GANGGUAN TIDUR, PERNAFASAN, DAN NEUROLOGIS

PENDAHULUAN Untuk memahami efek kelainan neurologis pada siklus tidur dan keadaan tidur, dan untuk memahami interaksi normal tidur dan pernafasan, penting untuk memiliki pemahaman yang jelas tentang anatomi fungsional pernafasan dan tidur. Sehingga pada bagian pertama bab ini, gambaran singkat tentang anatomi dan fisiologi tidur disajikan. Bagian di mana anatomi fungsional tidur ini disertai dengan diskusi singkat tentang kontrol pernafasan saat tidur. Untuk informasi rinci, pembaca diharapkan untuk mengacu pada beberapa review yang sangat baik dan monograf , serta Bab 4, 5 dan 7 dalam buku ini. Sebagian besar struktur anatomi yang mengendalikan tidur dan pernafasan terletak di sistem saraf pusat (SSP). Wilayah ini dipengaruhi tidak hanya oleh struktur SSP yang lain tetapi juga oleh masukan dari sistem neuromuskular perifer dan sistem tubuh lainnya. Hal ini sangat umum untuk menghadapi berbagai gangguan neurologis yang mempengaruhi tidur dan pernafasan di dalam praktek sehari-hari. Penting untuk memahami bahwa tidak hanya penyakit neurologis saja yang mungkin mempengaruhi tidur dan pernafasan tetapi juga bahwa perubahan tidur dan pernafasan dapat memperburuk riwayat gangguan neurologis yang sudah ada sebelumnya. Sejumlah sumber yang sangat baik memberikan deskripsi sistematis dari efek lesi neurologis pada pola dan pengendalian napas. Efek gangguan neurologis akut dan kronis pada keadaan tidur dan interaksi yang dihasilkan terhadap pernafasan telah mendapat sedikit perhatian. Pemahaman terhadap beberapa interaksi ini penting dalam pengobatan dan tujuan prognostik pada berbagai gangguan neurologis. Pada penyakit neurologis, gangguan pernafasan dapat bermanifestasi sebagai Hypopnea, apnea, pernafasan ireguler atau periodik, atau penghentian/berhentinya nafas. Demikian pula, gangguan tidur mungkin terwujud sebagai hipersomnia, hyposomnia (insomnia), Parasomnia, atau gangguan tidur irama sirkadian. Bagian

berikutnya setelah bagian anatomi fungsional dan fisiologi tidur dan pernafasan ini membahas mengenai manifestasi klinis, penilaian hasil laboratorium, dan pengobatan gangguan tidur dan pernafasan yang menyertai penyakit neurologis. Diskusi dikelompokkan menjadi dua bagian utama: (1) gangguan tidur dan pernafasan sekunder akibat penyakit neurologis somatik dan (2) gangguan tidur dan pernafasan sekunder akibat kegagalan fungsi otonom. Gangguan neurologis somatik dibagi menjadi gangguan SSP dan gangguan neuromuscular perifer . ANATOMI FUNGSIONAL TIDUR DAN TERJAGA Substrat neuroanatomi dari terjaga, tidur dengan gerakan mata cepat (Rapid (Non Eye Rapid Movement/REM), Eye dan tidur tanpa di gerakan bagian mata terpisah cepat dari Movement/NREM) terletak

SSP. Tidak ada pusat tidur berhati-hati / mempermudah bangun, melainkan keadaan ini dihasilkan oleh perubahan sistem neuron interkoneksi yang diatur oleh neurotransmiter dan neuromodulators. Substrat Neuroanatomi dari Terjaga Sistem aktivasi reticular yang ascenderen menentukan (Ascendingreticular keadaan activating system/ARAS), mengandung neuron glutamatergik, kolinergik, aminergik, dan hypocretinergik, terjaga. Aktivasi korteks cerebri selama terjaga dipertahankan oleh proyeksi dari ARAS yang berakhir di talamus dan dengan proyeksi talamokortikal untuk area yang luas di korteks serebril. Selain itu, ada proyeksi extrathalamik dari neuron reticular batang otak yang berakhir di posterior hipotalamus dan daerah basal otak depa; jalur terakhir ini pada gilirannya memproyeksikan impuls ke korteks serebrri untuk membantu memelihara keadaan terjaga. Semua jalur ini mengatur sistem terjaga dengan memanfaatkan neuron kolinergik, noradrenergik, dopaminergik, dan histaminergic neuron. Neuron kolinergik teraktivasi pada tingkat tertinggi selama terjaga dan tidur REM tapi mengalami penurunan tingkat aktivitas mereka saat onset yang tidur NREM. neuron

aminergic yang membangkitkan bangun/terjaga termasuk neuron noradrenergik dalam lokus seruleus (LC), neuron serotoninergic di raphe dorsalis batang otak, neuron histaminergik di nukleus tuberomammillaris hypothalamus, dan mungkin juga neuron dopaminergik di daerah tegmentum ventral, substantia nigra, dan daerah periaqueductal ventral. Meskipun peran dopamin tidak pasti, penelitian farmakologi, biokimia, dan fisiologi menunjukkan bahwa dopamin - mungkin melalui D1 dan mungkin juga melalui D2 reseptor- bersama dengan sistem noradrenergik membangkitkan keadaan terjaga. Neuron noradrenergik di LC menunjukkan aktivitas tingkat tertinggi selama terjaga, terendah selama tidur REM, dan tingkat menengah saat tidur NREM. Studi farmakologis menunjukkan bahwa neuron histaminergik pada hipotalamus posterior juga penting dalam mempertahankan keadaan terjaga. Asam amino glutamat dan asam aspartat eksitatorik, bercampur dalam ARAS dan terdapat pada banyak neuron yang memproyeksikan impuls ke korteks otak, otak depan, dan batang otak, yang dilepaskan secara maksimal selama terjaga.Penemuan neuron hypocretin pada hipotalamus dengan proyeksi luasnya ke SSP mengarahkan perhatian kita terhadap peran sistem hypocretinergic dalam mengendalikan regulasi tidur-bangun. De Lecea dan peneliti bersama lain menjelaskan terdapat dua neuropeptida di hipotalamus lateral dan area perifornix yang disebut hypocretin 1 dan hypocretin-2. Pada tahun yang sama, secara independen, Sakuri dkk menjelaskan dua neuropeptida di area yang sama yang mereka namakan orexin A (sesuai dengan hypocretin-1) dan orexin B (sesuai dengan hypocretin-2). Hal tersebut kemudian dijelaskan bahwa sistem hypocretin ini memiliki proyeksi asenderen dan desenderen yang luas ke LC, nukleus raphe dorsal (DRN), daerah tagmental ventral, nukleus tuberomammillaris pada hipotalamus posterior, nukleus laterodorsal tagmental (LDT) dan pedunculopontine tagmental (PPT), nukleus ventrolateral preoptic (VLPO) di hipotalamus, bagian basal otak depan, sistem limbik (Hipokampus dan amigdala), korteks serebri, talamus (nukleus Intralaminar dan medianus), dan neuron otonom (nukleus traktus solitarius, nuleus vagalis dorsalis, dan neuron

