STATUS UJIAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis : 26.24.98

Nama Pasien : Tn. M A

Nama dokter yang merawat : dr. Prasetiyawan, SpKJ

Nama dokter muda : Giovanno Rachmanda Maulana, S.Ked

Nama dokter penguji : dr. Yuniar , SpKJ.

Masuk RS pada tanggal : 17 Juni 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Ny. Dewa (Kakak kandung pasien)

1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. M A

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 20 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : 24 Juli 1992

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Sunda/ Indonesia

Status Pernikahan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMP (Lulus)

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kp. Bubulak Rt 01/08 Kecamatan Bogor

Barat

Tanggal Masuk RS.MM : IGD 17 Juni 2013

Ruang Kresna 17 Juni 2013

Ruang Gatot Kaca 21 Juni 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor pada:

19 Juni 2013 pk. 13.00 WIB

25 Juni 2013 pk. 11.00 WIB

1 Juli 2013 pk. 09.30 WIB

Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien pada tanggal 5 Juli 2013

pk. 14.00.

A. Keluhan Utama

Pasien berkelahi dengan temannya karena permasalahan perjudian 1 hari

SMRS

2

Keluhan Tambahan

Marah – marah jika tidak diberi uang oleh ibunya, jarang tidur, keluyuran,

meminta uang dari ibunya kemudian membeli barang – barang banyak tetapi

hanya 1 yang dipakai, mengganggu tetangga.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, 1 bulan lalu (Mei 2013) pasien

mulai terlihat tidak seperti biasanya, ia mulai banyak bicara kepada orang – orang

rumah dan tetangga tetapi omongannya masih dapat dimengerti dan juga mudah

tersinggung apabila perbuatannya dikomentari. Pasien mengatakan kepada

keluarganya sering pergi dengan teman wanitanya dengan motornya, perginya ke

daerah Setu dan sempat berfoto – foto dan mengambil video dengan teman

wanitanya, tetapi menurut keluarganya ia hanya pergi sendiri dan hanya terdapat

hasil foto dan video itu sendiri. Mulai dari hari itu pasien terlihat jarang tidur.

Keluarga pasien sering mengeluh bahwa pasien suka sekali membeli barang –

barang yang dia suka tetapi membelinya secara berlebihan, misalkan ada stiker

pemain bola yang sedang terkenal. Pasien membeli stiker tersebut 7 buah tetapi

yang dipakai hanya 1 dan sisanya disimpan di lemari. Kemudian juga pasien

pernah memakai baju dan celana berlapis – lapis kemudian pergi dan pulang

hanya tinggal memakai pakaian 1 lapis, setelah keluarga pasien menanyakan

tentang bajunya pasien menjawab bahwa baju – baju yang tadi telah dia bagikan

kepada anak – anak jalanan.

Sekitar 1 minggu setelah itu (Mei 2013) pasien mulai keluyuran, menurut

keluarganya pasien banyak berbicara menganai “Scotlite” motor atau stiker motor,

pasien berkeinginan mempunyai usaha “Scotlite” motor seperti temannya.

Sehingga pasien meminta uang dari ibunya untuk membeli stiker – stiker tersebut,

lalu pasien pergi menggunakan motornya dan pulang tanpa motornya tetapi ia

mendapatkan banyak sekali stiker “Scotlite” tersebut, lalu ibu pasien bertanya

dimana motornya. Kemudian pasien menjawab bahwa motornya dipakai sebagai

3

jaminan pembelian stiker tersebut. Kemudian keluarganya juga mengatakan

pasien keluar menggunakan motor pasien di pagi hari kemudian baru pulang sore

harinya tanpa membawa motornya pulang dengan alasan pasien mengantuk

apabila menyetir motor sehingga pasien pulang dengan ojek dan ternyata motor

pasien ditinggal di supermarket “Yogya” kemudian kakak pasien mengambil

motornya kembali untuk dibawa pulang.

