GANGGUAN POLA URINE : INKONTINENSIA URINE, RETENSI URINE, KANDUNG KEMIH NEUROGENIK, DAN KANDUNG KEMIH FLACCID DAN SPASTICPAPEROlehKELOMPOK 1PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2014

GANGGUAN POLA URINE : INKONTINENSIA URINE, RETENSI URINE, KANDUNG KEMIH NEUROGENIK, DAN KANDUNG KEMIH FLACCID DAN SPASTICPAPERdisusun sebagai pemenuhan tugas mata kuliah Keperawatan Klinik VAdengan dosen: Ns. Wantiyah, M.KepOlehPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2014INKONTINENSIA URIN

A. Definisi

Definisi inkontinensia urin secara umum adalah kegagalan kontrol secara volunter vesika urinaria dan sfingter uretra sehingga terjadi pengeluaran urin secara involunter yang konstan/frekuen. Dalam proses berkemih secara normal, seluruh komponen sistem saluran kemih bawah yaitu detrusor, leher buli-buli dan sfingter uretra eksterna berfungsi secara terkordinasi dalam proses pengosongan maupun pengisian urin dalam buli-buli. Secara fisiologis dalam setiap proses miksi diharapkan empat syarat berkemih yang normal terpenuhi, yaitu kapasitas buli-buli yang adekuat, pengosongan buli-buli yang sempurna, proses pengosongan berlangsung di bawah kontrol yang baik serta setiap pengisian dan pengosongan buli-buli tidak berakibat buruk terhadap saluran kemih bagian atas dan ginjal. Bila salah satu atau beberapa aspek tersebut mengalami kelainan, maka dapat timbul gangguan miksi yang disebut inkontinensia urin.Berbagai kepustakaan melaporkan insidens maupun prevalensi inkontinensia urin berdasarkan keluhan seperti mengedan, polakisuria (sering berkemih), mengompol sehingga diagnosis definitif yang ditegakkan berbeda satu sama lain. Dengan adanya kesimpang-siuran mengenai diagnosis ini maka timbullah masalah dalam menilai sensitivitas dan spesifisitas penemuan gejala/tanda klinik secara epidemiologik, sehingga akan mempengaruhi prevalensi inkontinensia urin.

B. Etiologi

1. Persalinan pervagina

2. Proses menua

3. Gangguan urologi

4. Infeksi saluran kemih

C. Klasifikasi

1. Inkontinensia stress (Stress Inkontinence)

2. Inkontinensia desakan (Urgency Inkontinence)

3. Inkontinensia luapan (Overflow Inkontinence)

4. Fistula urine

D. Manifestasi KlinisDesakan berkemih, di sertai ketidakmampuan mencapai kamar mandi karena telah berkemih1. Frekuensi, dan nokturia.2. Inkontinensia stres

3. Inkontinensia overflow4. Inkontinensia fungsional5. Higiene buruk atau tanda- tanda infeksi

E. Pemeriksaan Diagnostik1. Tes diagnostik pada inkontinensia urin2. Pemeriksaan penunjang Uji urodinamik sederhana3. Laboratorium Elektrolit, ureum, creatinin, glukosa, dan kalsium serum4. Catatan berkemih (voiding record) Tahapan diagnostik meliputi anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik yang seksama, diharapkan sudah dapat dibedakan antara enuresis primer (enuresis nokturnal) dengan inkontinensia urin. Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain pola berkemih (voiding) dan mengompol, frekuensi dan volume urin, kebiasaan defekasi serta pola kepribadian. Pemeriksaan fisik meliputi perkembangan psikomotor, inspeksi daerah genital dan punggung, refleks lumbosakral dan pengamatan terhadap pola berkemih. Tahapan diagnostik berikutnya ialah pemeriksaan penunjang baik laboratorik (urinalisis, biakan urin, pemeriksaan kimia darah dan uji faal ginjal perlu dilakukan terhadap semua kasus inkontinensia urin) maupun pencitraan.