intermediolateral pada medula spinalis). Sistem hypocretin membangkitkan keadaan terjaga terutama melalui eksitasi neuron histaminergic tuberomammillaris, neuron noradrenergik LC , dan neuron serotoninergik dan neuron dopaminergik pada raphe mediana. Rasa kantuk sebagian dapat dirangsang oleh pengurangan aktivitas dari sistem hypocretin. Sistem ini juga berpartisipasi dalam pengaturan tidur REM melalui aktivasi neuron aminergik (REM-off), yang pada gilirannya akan menghambat neuron yang menghasilkan REM padaLDT / PPT (REM-on) . Substrat Neuroanatomik Tidur REM Eksperimen transeksi atau potongan melintang pada kucing melalui berbagai daerah dari mesensefalon, pons, dan medulla oblongata memperlihatkan adanya neuron yang menghasilkan tidur REM di pons (Gbr. 29-1). Sebuah potongan lintang pada pertemuan pons dan mesensefalon (tingkat A) menghasilkan semua temuan fisiologis yang kompatibel dengan tidur REM di kaudal potongan ini ini, sedangkan di bagian rostral, pada daerah otak depan, rekaman tidak menunjukkan tanda-tanda tidur REM. Struktur di rostral dari bagian yang berada di antara pons dan medula (tingkat B) menunjukkan tanda-tanda dari tidur REM, tetapi struktur di kaudalnya tidak menunjukkan tanda-tanda tidur REM. Potongan melintang pada pertemuan di medula spinalis dan medula (tingkat C), tanda-tanda tidur REM tercatat di daerah rostral otak. Akhirnya, potongan melintang pada daerah pertemuan pontomesencephalic (A) dan pontomedullary (B) menghasilkan sebuah pons terisolasi yang menunjukkan semua tanda-tanda tidur REM . Oleh karena itu, pons diperlukan dan cukup untuk menghasilkan semua tanda-tanda dari tidur REM. Untuk menjelaskan mekanisme tidur REM, tiga hewan model disediakan. Yang pertama dan yang secara umum paling dikenal adalah model interaksi timbal balik McCarley-Hobson (Gbr. 29-2) berdasarkan interaksi timbal balik neuronneuron REM-on dan REM-off (lihat juga Bab 4). Neuron kolinergik di dalam nukleus PPT dan LDT di daerah pontomesencephalic adalah sel-sel REM-on yang

bertanggung jawab untuk terjadinya tidur REM, yang menunjukkan tingkat aktivitas tertinggi pada kondisi ini. Neuron aminergik yang terletak di LC dan DRN adalah sel-sel REM-off dan tidak aktif selama tidur REM. Neuron histaminergik di area tuberomammillaris dari hipotalamus posterior juga bisa dianggap sebagai sel REM-off. Dengan demikian, sel kolinergik REM-on dan sel aminergik REM-off semuanya berlokasi di dalam semua potongan melintang dari pons seperti yang dijelaskan sebelumnya. neuron kolinergik LDT-PPT yang membangkitkan tidur REM melalui formasio retikularis pons(FRP), yang pada gilirannya akan mengirimkan umpan balik ke LDT-PPT. Neuron kolinergik dari PPT dan LDT berproyeksi ke talamus dan bagian basal otak depan daerah serta FRP dan bertanggung jawab untuk aktivasi dan pembentukan dari tidur REM. Sel aminergik memainkan peran permisif dalam pemeliharaan keadaan tidur REM. Dalam modifikasi terbaru model interaksi timbal balik, McCarley menjelaskan bahwa asam g-aminobutyric (GABA) juga memainkan peranan dalam pembentukan tidur REM. Pada fase tidur REM, terdapat aktivasi neuron GABA di pons yang menyebabkan penghambatan LC / DRN (neuron REM-off) serta aktivasi (atau disinhibisi dari) neuron kolinergik di pons. Alasan untuk aktivasi GABA ini tidak diketahui, dan sumber neuron GABAergic kemungkinan bisa lokal (misalnya, sebuah subkelompok neuron GABA FRP) dan jauh (misalnya, neuron GABAergic di substansia grisea ventrolateral periaqueductal). Teori untuk hypotonia atau atonia otot selama tidur REM menyatakan bahwa potensial post-sinaptik inhibitorik dihasilkan oleh interneuron dorsal pons di daerah ventral alpha peri-LC ke LC yang berproyeksi ke traktus tegmentoreticular lateral dan kemudian ke daerah medula bagian medial (zona inhibisi Magoun dan Rhines di dalam dan di sekitar inti magnocellularis dan gigantocellularis di paramedianus); traktus reticulospinal dari daerah ini kemudian melakukan proyeksi diri ke untuk sel cornu anterior pada medula spinalis, yang menyebabkan hyperpolarization dan atonia otot (Gbr. 29-3). Suatu lesi eksperimental pada daerah peri-LC alpha serta daerah meduler medial menghasilkan tidur REM tanpa atonia otot. Pada gangguan perilaku tidur REM