Pada tanggal 7 mei 2013, beberapa jam SMRS (sebelum masuk rumah

sakit) yang pertama kali pasien berkelahi dengan tetangganya bernama Indra

karena pasien mencoba menjual jok motornya yang bermerek “Yoshimura”

kepada Indra tetapi Indra menolak penawaran pasien. Pasien merasa tersinggung

karena pasien merasa dihina oleh Indra, kemudian pasien mengamuk dan

mengancam tetangganya tersebut juga menghancurkan barang – barang

tetangganya dan memukul kaca ventilasi yang ada di kamar pasien hingga tangan

kanan pasien terluka. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSMM dan dirawat di

Ruang Kresna selama 1 minggu kemudian di pindah ke Ruang Gatot Kaca lalu

Ruang Bratasena. Tetapi pasien mengaku saat di rawat di Ruang Bratasena pada

tanggal 10 Juni 2013, ia sedang mencuci mobil kemudian ia berpikiran untuk

kabur karena ingin pulang kerumah. Kemudian pasien mencuri baju yang rapih

agar terlihat tidak mencurigakan dan langsung jalan melewati gerbang pintu

masuk rumah sakit dengan berjalan agak cepat dikarenakan takut ketahuan oleh

satpam tetapi pasien lolos sehingga langsung naik angkot nomor 15 ke arah

rumahnya. Karena tidak memiliki uang pasien menipu supir angkot dengan

beralasan mau membeli rokok dulu karena tidak punya uang receh untuk

membayar angkot, tetapi pasien langsung lari kearah rumahnya yang tidak jauh

dari pangkalan angkot ditempat ia turun.

Pasien kabur dari rumah sakit selama 1 minggu dari tanggal 10 Juni 2013

hingga 16 Juni 2013. Selama ia dirumah pasien mengatakan bahwa ia mulai

meminta –minta uang dari ibunya lagi untuk membeli keperluan usaha bengkel

motor yang ia punyai bersama kakaknya. Tetapi bengkel yang dimaksud oleh

pasien adalah tempat untuk pembelian “Scotlite” dan tempat tambal ban motor

4

yang sebenarnya tidak dimilikinya dan ibunya tidak memberi pasien uang

kemudian pasien malah marah kepada ibunya. Kemudian pasien juga membeli

banyak ikan hias seperti ikan mas koki yang ia katakan akan dijual, juga pasien

mengatakan ia meminta uang lagi kepada ibunya untuk membeli kostum bola

untuk membentuk satu tim dari anak jalanan, sehingga baju bola yang ia beli

banyak tersebut ia bagi – bagikan secara gratis kepada anak jalanan yang ia

katakan. Kemudian pasien mengatakan ia juga memiliki usaha rental game PS

(playstasion) 1 dan 2 dan yang sering menyewa adalah anak – anak di sekitar

rumahnya.

Pada tanggal 16 Juni 2013, yaitu 1 hari SMRS untuk yang kedua kalinya,

pasien mengatakan bahwa ia berkelahi dengan tukang parkir di dekat pemukiman

rumahnya karena tukang parkir tersebut tidak mau membayar kekalahan dari

pertaruhan bola yang mereka telah sepakati sebelumnya dan pasien mengatakan

mendengar bisikan agar pasien merusak barang – barang dan mengamuk. Lalu

karena peristiwa tersebut RT setempat dan keluarganya memutuskan untuk

membawanya kembali ke RSMM esok harinya.

Lalu pasien dirawat kembali di Ruang Kresna selama 1 minggu, pasien

mengatakan bahwa ia melihat sosok ayahnya yang sudah meninggal dan

membantu melepas ikatan tangannya dan terkadang masih ada bisikan yang

terdengar oleh pasien, tetapi sekarang sudah tidak ada.Pasien mengatakan tidak

memiliki kekuatan khusus untuk melihat mahluk halus. Pasien mengatakan tidak

pernah mendengar suara orang – orang yang membicarakan dirinya atau

berkomentar tentang perilaku pasien.

Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami situasi dimana dia sedih,

sering menangis, menyendiri tidak mau keluar kamar tetapi lupa tepatnya kapan

dan berapa lama ia mengalami situasi seperti itu. Tetapi keluarganya kurang

mempeerhatikan perihal tersebut karena keluarga pasien mengaku bahwa pasien

memang pendiam.