F. Penatalaksanaan1. Pemanfaatan kartu catatan berkemih2. Terapi non farmakologi (promted voiding, teknik relaksasi dan distraksi sehingga frekwensi berkemih 6-7 x/hari)3. Terapi farmakologi4. Terapi pembedahan5. Kateter6. Alat bantu toilet7. Latihan Otot Dasar PanggulG. Penanganan terhadap kasus-kasus inkontinensia urin1. Prioritas utama ialah pemeliharaan fungsi ginjal2. Penanganan terhadap disfungsi vesiko-ureteral ditujukan terhadap kelainan yang ditemukan secara nyata3. Penanganan harus realistis dengan memperhatikan kondisi neurologis yang diderita4. Penanganan adekuat terhadap infeksi yang menyertai disfungsi vesiko-ureteral

H. Pemeriksaan Fisik1.Inspeksi.a. Adanya kemerahan, iritasi / lecet dan bengkak pada daerah perineal.

b. Adanya benjolan atau tumor spinal cord

c. Adanya obesitas atau kurang gerak

2. Palpasi.a. Adanya distensi kandung kemih atau nyeri tekan

b. Teraba benjolan tumor daerah spinal cord

3.Perkusi.a. Terdengar suara redup pada daerah kandung kemih.

I. Diagnosa yang sering munculInkonteninsia stress berhubungan dengan kelemahan otot pelvis dan struktur dasar penyokongnya.Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan tidak adanya sensasi utuk berkemih dan kehilangan kemampuan untuk menghambat kontraksi kandung kemih

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Resiko infeksi berhubungan dengan inkontinensia, imobilitas dalam waktu yang lama.Resiko Kerusakan Integitas kulit berhubungan dengan irigasi konstan oleh urineGangguan interaksi sosial berhubungan dengan Perubahan pola sosial sekunder akibat defisit fungsi perawatan diri

Resiko ketidakefektifan penatalaksaan program terapeutik berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang penyebab inkontinen, penatalaksaan, progam latihan pemulihan kandung kemih, tanda dan gejala komplikasi, serta sumbe komonitas.

Infeksi Saluran Kemih

A. Pengertian

Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. Jika infeksi menyebar sampai ke saluran kemih bagian atas (ginjal) disebut pielonefritis. Gejalanya bisa langsung diketahui seperti disuria dan demam.

B. Etiologi

Ada tiga organisme yang biasa menyebabkan seseorang mengalami Infeksi Saluran Kemih, diantaranya:

1. Escherichia (E.) coli merupakan bakteri yang paling umum dan bertanggung jawab atas insidensi ISK sebesar 75%-95%.

2. Pseudomonas

3. Proteus

C. PatofisiologiInfeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK yaitu:

1. Ascending

Masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih, antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, factor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal.

2. Hematogen

Sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut, dan lain-lain.

D. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala ISK bagian bawah dan atas memiliki perbedaan yaitu:

BawahAtas

1. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih

2. Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis

3. Hematuria

4. Nyeri punggung dapat terjadi1. Demam

2. Menggigil

3. Nyeri panggul dan pinggang

4. Disuria

5. Malaise

6. Pusing

7. Mual muntah

E. Diagnosa yang muncul

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.

2. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih.

3. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

RETENSI URINEA. Definisi

Retensi urine adalah suatu keadaan penumpukan urine di kandung kemih dan tidak mempunyai kemampuan untuk mengosongkannya secara sempurna. Retensio urine adalah kesulitan miksi karena kegagalan urine dari fesika urinaria(Mansyoer, 2001). Retensio urine adalah tertahannya urine di dalam kandung kemih, dapat terjadi secara akut maupun kronis.(Depkes RI Pusdiknakes, 1995). Retensio urine adalah ketidakmampuan untuk melakukan urinasi meskipun terdapat keinginan atau dorongan terhadap hal tersebut(Brunner & Suddarth, 2002).B. Etiologi

Adapun penyebab dari penyakit retensio urine adalah sebagai berikut:

1. Supra vesikal berupa kerusakan pada pusat miksi di medulla spinallis S2 S4 setinggi T12L1. Kerusakan saraf simpatis dan parasimpatis baik sebagian ataupun seluruhnya, misalnyapada operasi miles dan mesenterasi pelvis,kelainan medulla spinalis, misalnya miningokel, tabes doraslis, atau spasmus sfinkter yang ditandai dengan rasa sakit yang hebat.