pada manusia, yang menyebabkan perilaku seperti mimpi yang terkait dengan tidur REM tanpa atonia otot, sebuah perubahan struktural atau fungsional pada jalur yang mempertahankan atonia otot selama tidur REM kemungkinan besar adalah yang paling bertanggung jawab. Dalam model yang diusulkan oleh kelompok penelitian Luppi's (Gambar 294), neuron aktif saat tidur REM diidentifikasi di dalam area kecil pada tegmentum pontine dorsolateral yang disebut nukleus sublaterodorsal (SLD) pada tikus (sesuai dengan daerah subceruleus dorsal atau peri-LC alpha pada kucing). Onset tidur REM dianggap karena aktivasi neuron glutamatergik REM-on dari SLD. Selama tidur NREM dan terjaga, neuron-neuron ini di SLD akan dihambat (hyperpolarized) oleh input tonus GABAergic dari neuron GABAergic REM-off yang terletak di SLD, mesencephalic profunda dan nukleus retikularis pons, dan substansi gricea ventrolateral periaqueductal (vlPAG) serta oleh neuron monoaminergik REM-off. Neuron glutamatergik SLD REM-on ascenderen dapat menyebabkan aktivasi kortikal melalui proyeksi ke neuron talamokortikal bersama dengan neuron kolinergik dan neuron glutamatergik REM-on dari nukleus LDT/PPT mesencephalon dan nukleus retikularis pons dan daerah basal otak depan. Neuron glutamatergik SLD REM-on desenderen akan menyebabkan atonia otot melalui proyeksi eksitatorik menuju neuron glycinergic premotor pada yang nukleus magnocellularis dan nukleus retikularis parvocellularis di medula, menyebabkan hyperpolarization motor neuron. Dalam model Luppi, oleh karena itu, neuron GABAergic dan neuron glutamatergic memainkan peran penting dalam pembentukan REM. Neuron GABAergic juga bertanggung jawab pada inaktivasi neuron monoaminergik selama tidur REM , dan neuron kolinergik tidak memainkan peran penting dalam mengaktifkan neuron REM eksekutif dalam model ini. Pada model ketiga, yang diusulkan oleh Lu dan kawan kawan (Gbr. 29-5), terdapat interaksi tukar "flip-flop" antara neuron GABAergic REM-off di mesencephalon bagian dalam, vlPAG, dan tegmentum pontine lateral (LPT) dan

neuron GABAergic REM-on di SLD, dan perpanjangan dorsal SLD yang bernama preceruleus. Populasi neuronal yang saling melakukan inhibisi ini (neuron GABA-ergic REM-on SLD dan neuron GABA-ergic REM-off di mesencephalon bagian dalam - tegmentum pontine lateral) berfungsi sebagai saklar flip flop. Proyeksi ascenderen glutamatergik dari neuron preceruleus ke septum medial bertanggung jawab atas irama theta hippocampal pada (EEG) selama tidur REM. Proyeksi glutamatergic elektroensefalografik

descenderen dari SLD ventral langsung ke interneuron medula spinalis, tampaknya tanpa melakukan relay di medula oblongata bagian medial, menghambat sel cornu ventralis medula spinalis dengan mekanisme glycerinergic dan GABAergic. Neuron kolinergik dan aminergic memainkan peran modulasi dan bukan bagian dari saklar flip-flop. McCarley menjelaskan bahwa model ini hanya didasarkan pada pelabelan ini c-FOS tidak tanpa rekaman bagaimana elektrofisiologik. Selanjutnya, model menjelaskan

periodisitas REM terjadi pada saklar flip-flop ini menggunakan dua populasi neuronal yang saling menghambat. Akhirnya, model ini juga tidak menjelaskan peningkatan bertahap dari durasi tidur REM sepanjang malam dan biasanya tidak ada tidur REM selama tidur di siang hari. Perlu dicatat bahwa Brooks dan Peever menantang mekanisme neurokimia glycinergic dan GABAergic dari atonia motor REM berdasarkan bukti eksperimen pada tikus di mana atonia REM tetap ada bahkan ketika reseptor glisin dan GABA diblok dan setelah pemberian agonis glutamatergic secara simultan ke pusat motorik trigeminal. Beberapa jalur biokimia bertanggung jawab untuk mengontrol tonus otot dalam tidur REM. Substrat Neuroanatomi Tidur NREM Studi neurofisiologi tidur benar-benar dimulai setelah observasi klinikopatologi yang tajam oleh von Economo, yang memeriksa pasien dengan ensefalitis lethargica pada awal abad 20. Telah dicatat bahwa lesi dari ensefalitis lethargica, yang menyerang daerah hipotalamus posterior dengan hebat, dikaitkan dengan manifestasi klinis berupa somnolen yang ekstrim, sedangkan perubahan morfologi di daerah hipotalamus anterior dikait keadaan dengan tidak dapat

tidur. Observasi ini membuat para ilmuwan untuk percaya pada keberadaan pusat tidur-bangun. Sebelum pertengahan abad terakhir, penekanan fisiologi tidur adalah pada teori tidur pasif. Dimulai pada 1950-an, pemikiran bergeser ke arah teori tidur aktif theories. Teori pasif menyatakan bahwa tidur dihasilkan dari penarikan stimulus aferen spesifik dan nonspesifik ke batang otak dan hemisfer otak. Pendukung teori tidur aktif menunjukkan bahwa kegiatan neuron yang membangkitkan tidur atau serabut dari pusat-pusat tersebut menentukan onset tidur. Kemungkinan besar, para pendukung kedua teori aktif dan pasif sebagian benar, sejauh fisiologi dan anatomi tidur berkaitan. Kesimpulan ini didasarkan pada percobaan stimulasi, ablasi, atau lesi. Kemudian, penelitian ini diperpanjang untuk mencakup rekaman ekstraselular serta intraseluler, dan injeksi farmakologi bahan kimia ke daerah berlainan untuk menginduksi keadaan tidur yang berbeda atau untuk menghambat tidur. Teori pasif berasal dengan dua percobaan klasik pada kucing oleh Bremer: cerveau isole dan encephale isole'. Bremer menemukan bahwa transeksi/potongan melintang midcollicular (cerveau isole) menghasilkan somnolen pada tahap akut dan bahwa transeksi pada tingkat vertebra C1, untuk memutuskan hubungan seluruh otak dari medula spinalis (encephale isole '), menyebabkan rekaman EEG berfluktuasi antara telah beberapa sadar dan ditarik tidur. Dari sehingga eksperimen keadaan tidur ini, Bremer menyimpulkan bahwa dalam percobaan cerveau isole semua stimulus aferen sensorik spesifik sedangkan difasilitasi, aktivasi stimulus mempertahankan

otak pada percobaan encephale isole '. Kesimpulan ini, bagaimanapun juga, telah dimodifikasi sejak penemuan oleh Moruzzi dan Magoun pada tahun 1949 dari keberadaan kelompok neuron nonspesifik dan serabut saraf di pusat batang otak yang disebut formasi reticularis. Moruzzi dan Magoun menyatakan bahwa ARAS batang otak memberikan energi pada otak depan dan bahwa penarikan pengaruh ini dalam percobaan cerveau isole 'mengakibatkan somnolen atau