5

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien pernah mengalami hal yang sama saat pasien duduk di bangku

SMP kelas 2 yang menyebabkan pasien tidak bersekolah selama 1 tahun.

Keluarga pasien mengatakan ia sering terlihat linglung, keluyuran, melihat

ayahnya yang sudah meninggal dan mendengar suara bisikan yang

berbicara dengannya. Kemudian pasien tidak dibawa ke rumah sakit, tetapi

hanya di ikat dirumah agar tidak keluyuran. Pasien mengatakan bahwa ia

pernah mengalami keadaan dia sedih, sering menangis, menyendiri tidak

mau keluar kamar sekitar 1 bulan SMRS yang pertama kali. Tetapi

keluarganya kurang mempeerhatikan perihal tersebut karena keluarga

pasien mengaku bahwa pasien memang pendiam. keluarga pasien pergi ke

Puskesmas untuk mendapatkan obat. Dokter Puskesmas memberikan tiga

jenis obat yaitu Haloperidol, THP dan CPZ. Pasien rajin minum obat dan

sering kontrol ke Puskesmas tetapi memang pasien mengaku bosan minum

obat dan merasa sudah sembuh.

Grafik Perjalanan Penyakit

6

2007

Akhir April 2013

Awal Mei 2013 – Juni 2013

2. Riwayat Medis Lainnya

Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat

demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya. Pasien tidak

pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit selain penyakit kejiwaan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat

psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja. Pasien juga mengaku tidak

pernah meminum minuman beralkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Selama hamil, ibu pasien tidak pernah kontrol ke dokter, hanya sesekali

memeriksakan kehamilannya ke dukun beranak. Penyakit selama

kehamilan disangkal. Pasien lahir secara spontan ditolong oleh dukun

beranak. Pada saat lahir pasien segera menangis. Tidak terdapat cacat

bawaan.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diberikan ASI hingga usia 2 tahun. Perkembangan psikomotor baik

sesuai usia.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien seorang anak yang penurut. Pasien mempunyai ramai teman dan

sering keluar bermain sepak bola bersama temannya. Pasien seorang yang

peramah dan tidak pernah marah-marah. Pasien tidak pernah berkelahi

dengan temannya dan tidak mempunyai musuh.

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang minder, tidak percaya diri, lebih

sering menyendiri, prestasi tidak menonjol, tetapi masih tetap

sering main bola dengan teman - temannya.

b. Riwayat pendidikan

7

Pasien mulai bersekolah yaitu SD Babakan kemudian pindah ke

SD Sindang Barang karena pindah rumah lalu ke SD Impres

Gunung leutik, pasien tidak mengambil TK. Kemudian masuk

SMP 13 sampai kelas 2 SMP berhenti selama 1 tahun karena

penyakit jiwanya.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan cukup baik

dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.

d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien tidak pernah terlibat dalam tawuran maupun perkelahian.

e. Riwayat psikoseksual

Pasien belum menikah tetapi mengatakan mempunyai kekasih.

f. Latar belakang agama

Pasien beragama Islam tetapi jarang menunaikan sholat 5 waktu.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien mengatakan pernah bekerja di bagian katering selama 3

bulan bersama dengan suami dari kakaknya (Dewi) dan memiliki

bayaran 40 ribu tiap pembuatan dan pengantaran makanan katering

tersebut. Tetapi pendapatannya kadang tergantung dari jumlah

pemesanan juga.

b. Aktivitas sosial

Pasien mengaku memiliki banyak teman dan tidak pernah

mempunyai musuh. Menurut keluarga, pasien merupakan seorang

yang pemalu dan ramah dan mempunyai banyak teman, namun ada

yang tidak suka keluarga pasien karena keluarga pasien bukan

penduduk asli daerah tersebut.

c. Kehidupan seksual masa dewasa

Pasien belum menikah tetapi mengaku sudah mempunyai kekasih.

Belum melakukan hubungan seksual.

8

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kelima dari 6 bersaudara, kakak pertama

(Dayat,37) tinggal di Pondok Pesantren daerah Cibereum, kakak kedua

(Fitri,34) tinggal di Jakarta, kakak ketiga (Indra,32) tinggal di Cihampea.