2. Vesikal berupa kelemahan otot detrusor karena lama teregang, atoni pada pasien DM ataupenyakit neurologist, divertikel yang besar.

3. Intravesikal berupa pembesaran prostate, kekakuan leher vesika, striktur, batu kecil, tumor pada leher vesika, atau fimosis.

4. Dapat disebabkan oleh kecemasan, pembesaran porstat, kelainan patologi urethra (infeksi, tumor, kalkulus), trauma, disfungsi neurogenik kandung kemih.

5. Beberapa obat mencakup preparat antikolinergik antispasmotik (atropine), preparatanti depressant antipsikotik (Fenotiazin), preparat antihistamin (Pseudoefedrin hidroklorida = Sudafed), preparat penyekat adrenergic (Propanolol), preparat antihipertensi (hidralasin).

C. Patofisiologi

Pada retensio urine, penderita tidak dapat miksi, buli-buli penuh disertai rasa sakit yang hebat di daerah suprapubik dan hasrat ingin miksi yang hebat disertai mengejan. Retensio urine dapat terjadi menurut lokasi, faktor obat dan faktor lainnya seperti ansietas, kelainan patologi urethra, trauma, dan lain sebagainya. Berdasarkan lokasi bisa dibagi menjadi supravesikal berupa kerusakan pusat miksi di medulla spinalis menyebabkan kerusakan simpatis dan parasimpatis sebagian atau seluruhnya sehingga tidak terjadi koneksi dengan otot detrusor yang mengakibatkan tidak adanya atau menurunnya relaksasi otot spinkter internal, vesikal berupa kelemahan otot detrusor karena lama teregang, intravesikal berupa hipertrofi prostate, tumor atau kekakuan leher vesika, striktur, batu kecil menyebabkan obstruksi uretra sehingga urine sisa meningkat dan terjadi dilatasi bladder kemudian distensia abdomen.

Faktor obat dapat mempengaruhi proses BAK, menurunkan tekanan darah, menurunkan filtrasi glomerulus sehingga menyebabkan produksi urine menurun. Faktor lain berupa kecemasan, kelainan patologi uretra, trauma dan sebagainya yang dapat meningkatkan tensi otot perut, perianal, spinkter anal eksterna tidak dapat relaksasi dengan baik. Dari semua faktor diatas menyebabkan urine mengalir lambat kemudian terjadi polyuria karena pengosongan kandung kemih tidak efisien. Selanjutnya terjadi distensi bladder dan distensi abdomen sehingga memerlukan tindakan, salah satunya berupa kateterisasi uretra.

D. Tanda dan gejala

Adapun tanda dan gejala atau menifestasi klinis pada penyakit iniadalah sebagai berikut:

1. Diawali dengan urine mengalir lambat.2. Kemudian terjadi poliuria yang makin lama menjadi parah karena pengosongan kandungkemih tidak efisien.3. Terjadi distensi abdomen akibat dilatasi kandung kemih.4. Terasa ada tekanan, kadang terasa nyeri danmerasa ingin BAK. 5. Pada retensi berat bisamencapai 2000 -3000 cc.E. Komplikasi

Karna terjadinya retensi urine yang bekerpanjangan,maka kemampuan elastisitas vesika uriaria menurun,dan terjadi penigkatan tekanan intra vesika yang menyebab kan terjadinya reflek,sehingga penting untuk dilakukan pemeriksaan USG pada ginjal dan ureter atau dapat juga dilakukan foto BND-IVP.