koma. Pengamatan Moruzzi dan Magoun bahwa desinkronisasi EEG hasil dari aktivasi neuron retikuler mesensefalon , yang secara langsung merangsang proyeksi talamokortikal, telah dikonfirmasi dengan penelitian intraseluler terbaru . Diperkirakan bahwa terjaga adalah hasil dari aktivasi ARAS dan proyeksi talamokortikal difus. Setelah stimulasi terhadap struktur ini, EEG menunjukkan desinkronisasi difus, sedangkan lesi pada struktur ini menghasilkan sinkronisasi EEG atau pola tidur NREM pada EEG. Hal ini juga mendukung pendapat Steriade et al, bahwa pada awal tidur NREM, ada deaferensiasi dari otak akibat blokade informasi aferen pertama di tingkat thalamus, menyebabkan otak terbuka terbangun untuk dikonversi menjadi otak tertutup yang dihasilkan dari inhibisi talamokortikal (Lihat juga Bab 5). Hal ini telah ditunjukkan bahwa asal poros tidur berhubungan dengan nukleus reticularis di thalamus. Stimulasi nukleus ini menghasilkan aktivitas seperti poros, sedangkan destruksi pada daerah ini menghilangkan poros tersebut pada kedua sisi. Teori-teori tidur pasif ini disanggah oleh temuan pada transeksi pretrigeminal midpons batang otak pada kucing dalam keadaan bangun yang dilakukan oleh Batini dan rekan kerjanya. Percobaan ini hanya beberapa milimeter di bawah potongan yang dihasilkan pada percobaan cerveau isole '. Berlawanan dengan keadaan somnolen akibat percobaan cerveau isole, potongan pretrigeminal midpons menghasilkan EEG persisten dan tanda-tanda perilaku kewaspadaan. Observasi ini menyiratkan bahwa struktur yang terletak di daerah batang otak antara kedua percobaan (cerveau isole ' dan pretrigeminal midpons) bertanggung jawab untuk keadaan terjaga. Data neuron menunjukkan kolinergik telah neuron terbukti kolinergik dalam nukleus PPT dan dalam nukleus LDT di daerah dari pertemuan mesensefalon-pons. Kelompok-kelompok memiliki proyeksi thalamik dan bagian basal otak depan serta menuju FRP medial. Neuron-neuron ini tampaknya bertanggung jawab untuk aktivasi dan untuk pembentukan tidur REM (lihat Bab 4). Neuron kolinergik otak depan dari nukleus basalis dari proyeksi Meynertke hemisfer otak, khususnya ke korteks unilateral dan destruksi bilateral menghilangkan poros

sensorimotor, dan lesi pada neuron ini mengganggu gelombang EEG dan menghasilkan gelombang lambat difus. Temuan neuron kolinergik di pertemuan mesopontine memastikan kesimpulan yang diambil oleh Batini, dan koleganya setelah transeksi pretrigeminal midpons. Neuron hypnogenic aktif untuk tidur NREM dianggap terletak di dua daerah: (1) daerah nukleus traktus solitarius (NTS) di medula oblongata dan (2) area preoptic dari hipotalamus dan bagian basal otak depan (lihat Bab 4). Bukti ini didasarkan pada penelitian stimulasi, lesi, dan ablasi, serta rekaman ekstraseluler dan interselular. Peran penghambatan aktif dari neuron hypnogenic batang otak bagian bawah pada ARAS batang otak bagian atas telah didemonstrasikan dengan jelas eksperimen pemotongan pretrigeminal midpontine oleh Batini dkk. Demikian pula, stimulasi elektrik pada daerah preoptic, yang menghasilkan sinkronisasi EEG dan keadaan perilaku tidur, mendukung ide adanya neuron hypnogenic aktif dalam area preoptic. Percobaan Nauta's pada tahun 1946 yang menunjukkan insomnia setelah lesi pada daerah preoptic juga didukung hipotesis neuron hypnogenic aktif pada daerah preoptic otak depan. Percobaan oleh McGinty dan Sterman pada tahun 1968 mengkonfirmasi pengamatan Nauta's. Baru-baru ini, lesi ibotenic di daerah preoptic telah ditemukan dapat menghasilkan insomnia, dan hasil ini mendukung peran aktif hypnogenic pada preoptic area. Pada percobaan yang sama, bagaimanapun juga, suntikan dari muscimol (sebuah agonis GABA) pada hipotalamus posterior secara transien memulihkan tidur, menunjukkan bahwa peran membangkitkan tidur dari hipotalamus anterior tergantung pada inhibisi neuron histaminergik pembangkit keadaan bangun di hipotalamus posterior . Hal ini juga harus ditekankan bahwa pada tahun 1934 Dikshit menginduksi tidur dengan melakukan injeksi asetilkolin intrahypothalamik, NREM kelompok ditemukan yang di menunjukkan daerah VLPO dan bahwa adanya pada pusat tidur di hipotalamus. Teori modern menyatakan bahwa neuron yang membangkitkan tidur hipotalamus atau anterior serta di daerah NTS di medula oblongata. Neuron VLPO terdiri dari dua sub- "bergerombol/berkelompok" "difus" diperpanjang-

tergantung pada pola distribusi. Neuron yang berelompok dengan erat melakukan proyeksi ke nukleus tuberomammillaris, menghambat nukleus tersebut dan membengkitkan tidur NREM, sedangkan neuron difus mendistribusikan proyeksinya dan menghambat nukleus aminergic di LC dan daerah raphe dorsal batang otak yang berpartisipasi dalam tidur REM. Neuron VLPO aktif selama tidur NREM, dan lesi neuron tersebut menginduksi terjadinya insomnia. Neuron VLPO yang mengandung GABA-dan galanin melakukan proyeksi menuju dan menghambat LC, raphe dorsalis, dan nukleus aminergic tuberomammillaris, yang pada gilirannya menghambat neuron VLPO. Teori modern untuk mekanisme tidur NREM dengan demikian menunjukkan interaksi timbal balik antara dua jenis neuron antagonis dalam VLPO pada hipotalamus anterior dan neuron yang membangkitkan bangun dalam nukleus tuberomammillaris pada hipotalamus posterior, serta LC, raphe dorsalis, bagian basal otak depan, dan interaksi tagmentum mesopontines. Interaksi timbal balik antara neuron pembangkit tidur di daerah NTS dan neuron pembangkit bangun di dalam ARAS batang otak tidak tergantung dari interaksi timbal balik neuron dari otak depan juga memainkan peran dalam pembentukan tidur NREM, seperti yang dinyatakan sebelumnya. Secara ringkas, teori tidur aktif dan pasif dapat dilihat sebagai sesuatu yang saling melengkapi daripada mekanisme yang terpisah. Peran faktor tidur humoral (misalnya, prostaglandin D2, faktor penglepas hormon pertumbuhan, peptida muramyl) masih belum ditentukan karena tidak adanya percobaan untuk menguji peran mereka di tingkat selular pada daerah otak yang kritis. Telah dikemukakan bahwa adenosin, suatu neuromodulator, mungkin bertindak sebagai suatu faktor tidur fisiologis yang memodulasi efek somnogenic dari keadaan terjaga yang lama Hal ini telah ditetapkan setelah beberapa eksperimen pada kucing menunjukkan bahwa konsentrasi adenosin ekstraselular di daerah kolinergik basal otak depan meningkat secara progresif selama keadaan terjaga spontan berkepanjangan.