Ayah pasien meninggal sejak ia berusia 3 tahun. Ibunya menikah lagi saat

pasien berada di kelas 2 SD, ia tidak menyukai bapa tirinya dan sekarang

ibunya sudah bercerai dengan suami barunya. Pasien tinggal bersama ibu,

kakak perempuan ke 4 (Dewi,28,menikah) yang sudah memiliki anak

(Piki) yang sangat pasien sayangi dan adik perempuannya

(Tiwi,19,bekerja di Bata). Menurut ibunya, tidak ada keluarga yang

mengalami hal yang sama seperti pasien.

.

Genogram

Keterangan :

: Pria : Wanita

/ : Meninggal dunia : Pasien

: Bercerai : 1 rumah

9

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

Pasien tinggal di rumah milik kedua orang tuanya. neneknya. Luas rumah ±

20x15 m2, mempunyai 5 bilik dan 1 kamar mandi, terbuat dari batu-bata.

Penghasilan utama keluarga berasal dari kakak pasien. Status perekonomian

keluarga adalah ekonomi rendah.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian

Pasien mengatakan ingin membantu anak jalanan untuk membentuk suatu

tim bola, memiliki usaha bengkel motor, usaha ikan hias, dan rental PS.

2. Fantasi

Tidak terdapat fantasi pada pasien.

3. Sistem nilai

Pasien menganggap dirinya sudah sembuh dan semakin baik.

4. Dorongan kehendak

Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarga

dan mencari pekerjaan bagi memperoleh uang.

5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat

bahagia atau senang

Hal yang membuat pasien bahagia adalah mempunyai banyak pacar dan ia

tidak mempunyai hal yang menjadi sumber kejengkelan.

10

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 5 Juli 2013 pukul 10.00 WIB di Ruang Gatot Kaca

RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki berusia 20 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai

dengan usianya. Penampilan cukup rapi, memakai kaos lengan pendek dan

celana panjang, rambut berwarna hitam, muka agak berjerawat, kuku dipotong,

kulit sawo matang, dan menggunakan alas kaki berupa sandal. Kebersihan dan

kerapihan diri baik. Pasien terlihat gembira

2. Kesadaran

- Neurologis/biologis : compos mentis

- Psikologis : terganggu

- Sosial : baik

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum wawancara: pasien sedang ngobrol bersama pasien lain

Selama wawancara: pasien duduk tetapi banyak bergerak dengan ekspresi yang

gembira, sering kali tertawa, pasien menjawab semua pertanyaan dari

pemeriksa. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Perhatian mudah teralih

(tiba – tiba ingin bercerita tentang betapa lucu temannya dulu)

Setelah wawancara: pasien makan roti dan mengobrol dengan temannya di

kursi ruangan

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan dengan bertele-tele, cepat, lancar, volume cukup

dan mudah mengganti topik secara tiba-tiba. Cepat bosan dengan meengajukan

pertanyaan apakah sudah selesai atau belum mengobrolnya.

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Mood : Hiperthym (pasien terlihat sentiasa tertawa dan

11

menyatakan berasa gembira)

2. Afek : Terbatas

3. Keserasian : Tidak serasi (saat pasien memukul temannya ia

merasa gembira dan tidak bersalah)

4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan.

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan : SMP ( tamat)

Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan siapa

yang bermain di pertandingan final piala konfederasi Bola seluruh dunia

yaitu Brazil vs Spanyol Juni 2013 lalu)

Kecerdasan : Baik (pasien dapat menghitung

pendapatannya sebulan apabila ia berdagang ikan hias yang ia beli 1000

rupiah per ekor dan ia jual dengan harga 2000 rupiah per ekor maka ia akan

mendapat laba)

2. Daya Konsentrasi :Baik(pasien dapat menjawab pertanyaan “7

serial test” dengan benar)

3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu :Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari,

tanggal, bulan dan tahun)

Daya Orientasi Tempat :Baik(pasien tahu ia berada sekarang yaitu

Ruang Gatot Kaca)

Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai

dokter dan beberapa temannya di Ruang Gatot Kaca).