F. Diagnosa yang muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan radang urethra, distensi bladder.

2. Gangguan pola eliminasi urine berhubungan infeksi bladder, gangguan neurology, hilangnya tonus jaringan perianal, efek terapi.3. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan

Kandung Kemih Flaccid dan Spastic

A. Pengertian

Gangguan pada kandung kemih pada pasien dengan yang mengalami gangguan pola urine bisa terjadi beberapa gangguan atau tidak sama sekali. Yaitu bisa terjadi kelumpuhan flaccid, dimana kandung kemihnya selalu penuh dengan urine dan bisa bocor, atau kaku spastic, dimana ketika penuh secara spontan akan kosong. Kandung kemih harus dikosongkan secara teratur. Ini bisa dilakukan dengan beberapa cara; yaitu pemasangan cateter intermittent ataupun di lubangi pada kandung kemih yang mana banyak dilakukan pada pasien dengan kandung kemih yang lumpuh flaccid. Laki-laki dengan kandung kemih refleks bisa menggunakan selang.Pengertian menurut Muttaqin (2008) adalah sebagai berikut :a. Kandung Kemih FlaksidAdalah suatu keadaan dimana kandung kemih mengalami kelayuan sehingga tidak mampu menyimpan urin.b. Kandung Kemih SpastikAdalah suatu keadaan dimana kandung kemih mengalami kekakuan sehingga tidak mampu mengosongkan kandung kemih.B. Etiologi

Secara umum, etiologi paralisis menurut Heldayana (2010) disebabkan oleh:

a. Perubahan pada tonus ototb. Guillain-Barre syndrome (GBS)c. Myasthenia gravisd. Poliomyelitis paralitik dan myelitis transversale. Etiologi yang jarang terjadi berupa neuritis traumatis, ensefalitis, meningitis dan tumorf. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa virus West Nile juga dapat menyebabkan paralisis flaksid.C. Tanda dan Gejala

Adapun manifestasi klinis menurut Heldayana (2010) adalah sebagai berikut.

1. Spastica. Penurunan kekuatan otot dan gangguan kontrol motorik halusb. Peningkatan tonus spastikc. Refleks regang yang berlebihan secara abnormal, dapat disertai oleh klonusd. Hipoaktivitas atau tidak adanya refleks eksteroseptif (refleks abdominal, refleks plantar, dan refleks kremaster).

2. Flaccida. Penurunan kekuatan kasarb. Hipotonia atau atonia ototc. Hiporefleksia atau arefleksiad. Atrofi otot

Acute Flaccid Paralysis (AFP) adalah kelumpuhan yang terjadi secara akut mengenai otot, saraf, neuromuscular junction, otak, medula spinalis dan kornu anterior. Banyak penyakit yang memberikan gejala acute flaccid paralysis, diantaranya : poliomielitis, miastenia gravis, dan sindrom Guillain Barre. Pada Acute Flaccid Paralysis (AFP) terjadi kuadriparesis flaksid simetris (melibatkan fungsi respirasi dengan/tanpa mengenai medula oblongata) disertai arefleksia; dapat terjadi kehilangan fungsi sensorik minimal seperti pada neuropati atau poliradikulopati akut.

D. Diagnosa

Diagnosa keperawatan yang dapat diangkat pada kandung kemih flaccid dan spastic adalah inkontinensia urine berhubungan dengan kerusakan saraf, penurunan kekuatan otot. Intervensi yang dapat dilakukan adalah melakukan latihan otot dasar panggul untuk memperkuat otot pubotogsigeal dengan kontraksi volunteer berulang.