Banyak pertanyaan penting yang tetap tak terjawab tentang mekanisme tidur. Mengapa aktivitas neuron VLPO muncul saat onset tidur? Apa yang menginisiai kaskade disfasilitasi neuron pembangkit keadaan bangun di batang otak? Apakah yang menginisiasi aktivasi neuron LDT-PPT saat onset REM? Apakah yang menyebabkan aktivasi neuron GABAergic pons pada awal tidur REM? Apa yang menyebabkan aktivasi neuron pembangkit keadaan bangun di saat akhir tidur? Dan, akhirnya, apa yang mempertahankan siklus NREMREM? Kami di sini menyediakan ringkasan spekulatif untuk menjawab beberapa pertanyaan. Eksitasi VLPO saat onset tidur NREM dimulai oleh akumulasi adenosin yang progresif (faktor pembangkit tidur di daerah otak depan terakumulasi selama keadaan terjaga berkepanjangan ) dan mungkin juga rangsangan dari nukleus suprachiasmatic (SCN) serta inhibisi timbal balik neuron aminergic dan orexin pembangkit keadaan bangun; penghambatan progresif neuron aminergic REM -off menyebabkan disinhibisi dari neuron REM-on dan menginisiasi tidur REM; dan kaskade simultan disfasilitas sistem terjaga (arousal) batang otak dengan penurunan stimulus aferen dari lingkungan berujung pada regulasi blokade di tingkat thalamus. Secara oleh neuron fisiologis, pengatur fasilitasi SCN (atau disinhibisi) setelah jangka waktu tertentu (mungkin ditentukan dalam kasus tidur-bangun berhubungan secara anatomis dengan neuron tidur-bangun) akan diikuti oleh inhibisi (atau disfasilitasi), dan dengan demikian siklus akan dimulai lagi. Untuk diskusi tambahan pada anatomi fungsional tidur, pembaca ini diharapkan membaca Bab 4 dan 5. Penurunan yang nyata pada sistem terjaga dan kognitif dapat mengakibatkan koma atau mengantuk berat. Mampu tidur membaliknya dan tidur atau tidak keadaan adalah aktif proses yang kewaspadaan inilah yang membedakan tidur dengan koma. Ada juga perbedaan fisiologis dan metabolik antara fungsi), koma. Koma adalah pasif (hilangnya sedangkan keadaan

dihasilkan dari interaksi fisiologis dari berbagai sistem dalam batang otak dan korteks serebri. Depresi metabolik pada korteks serebri dan batang otak

menandakan koma dan stupor, sedangkan pada tidur penggunaan oksigen dan irama metabolik tetap utuh. Dengan mengganggu sistem terjaga/bangun dan merangsang neuron pembangkit tidur, lesi neurologik fokal juga dapat menyebabkan kantuk yang berlebihan. Sebagai contoh, lesi batang otak, talamus, hipotalamus, dan daerah PAG dapat menghasilkan kantuk yang berlebihan, stupor, dan koma. Lesi ini juga dapat mempengaruhi neuron pembentuk REM di pons dan menyebabkan berbagai gangguan tidur REM . Dengan demikian, lesi ini juga dapat menyebabkan narkolepsi simtomatik.

ANATOMI DAN TERJAGA

FUNGSIONAL PERNAFASAN

DALAM

TIDUR

Neuroanatomi respirasi, pengontrolannya, dan perubahan fisiologis selama tidur pada individu sehat dijelaskan secara rinci dalam Bab 7. Secara singkat, respirasi dikendalikan oleh sistem otomatis atau metabolik dan perilaku. Kedua sistem ini dilengkapi oleh sistem ketiga yang dikenal sebagai sistem terjaga (arousal), yang mungkin juga bisa disebut sistem untuk stimulus terjaga. Sistem pernafasan ini bekerja bersama-sama dengan berbagai masukan perifer dan pusat untuk mempertahankan regulasi asam-basa dan homeostasis pernafasan. Lokasi neuron pernafasan membuat mereka rentan terhadap berbagai gangguan saraf pusat batang dan perifer, gangguan penyakit saraf pusat khususnya akut dan yang melibatkan dapat otak. Banyak neurologis kronis yang

mempengaruhi jalur pernafasan sentral atau perifer, menimbulkan kegagalan pernafasan akut di pada keadaan bangun dan tidur. Beberapa kondisi dapat mempengaruhi kontrol pernafasan hanya pada saat tidur. Kondisi ini dapat menimbulkan akibat yang tidak diinginkan, bahkan sering berbahaya, termasuk kegagalan kardiorespirasi dan bahkan kematian mendadak.

DISRITMIA

PERNAFASAN

TERKAIT

DENGAN

TIDUR

PADA

GANGGUAN NEUROLOGIS Banyak jenis disritmia pernafasan terkait penyakit dengan tidur yang

telah dicatat dalam hubungan dengan

penyakit neurologis.

(Gbr. 296). Yang paling umum adalah jenis apnea tidur dan hypopnea tidur . Apnea Tidur Tiga tipe apnea tidur telah dicatat: sentral, atas , dan campuran. Individu normal obstruksi saluran udara bagian mungkin mengalami beberapa tidur harus

episode apnea tidur, terutama apnea sentral, pada awal tidur NREM dan selama tidur REM . Untuk menjadi signifikan secara patologis, apnea berlangsung minimal 10 detik dan indeks apnea (Jumlah kejadian apnea per jam tidur) harus minimal 5. Dalam American Academy of Sleep Medicine (AASM) kriteria penilaiannya, selain durasi 10 detik, apnea dinilai ketika amplitudo puncak turun hingga 90% atau lebih dari nilai dasar, dan pengurangan amplitudo ini harus berlangsung setidaknya 90% dari durasi kejadian tersebut. Penghentian aliran udara tanpa usaha pernafasan merupakan tanda apnea sentral. Selama periode ini tidak ada aktivitas diafragma dan otot interkostal atau pertukaran udara melalui hidung atau mulut. Apnea tidur akibat obstruktsi saluran udara bagian atas (OSA) ditunjukkan oleh tidak adanya pertukaran udara melalui hidung atau mulut namun aktivitas otot diafragma dan interkostal masih ada. Selama apnea campuran, pada awalnya aliran udara berhenti, seperti halnya usaha pernafasan (apnea sentral), hal ini diikuti oleh periode OSA saluran udara bagian atas. Pada kesempatan langka pola ini mungkin terbalik, sehingga dalam periode awal OSA kemudian diikuti dengan apnea sentral (Gbr. 29-7). Hypopnea Terkait Tidur Hypopnea terkait tidur dimanifestasikan dengan penurunan aliran udara di mulut dan hidung dan penurunan gerakan thoracoabdominal yang menyebabkan penurunan volume tidal. Sampai baru-baru ini, tidak ada definisi standar