4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien ingat nama sekolah SD, SMP

dan SMA)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan

lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut)

12

Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama

pemeriksa setelah beberapa menit)

5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menirukan gambar

bertumpang tindih)

6. Pikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan arti

peribahasa “ada udang di balik batu”)

7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara

teratur)

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi Auditorik : Ada (pasien sering sekali mendengar suara

bisikan tetapi tidak tahu siapa yang berbisik kepadanya tetapi sekarang

sudah tidak ada)

- Halusinasi Visual : Ada (pasien melihat sosok ayahnya yang sudah

meninggal yang tidak dapat dilihat oleh orang lain)

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Logohrea (Pasien banyak bicara kadang

kala bercerita tanpa perlu ditanya)

Kontinuitas Pikiran : Sirkumstansial(setiappertanyaan bertele-

tele ceritanya, sampai kadang kala perlu

ditanya ulang baru menjawab

pertanyaan)

Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

13

Pasien mengunakan bahasa secara lazim

sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir

Preokupasi : Tidak Ada

Waham :

- Waham kebesaran

: pasien yakin bahawa dia memiliki banyak bisnis sehingga

pendapatannya sangat banyak yaitu bisnis Bengkel motor, rental PS,

dan ikan hias. Yakin bahwa dia vokalis Band ARGA (Anak Remaja

Gudang Asmara).

F. Pengendalian Impuls : Baik (Pasien tenang selama wawancara).

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan apakah marah-marah kepada orang tua itu

baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik)

2. Uji daya nilai

baik (pasien jika menemukan dompet di jalan, di kembalikan atau

diberikan ke polisi)

3. Penilaian realita

Terganggu (Ditemukan adanya waham kebesaran dan halusinasi visual

dan auditorik)

H. Tilikan : Derajat 1 (pasien sadar dia di rumah sakit,

tapi merasa sehat dan dapat bekerja)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Tidak dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Juli 2013 pukul 10.00 WIB di

Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor

14

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 80x/menit

Suhu : dalam batas normal

Status gizi : Kesan gizi cukup

TB 162 cm, BB = 60 kg; IMT = 22,86 kg/m2

Kulit : sawo matang

Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut : Hitam, lebat, pendek, tidak mudah tercabut

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga : Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas

vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan

pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis : (-)

15

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),

spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada

gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki - laki berusia 20 tahun dirawat di RS. Dr. Marzoeki

Mahdi dengan keluhan mengamuk sejak beberapa jam SMRS. Pasien

mudah tersinggung, merusak barang, tidak bisa tidur, keluyuran, banyak

bicara dan tertawa. Selain itu, keluarga mengaku bahwa pasien pernah

mengalami keluhan yang sama 6 tahun yang lalu dan berhenti minum obat

1 tahun yang lalu dengan alasan malas minum obat dan sudah merasa

sembuh. Pasien turut mengaku mempunyai banyak pacar dan banyak

wanita menyukainya, mempunyai usaha yang sukses. Pasien turut yakin

ayahnya menolongnya membuka ikatan tali di tangannya sewaktu di rawat

di Ruang Gatot Kaca. Selain itu pasien termasuk anak yang nakal waktu

sekolah karena sering bolos, berkelahi dan suka mengeluarkan kata-kata

yang tidak sopan. Pasien pernah mengalami keluhan sebaliknya 1 bulan

SMRS yang pertama kali.

Pada status mental ditemukan, penampilan sesuai usia, rapih dan

bersih. Pasien menjawab pertanyaan dengan bertele-tele, cepat, lancar,

volume cukup dan mudah mengganti topik secara tiba-tiba. Selama

wawancara, pasien banyak bergerak, kontak mata dan perhatian sering

teralih. Pada fungsi intelektual daya konsentrasi dan pikiran abstrak baik.

Mood pasien hiperthym, afek terbatas, tidak serasi dan empati tidak dapat

16

diraba rasa. Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Pada arus pikir

terdapat logohrea dan sirkunstansial. Pada isi pikir terdapat waham

kebesaran. Tilikan pasien derajat 1.

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Status fisik

dan neurologis dalam batas normal. Tidak terlihat needle track dikedua

tangan pasien. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal..