Kandung kemih neurogenik

A. Definisi

Kandung Kemih Neurogenik adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan ketidakmampuan untuk mengontrol kandung kemih dengan baik karena kerusakan pada saraf yang mengontrol kemampuan berkemih, menyebabkan kandung kemih menjadi lebih aktif atau kurang aktif. Orang-orang yang menderita kandung kemih neurogenik yang lebih aktif mampu berkemih, tetapi mereka memiliki kesulitan untuk mengosongkan kandung kemih secara keseluruhan. Mereka juga dapat mengalami gejala, seperti keinginan yang kuat untuk sering berkemih tetapi hanya dapat mengeluarkan sejumlah kecil urin dan kebocoran urin/mengompol. Karena mereka cenderung untuk menahan sejumlah kecil urin pada kandung kemih, hal ini meningkatkan resiko mereka untuk terinfeksi pada saluran kemih. Namun, penderita kandung kemih neurogenik kurang aktif mampu menahan sejumlah besar urin tetapi tidak mampu merasakan kandung kemih penuh atau tidak. Mereka juga memiliki kesulitan dalam mengendalikan otot-otot kandung kemih secara baik. B. Etiologi1. Penyakit : neurogenik, seperti Alzheimer, penyakit Parkinson, sklerosis multipel dan cedera medula spinalis.2. Cedera : cedera medula spinalis.3. Cacat bawaan pada otak,medula spinalisatau saraf yang menuju ke kandung kemih, saraf yang keluar dari kandung kemih maupun keduanya.

Kandung kemih yang kurang aktif biasanya terjadi akibat gangguan pada saraf lokal yang mempersarafi kandung kemih. Penyebab tersering adalah cacat bawaan pada medula spinalis (misal spina bifida atau mielomeningokel).Suatu kandung kemih yang terlalu aktif biasanya terjadi akibat adanya gangguan pada pengendalian kandung kemih yang normal oleh medula spinalis dan otak. Penyebabnya adalah cedera atau suatu penyakit, misalnyasklerosis multipelpada medula spinalis yang juga menyebabkan kelumpuhan tungkai (paraplegia) atau kelumpuhan tungkai dan lengan (kuadripelegia). Cedera ini seringkali pada awalnya menyebabkan kandung kemih menjadi kaku selama beberapa hari, minggu atau bulan (fase syok). Selanjutnya kandung kemih menjadi overaktif dan melakukan pengosongan yang tak terkendali.

C. Tanda dan Gejala

Gejalanya bervariasi berdasarkan apakah kandung kemih menjadi kurang aktif atau overaktif. Suatu kandung kemih yang kurang aktif biasanya tidak kosong dan meregang sampai menjadi sangat besar. Pembesaran ini biasanya tidak menimbulkan nyeri karena peregangan terjadi secara perlahan dan karena kandung kemih memiliki sedikit saraf atau tidak memiliki saraf lokal.Pada beberapa kasus, kandung kemih tetap besar tetapi secara terus-menerus menyebabkan kebocoran sejumlah air kemih. Sering terjadi infeksi kandung kemih karena sisa air kemih di dalam kandung kemih memungkinkan pertumbuhan bakteri. Bisa terbentuk batu kandung kemih, terutama pada penderita yang mengalami infeksi kandung kemih menahun.

Suatu kandung kemih yang overaktif bisa melakukan pengisian dan pengosongan tanpa kendali karena berkontraksi dan mengendur tanpa disadari. Pada kandung kemih yang kurang aktif dan yang overaktif, tekanan dan arus balik air kemih dari kandung kemih keureterbisa menyebabkan kerusakan ginjal. Pada penderita yang mengalami cedera medula spinalis, kontraksi dan pengenduran kandung kemih tidak terkoordinasi, sehingga tekanan di dalam kandung kemih tetap tinggi dan ginjal tidak dapat mengalirkan air kemih.

D. PemeriksaanKandung kemih yang membesar bisa diketahui pada pemeriksaan perut bagian bawah.Urografi intravena,sistografimaupunuretrografidilakukan untuk menunjukkan ukuran ureter dan kandung kemih, batu ginjal, kerusakan ginjal dan fungsi ginjal. Bisa juga dilakukan pemeriksaan USG atausistoskopi. Dengan memasukkan kateter melalui uretra bisa diketahui jumlah air kemih yang tersisa. Untuk mengukura tekanan di dalam kandung kemih dan uretra bisa dilakukan dengan cara menghubungkan katetera dengan suatu alat pengukur (sistometografi).Pemeriksaan cystography, cystoscopy, dan cystometrography dapatdilakukan untuk memeriksa fungsi kandung kemih atau untukmembantu menentukan durasi dan penyebab kandung kemihneurogenik. (Shenot, 2012).