hypopnea dan peneliti memakai salah satu dari dua definisi: yang diajukan oleh laporan konsensus 1999, AASM Task Force dan definisi AASM Clinical Practice Review Comittee .Namun, pada kriteria skoring AASM definisi yang dianjurkan untuk hypopnea adalah pengurangan sinyal tekanan hidung (atau dari sensor aliran udara alternatif ) sebesar 30% atau lebih dari amplitudo nilai awal yang berlangsung untuk jangka waktu minimal 10 detik dan disertai oleh desaturation 4% atau lebih dari nilai awal sebelum peristiwa. Selain itu, setidaknya 90% dari durasi peristiwa tersebut harus memenuhi kriteria pengurangan amplitudo untuk hypopnea. Sebuah pendapat alternatif dalam manual yang sama adalah pengurangan dari perjalanan amplitudo pada sinyal tekanan hidung (atau dari sensor aliran udara alternatif) sebesar 50% atau lebih dari nilai awal yang berlangsung selama minimal 10 detik dan disertai oleh desaturation oksigen 3% atau lebih dari nilai sadar sebelum peristiwa, atau peristiwa tersebut dikaitkan dengan keadaan terbangun/terjaga. Penurunan amplitudo harus ada untuk setidaknya 90% dari durasi peristiwa tersebut. Indeks apnea-hypopnea (AHI, didefinisikan sebagai jumlah apnea ditambah hypopnea per jam tidur) dari 5 atau kurang dianggap normal. Indeks gangguan pernafasan (RDI), sebuah istilah yang sering salah digunakan secara bergantian dengan AHI, termasuk usaha pernafasan yang terkait keadaan terbangun/terjaga selain apnea dan hypopnea per jam tidur. Sebagian besar peneliti berpendapat bahwa AHI atau RDI sebesar 10 atau lebih adalah signifikan secara klinis. Apneas dan hypopneas yang terkait tidur pada penyakit neurologis adalah sindrom apnea tidur sekunder, berbeda dengan sindrom OSA primer, di mana dalam banyak kasus tanpa penyebab kecuali untuk penyimpangan minimal dari konfigurasi anatomis saluran udara bagian atas ditemukan menjadi penjelasan untuk munculnya apnea. Penyakit neurologis dapat diperburuk oleh apnea tidur sekunder karena efek samping dari hipoksemia yang diinduksi tidur dan hypercapnia, dan bangun berulang dengan tidur yang terputus-putus. Dalam kasus yang berlangsung lama mungkin akan terjadi hipertensi pulmonal, gagal jantung kongestif, dan manifestasi lain dari kurang tidur kronis.

Pernafasan Paradoksal Dada dan perut bergerak dalam arah yang berlawanan selama pernafasan paradoksal, menunjukkan peningkatan resistensi saluran napas atas . Pada sindrom resistensi saluran napas bagian atas, hal ini dapat ditemui tanpa ada perubahan pada aliran udara oronasal; pada OSA, bagaimanapun, pernafasan paradoksal disertai dengan penurunan atau tidak adanya aliran udara oronasal. Cheyne-Stokes dan Varian Pola Pernafasan Cheyne-Stokes Pernafasan Cheyne-Stokes (CSB) adalah bentuk khusus dari apnea sentral yang dimanifestasikan sebagai perubahan siklik dalam bernapas dengan urutan crescendo-decrescendo yang dipisahkan oleh apnea sentral (lihat Gambar. 19-2). Varian pola pernafasan Cheyne-Stokes dibedakan oleh substitusi dari hypopnea untuk apnea. Pada gangguan neurologis, jenis pernafasan CheyneStokes umumnya ditemukan pada lesi hemisfer otak bilateral, dan memburuk selama tidur, sedangkan varian pola pernafasan Cheyne-Stokes dari juga dapat ditemukan pada lesi batang otak, elain penyakit pada hemisfer otak bilateral. Dalam manual skor AASM, CSB dinilai jika ada setidaknya 3 siklus berturut-turut siklus- perubahan decrescendo crescendo dalam amplitudo pernafasan disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut: lima atau lebih apnea sentral dan hypopnea per jam tidur; dan perubahan siklus crescendo decrescendo pada amplitudo pernafasan dan durasi minimal 10 menit berturutturut. Panjang siklus pada umumnya di kisaran 60 detik tetapi harus setidaknya dalam durasi 45 detik. Keadaan bangun biasanya terjadi di tengah-tengah siklus hiperventilasi. Pola pernafasan ini yang paling menonjol terlihat dalam tidur NREM , terutama tahap 1 dan 2, dan melemah atau menghilang selama tidur REM. Selain lesi neurologis, pola pernafasan ini ditemukan pada pasien dengan gagal jantung kongestif berat.

Pernafasan Disritmik Pernafasan disritmik ditandai dengan oleh respirasi nonritmik dengan frekuensi, irama, dan amplitudo yang tidak teratur selama terjaga dengan atau tanpa

desaturation O2 yang menjadi lebih buruk saat tidur. Pernafasan disritmik mungkin merupakan hasil dari kelainan pada pembentuk pola pernafasan otomatis di batang otak. Pernafasan Apneustik Pernafasan apneustik ditandai dengan inspirasi berkepanjangan dengan peningkatan rasio dari waktu inspirasi terhadap ekspirasi. Jenis pernafasan ini mungkin akibat dari lesi neurologis pada kaudal pons yang memutus pusat apneustik pada pons bagian bawah dari pusat pneumotaksik (nuklei parabrachial dan Ko lliker-Fuse) di pons bagian atas yang berkaitan dengan vagotomy. Gasping Inspiratorik Gasping inspiratorik ditandai dengan waktu inspirasi singkat dan ekspirasi berkepanjangan yang relatif lama (mengurangi rasio waktu inspirasi-expirasi) . Pernafasan gasping (terengah-engah) atau tidak teratur telah ditemukan setelah adanya lesi pada medulla. Pernafasan Ataxic Jenis pernafasan ini ditandai dengan sekelompok siklus pernafasan tidak teratur yang diikuti dengan periode apnea berulang . Panjang apnea lebih besar daripada fase pernafasan . Pernafasan ataxic sering ditemukan pada lesi meduler . Biot's Breathing Pernafasan Biot adalah tipe khusus dari pernafasan kluster (pernapasan ataxic) ditandai dengan pernafasan dengan volume yang hampir sama dipisahkan dengan periode apnea yang lama. Jenis pernafasan ini benar-benar sebuah varian dari pernafasan ataxic atau kluster dan dapat ditemukan pada pasien dengan lesi meduler.