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan

khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi)

dalam berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang

dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami

gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien tidak memiliki

riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik

lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi

fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat

disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, tidak ditemukan riwayat

penggunaan zat psikoaktif dan minuman beralkohol dalam satu tahun

terakhir. Dari pemeriksaan fisis juga tidak ditemukan needle track pada

pasien. Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien mengatakan

mendengar suara – suara atau melihat bayangan. Pasien juga tidak curiga,

merasa cemburu terhadap orang lain atau merasa diikuti orang. Tetapi pasien

menyatakan bahawa dirinya disukai ramai orang, mempunyai usaha yang

sukses. Namun waham kebesaran tersebut tidak khas dan durasi gejala

tersebut timbul tidak melebihi 1 bulan. Sehingga diagnosis skizofrenia,

gangguan skizotipal dan gangguan waham (F20-29) dapat disingkirkan.

17

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didapatkan keluhan

banyak bicara, mudah tersinggung, banyak tertawa, mengamuk dan terlihat

jarang tidur SMRS. Pada status mental didapatkan mood hiperthym, afek

terbatas, tidak serasi, empati tidak dapat diraba rasa, logohrea, flight of ideas

dan perilaku yang mudah teralih perhatiannya yang terjadi melebihi 1

minggu. Selain itu terdapat waham kebesaran. Maka diagnosis lebih terarah

kepada (F31.2) yaitu Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan

gejala psikotik.

Diagnosis aksis II

Tidak ada gangguan kepribadian pada pasien, tetapi ia termasuk orang

yang sering bolos sekolah, kadang kala tidak melakukan pekerjaan rumah,

dan berkelahi saat pasien remaja.

Diagnosis aksis III

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis

yang mempunyai arti bermakna.

Diagnosis aksis IV

Ditemukan faktor pencetus atau stressor berupa:

o Masalah ekonomi dan lingkungan sosial

Pasien hanya bersekolah sampai SMP dan sekarang tidak bekerja.

Menurut keluarga pasien sangat ingin bekerja dan terdapat teman

yang suka mengusiknya dan menyindirnya berhubung kondisinya

yang belum bekerja.

Diagnosis aksis V

Skala GAF :

GAF HLPY : 90 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih dari masalah harian yang biasa)

Fungsi Pekerjaan : Pasien sebelum dirawat belum bekerja.

18

Fungsi sosial/keluarga : Pasien tidak mengalami masalah dalam

komunikas dengan keluarga atau orang

disekitarnya.

Fungsi perawatan diri : Baik. Pasien mampu mengurus diri sendiri

GAF Current : 68 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

Fungsi pekerjaan : Pasien saat ini tidak

bekerja

Fungsi sosial/keluarga : Pasien agak mudah

tersinggung.

Fungsi perawatan diri : Pasien dapat

merawat dirinya sendiri.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik

dengan gejala psikotik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah pendidikan dan lingkungan sosial

Aksis V : GAF HPYL : 90

GAF current : 68

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : tidak ada faktor herediter

Psikologis : Terdapat waham kebesaran, halusinasi auditorik dan

visual

Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

19

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

X. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :

- Adanya dukungan dari keluarga

- Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga

- Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)

- Pernah sembuh sempurna sebelumnya

- Tempat tinggal dekat dari RSMM

B. Faktor yang memperberat :

- Tingkat sosioekonomi keluarga rendah

- Onset usia muda

- Pernah putus obat

- Tidak bekerja

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Quetiapine 2x200mg

o Psikoterapi

Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan

untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien

bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur

dan memberikan dukungan kepada pasien bahawa ia dapat

kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang

merawat keadaan dirinya sudah membaik.

20

Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama,

berkeluarga, dan sosial yang baik.

o Sosioterapi

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti

keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada

pasien.

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat

berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai

dengan kepercayaannya.

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli

Psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai

rawat inap dalam program rawat jalan.

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan

dan pendidikannya.

Memberikan informasi pentingnya ADL dalam

kehidupannya sehari-hari dan menyakinkan pasien agar

mahu melaksanakan kegiatan tersebut.

21