E. Penatalaksanaan

Pengobatan yang tepat dapat membantu mencegah disfungsipermanendankerusakanginjal.Kateterisasiatauteknikuntuk memicu berkemih dapat membantu mencegah urin dari sisa terlalu lama di kandung kemih. Memasukkankateterkedalam kandung kemih secara berkala biasanya lebih aman daripadameninggalkan kateter secara terus menerus. (Shenot, 2012). Terapi manuver valsava, pemasangan sendiri kateter urin yang indwelling atau intermitten, maneuver crede, produk inkontinensia,alat oklusi ureter, bladder training (untuk memperbaiki fungsikandung kemih). Tindakan yang dapat dilakukan antara lain: monitoring: tanda vital dan asupan atau keluaran cairan, antispasmodic: oksibutinin (ditropan), tolterodin(detrol), alpha- adrenergic blocker: terazosin ( Hytrin), doksazosin ( Cardura), antikolinergic: memperbaiki fungsi penampungan air kemih olehkandung kemih. Misal, darifenasin (enablex), hiosiamin (Levbid), derivat estrogen: conjugated estrogen (Premarin), antidepresan trisiklik: imipramin (Tofranil), amitriptilin (elavil), diet: menghindari stimulant (makanan yang berbumbu pedas, coklat,kafein); pemberian asupan cairan yang terkendali, aktivitas: latihan otot panggul (Saputra, 2012)F. Pemeriksaan Fisik

1. B1 (Breath). Pada pasien dengan masalah disfungsi perkemihan biasanyapada sistem pernapasan tidak ditemukan kelainan.

2. B2 (Blood). Pada sistem peredaran darah biasanya juga tidak ditemukan kelainan.

3. B3 (Brain). Kaji tingkat kesadaran klien dengan GCS.GCS:E=4V=5M=6Totalnilai:15) adanya kelainan pada neurologi menyebabkan gangguan kandung kemih neurogenik.

4. B4 (Bladder). Pada pasien dengan masalah disfungsi perkemihan biasanyamengalami perubahan dalam proses berkemih, meliputifrekuensi berkemih, disuria, enuresis, poliuria, oliguria, danhematuria.

5. B5 (Bowel). Perubahan pada bising usus, distensi abdomen, mual, danmuntah. Perubahan pada pola defekasi misal terdapat darahpada feses, diare, nyeri pada defekasi.

6. B6 (Bone). Perawatmengkajikondisikulituntukmengetahuistatushidrasi klien, meliputi turgor kulit dan mukosa mulut. Kajiadanya nyeri, kelemahan/ keletihan, serta keterbatasanpartisipasi pada latihan.

G. Diagnosa Keperawatana. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih.

b. Gangguan pola eleminasi urin berhubungan dengan kerusakan saraf.

c. Inkontinensia urine berhubungan dengan aliran berlebih kandung kemih kronis yang terlalu penuh, gangguan sfingter detrusor (DSD)

d. Inkontinensia urine refleks berhubungan dengan gangguan impuls eferen penghambatan sekunder ke otak atau disfungsi sumsum tulang belakang.Resiko infeksi berhubungan dengan kebiasaan menahan urin

e. DAFTAR PUSTAKAAsmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi. Jakarta : Salemba Medika.

Darmojo B. 2009. Geriatri ilmu kesehatan usia lanjut. Edisi keempat. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Depkes RI Pusdiknakes. 1995. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan dan Penyakit Urogenital. Jakarta: Depkes RI.Mansyoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi ke tiga. Jakarta: Media Aesculapius. Potter, Patricia A. (2005).Buku ajar fundamental keperawatan: Proses dan praktik. Ed. 4. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku AjarKeperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC.

Ervi Fitri F NIM 122310101001

Rizky Meidwigita P NIM 122310101010

Desi Rahmawati NIM 122310101021

Reny Dwi NurmasariNIM 122310101032

Rini Novitasari NIM 122310101040

Afiq Zulfikar Z NIM 122310101049

Sandhi Indrayana NIM122310101060