Pola Pernafasan Abnormal Lainnya Pola pernafasan abnormal berikut juga telah ditemukan dalam gangguan neurologis, terutama di pasien dengan sindrom Shy-Drager (atrofi multi sistem [MSA]): Stridor nocturnal yang menyebabkan kesulitan inspirasi yang berat Apnea sentral periodik pada posisi tegak disertai dengan turunnya tekanan

darah postural pada syndrome Shy-Drager Periode apnea sentral berkepanjangan disertai desaturasi O2 ringan saat terjaga

dalam keadaan relaks, seolah-olah pusat pernafasan "lupa" untuk bernafas Oklusi transien saluran udara bagian atas atau rangkaian sementara/transien

dari aktivitas otot interkostalis dan diafragma Kegagalan pernafasan transient mendadak Catathrenia (disritmia pernafasan dengan bradypnea dan mengerang), ditandai

dengan ekspirasi berkepanjangan dengan karakteristik suara merintih. Ini mungkin salah dianggap sebagai apnea sentral tetapi benar-benar bukan apnea, dan tidak ada desaturation oksigen selama episode (Gbr. 29-8). Hal ini dianggap sebagai parasomnia, dan etiologi dan mekanismenya pada saat ini tidak diketahui. Hipoventilasi Terkait Tidur Akhirnya Hipoventilasi terkait tidur, jenis disritmia pernafasan tanpa apnea atau hypopnea, pada umumnya ditemukan pada gangguan neuromuskuler dan intrinsik paru dan gangguan restriktif thoraks, dan kadang-kadang lesi di batang otak. Hipoventilasi terkait tidur ditandai dengan peningkatan tekanan parsial karbon dioksida arterial (PaCO2) sebanyak 10 mm Hg selama tidur di atas tekanan saat terjaga dalam posisi telentang. Kenaikan abnormal PaCO2 disertai dengan hipoksemia berat terkait tidur yang bukan karena apnea atau hypopnea.

MEKANISME

DISRITMIA

PERNAFASAN

PADA PENYAKIT NEUROLOGIS Beberapa mekanisme mungkin bertanggung jawab untuk kelainan pernafasan dalam tidur yang terkait dengan gangguan neurologis :1. Keterlibatan

langsung menyebabkan perubahan struktural pada neuron

pernafasan meduler (sistem pengendalian pernafasan otomatis atau metabolik) dapat mengakibatkan apnea atau hypopnea selama tidur NREM dan REM . Selama tidur REM, masalah ini mungkin diperberat karena adanya faktor penyulit tambahan dari otot orofaringeal atau hypotonia otot saluran napas atas lainnya yang berkontribusi terhadap terjadinya OSA saluran udara bagian atas.2. Keterlibatan kontrol pernafasan volunter menyebabkan disfungsi sistem

pernafasan selama keadaan terjaga dan dapat menimbulkan apraxia pernafasan.3. Perubahan

fungsional

atau

neurokimia

dari

neuron

pernafasan dapat

menyebabkan disritmia pernafasan.4. Interferensi dengan input aferen ke neuron pernafasan meduler (misalnya,

kompromi dari kemoreseptor perifer yang terletak pada akhiran saraf vagal dan glossopharyngeal), jalur supramedullar , dan kemoreseptor sentral pada ventrolateral meduladapat menyebabkan pernafasan abnormal.5. Keterlibatan

langsung dari mekanisme eferen melalui kelemahan otot keterlibatan dari lower motor neuron untuk otot-otot

pernafasan dapat dihasilkan dari keterlibatan langsung dari otot-otot, seperti di myopati, atau pernafasan. Pada pasien dengan kelemahan otot pernafasan utama dan otot pernafasan tambahan, neuron pernafasan pusat dapat meningkatkan tingkat aktivitas mereka atau merekrut neuron pernafasan tambahan selama terjaga untuk menjaga ventilasi pada tingkat yang memadai untuk menggerakkan otot pernafasan yang lemah. Karena kerentanan normal dari neuron pernafasan selama tidur, neuron pusat pernafasan mungkin tidak dapat berpartisipasi pada beberapa mekanisme kompensasi selama tidur pada pasien dengan kelemahan otot pernafasan. Masalah ventilasi dengan demikian dapat diperburuk,

menyebabkan

hipoventilasi

lebih

parah

dan bahkan apnea saat tidur. Selain itu, kelemahan otot-otot saluran udara bagian atas, yang sebenarnya adalah otot pernafasan dan menerima rangsangan inspirasi fasik dari neuron pernafasan di batang otak, dapat menyebabkan apnea TIDUR DAN GANGGUAN PERNAFASAN SEKUNDER obstruktif. AKIBAT

PENYAKIT NEUROLOGIS SOMATIK Gangguan neurologis dapat mempengaruhi neuron pembentuk tidur / bangun, menyebabkan gangguan tidur mendalam yang mungkin termasuk insomnia, hipersomnia, parasomnia, gangguan irama sirkadian , dan gerakan abnormal pada saat tidur di malam hari. Terdapat sebuah interaksi yang merugikan antara penyakit neurologis dan disfungsi tidur. Gangguan tidur mungkin mempengaruhi perjalanan alami penyakit neurologis. Disfungsi tidur dapat dihasilkan dari gangguan neurologis somatic sentral atau perifer atau otonom.

Sebuah keluhan insomnia mungkin terkait dengan onset tidur atau kesulitan mempertahankan tidur. Tidur malam yang tidak mencukupi atau terputus dapat menyebabkan tidur yang tidak menyegarkan, kelelahan, dan nyeri otot, dan perhatian dan konsentrasi yang kurang serta mudah marah, cemas, depresi, dan penurunan fungsi pada siang hari dengan mengantuk di siang hari. Sebagian besar hipersomnia menyebabkan gangguan neurologis, tetapi kadang-kadang insomnia adalah gejala dominan; sebuah contoh yang penting namun jarang, yaitu insomnia familial fatal (FFI), dijelaskan kemudian dalam bab ini.

