

S =

Demam (-), muntah (-), diare 3x ada ampas

O =

Compos mentis, tampak sakit ringan

T = 37 0C

HR = 107xmenit

RR = 25x/menit

Terapi :

Infus RL 10 tpm

Inj. Cefotaxim 2 x 200 mg

Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg

PO PCT syr 3 x 125 mg

PO Zink kid syr 1 x 1 cth

PO L-Bio 3 x 1 sachet

S =

diare 3x ada ampas, muntah 2x, demam (-)

O =

Compos mentis, tampak sakit ringan

T = 36,30C

HR = 109x/menit

RR = 28x/menit

Terapi :

Infus RL 10 tpm

Inj. Cefotaxim 2 x 200 mg

Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg

PO PCT syr 3 x 125 mg

PO Zink kid syr 1 x 1 cth

PO L-Bio 3 x 1 sachet

Anjuran makan minum sedikit tapi sering

8 Desember 2015 9 Desember 2015

S = diare 2x ada ampas, muntah 3x, demam

(-)

O =

Compos mentis, tampak sakit ringan

T = 37,60C

HR = 108x/menit

RR = 28x/menit

Terapi :

Infus RL 10 tpm

Inj. Cefotaxim 2 x 200 mg

Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg

S = diare 2x ada ampas, muntah (-), demam

(-)

O = compos mentis, gerak aktif

T = 36,50C

HR = 100 x/menit

RR = 25 x/menit

Terapi :

Infus RL 10 tpm

Inj. Cefotaxim 2 x 200 mg

Inj. Ondansetron 3 x 1,5 mg

PO PCT syr 3 x 125 mg

PO PCT syr 3 x 125 mg

PO Zink kid syr 1 x 1 cth

PO L-Bio 3 x 1 sachet

Motivasi makan minum sedikit tapi sering

Motivasi ibu menjaga kebersihan

PO Zink kid syr 1 x 1 cth

PO L-Bio 3 x 1 sachet