Hipersomnia umumnya ditemukan pada pasien dengan disritmia pernafasan yang terkait tidur. Hipersomnia termasuk rasa kantuk berlebihan di siang hari (EDS) dan serangan tidur tak tertahankan . Keluhan yang berhubungan mungkin termasuk kelelahan pada siang hari , kurang konsentrasi, gangguan keterampilan motorik, sakit kepala pada pagi hari, dan tidak adanya peringanan gejala dengan menambah tidur. Pada gangguan neurologis akut, gambaran klinisnya disfungsi

neurologisnya dapat menutupi masalah tidur dan masalah pernafasan yang terkait dengan tidur. Selanjutnya, banyak pasien dengan gangguan neurologis akut sebenarnya dalam keadaan stupor atau koma. Lesi neurologis dapat mengganggu arsitektur tidur, misalnya, mengubah persentase tahap tidur yang berbeda, meningkatkan keadaan terjaga, atau menyebabkan pergeseran tahapan tidur. Selain itu, apnea tidur (yang mungkin terjadi pada berbagai penyakit neurologis), intrusi gerakan abnormal dalam tidur, dan kejang berulang dapat mengganggu morfologi tahapan tidur dan tidur. Gangguan tidur dapat merusak memori, kognitif, atau perilaku, atau menyebabkan perubahan kardiopulmoner sekunder terhadap hipoksemia berulang. Efek ini, sekunder terhadap gangguan tidur, dapat memperburuk kondisi neurologis primer. Gangguan neurologis penyebab hipersomnia telah diuraikan dalam Bab 3. Parasomnia (aktivitas motorik yang berlebihan dan perilaku abnormal yang mengganggu saat tidur) yang paling sering ditemukan dalam penyakit neurologik adalah gangguan perilaku tidur REM (RBD). Hal ini ditandai oleh aktivitas motorik intens yang terkait dengan perilaku sepeti mimpi dan tidak adanya atonia otot selama tidur REM (lihat Bab 35). Telah dijelaskan bahwa, dalam keadaan demensia degeneratif atau parkinson, RBD merupakan manifestasi berkembangnya synucleinopati (misalnya, penyakit Parkinson [PD], MSA, penyakit badan Lewy difus [DLBD] dengan demensia) tetapi jarang pada tauopati (misalnya, penyakit Alzheimer [AD]). Pasien dengan RBD umumnya tidak mengeluh orang EDS, dan lain pada Multiple pasien Sleep Latency RBD Test (MSLT) dan, jarang dilaporkan meningkatkan somnolen. Terdapat potensi cedera pada diri sendiri dan dengan karenanya, pengenalan dini dan pengobatan merupakan hal yang sangat penting. Gangguan irama sirkadian tidur-bangun ditemukan pada beberapa gangguan neurologis; paling menonjol, AD mungkin hadir sebagai sindrom agitasi siklik. Aktivitas motorik nokturnal yang berlebihan mungkin terkait dengan penyakit neurologis primer (misalnya, distonia pada pasien dengan distonia torsional dan epilepsi lobus frontal nokturnal).

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis gangguan tidur dan pernafasan pada penyakit neurologis kronis dapat dibagi menjadi gambaran khusus dan umum. Manifestasi spesifik tergantung pada sifat defisit neurologis. Gambaran umum yang relevan dengan diagnosis hipoventilasi terkait tidur dan apnea termasuk EDS, kelelahan, sakit kepala pagi hari, edema kaki yang tak dapat dijelaskan, terganggunya tidur di malam hari, kerusakan intelektual, perubahan kepribadian, dan pada pria, impotensi. Sesak napas umumnya bukan merupakan ciri penting dari gangguan SSP kecuali yang penyakit yang mempengaruhi lower motor neuron otot-otot pernafasan. Gejala umum kelelahan siang hari, mengantuk, dan sakit kepala pagi hari mungkin berhubungan dengan keadaan sering terjaga pada malam hari, sekunder akibat apnea atau hypopnea berulang dan retensi karbon dioksida. Pada pasien dengan gangguan neurologis, maka sangat penting untuk mengenali hipoventilasi alveolar selama tidur karena ventilasi bantuan pada malam hari meningkatkan gejala dan melindungi pasien dari apnea fatal selama tidur. Selain itu, perawatan tersebut dapat mencegah berkembangnya komplikasi serius akibat dari hipoksemia episodik atau lama, hypercapnia, dan asidosis respiratorik dalam tidur, komplikasi yang mungkin adalah termasuk hipertensi pulmonal, corpulmonale, kegagalan jantung kongestif, dan kadang-kadang aritmia jantung. Terkadang, gangguan neurologis dapat menyebabkan pembalikan irama tidur-bangun yang dimanifestasikan dengan somnolen berlebihan pada siang hari dan insomnia dengan agitasi selama malam hari. Untuk membuat diagnosis klinis gangguan tidur atau gangguan pernafasan yang berkaitan dengan tidur (SRBDs), anamnesis yang teliti tentang riwayat -dari pasien dan perawatdan pemeriksaan fisik sangatlah penting.

Mekanisme Gangguan Tidur Gangguan neurologis dapat metabolik atau struktural (misalnya, cedera kepala, tumor, infeksi, disfungsi otak akibat bahan metabolik toksik, vaskular dan penyakit degeneratif SSP, sakit kepala akibat berbagai penyebab, neuropati perifer yang menyakitkan, atau gangguan neuromuskuler lain). Berikut ini adalah

mekanisme

gangguan

tidur

yang

terkait dengan

gangguan

neurologis:

1. Keterlibatan langsung neuron hypnogenic. Hypofungsi dari neuron VLPO

hipotalamus atau neuron hypnogenic di batang otak bagian bawah di daerah dari NTS dan disfungsi thalamus dapat mengubah keseimbangan otak antara terjaga dan tidur, menyebabkan terjaga atau tidur. Demikian pula, gangguan dari hipotalamus posterior, ARAS, atau daerah otak lain yang bertanggung jawab untuk bangun dan kewaspadaan menyebabkan hypersomnolensi.2. Mekanisme tidak langsung terkait dengan gangguan tersebut, seperti nyeri,

episode bingung, perubahan dalam sistem sensorimotorik, dan gangguan gerak, dapat mengganggu tidur.3. Obat

yang

dipakai

untuk

mengobati agonis

penyakit

neurologis

(misalnya, antikonvulsan,

antidepresan,

dopamin, antikolinergik,

hipnotik, sedatif) dapat memiliki efek langsung pada tidur dan pernafasan.4. Penyakit neurologis (misalnya, gangguan gerakan hyperkinetic , sindrom Rett)

dapat mengubah