2.1 MANIFESTASI KLINISPada DSM-IV (Diagnostic and statistical manual) menyebutkan bahwa tipe paranoid ditandai oleh keasyikan (preokupasi) pada satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang sering, dan tidak ada perilaku spesifik lain yang mengarahkan pada tipe terdisorganisasi atau katatonik.4Skizofrenia paranoid secara klasik ditandai oleh adanya waham persekutorik (waham kejar) atau waham kebesaran.Pada pasien skizofrenia tipe paranoid, menunjukkan regresi kemampuan mental, respons emosional, dan perilaku yang lebih ringan dibandingkan pasien skizofrenia tipe lain.(4)Pasien skizofrenia paranoid kadang-kadang dapat menempatkan diri mereka sendiri secara adekuat di dalam situasi sosial. Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak.4Pada ICD-10, gambaran klinis pada pasien skizofrenia paranoid (F20.0) didominasi oleh adanya gejala-gejala paranoid, seperti:6 Waham kejar (presecution), seperti memercayai bahwa orang lain bersekutu melawan dia Waham rujukan (reference), seperti bahwa orang asing atau televisi, radio atau koran terutama mengarah kepada pasien; bila tidak mencapai intensitas waham, isi pikiran tersebut dikenal sebagai ideas of reference Waham merasa dirinya tinggi/istimewa (exalted birth), atau mempunyai misi khusus; misalnya, keyakinan bahwa dirinya dilahirkan sebagai Mesias Waham perubahan tubuh Waham cemburu Suara-suara halusinasi yang bersifat mengancam atau memerintahkan pasien Halusinasi pendengaran non-verbal, seperti tertawa, bersiul, dan bergumam Halusinasi bentuk lainnya, seperti penghiduan, pengecapan, penglihatan, sensasi somatik seksual atau sensasi somatik lainnya

2.2 PATOFISIOLOGIKetidakseimbangan yang terjadi pada neurotransmiter juga diidentifikasi sebagai penyebab skizofrenia. Ketidakseimbangan terjadi antara lain pada dopamin yang mengalami peningkatan dalam aktivitasnya. Selain itu, terjadi juga penurunan pada serotonin, norepinefrin, dan asam amio gamma-aminobutyric acid (GABA) yang pada akhirnya juga mengakibatkan peningkatkan dopaminergik.Neuroanatomi dari jalur neuronal dopamin pada otak dapat menjelaskan gejala-gejala skizofrenia.

Gambar 3. Terdapat 4 (empat) jalur dopamin pada otak.12Sumber :12The Four Dopamine Pathways Relevant to Antipsychotics Pharmacology. Guzmn, Flavio. Psychopharmacolgy Institute. Diunduh dari :http://psychopharmacologyinstitute.com/Terdapat empat jalur dopamin dalam otak, yaitu:12a. Jalur Mesolimbik: berproyeksi dari area midbrain ventral tegmental ke batang otak menuju nucleus akumbens di ventral striatum. Jalur ini memiliki fungsi berhubungan dengan memori, indera pembau, efek viseral automatis, dan perilaku emosional. Hiperaktivitas pada jalur mesolimbik akan menyebabkan gangguan berupa gejala positif seperti waham dan halusinasi;

b. Jalur Mesokortikal: berproyeksi dari daerah tegmental ventral ke korteks prefrontal. Berfungsi pada insight, penilaian, kesadaran sosial, menahan diri, dan aktifitas kognisi. Hipofungsi pada jalur mesokortikal akan menyebabkan gangguan berupa gejala negatif dan kognitif pada skizofrenia;

Gambar 4. Jalur dopamin yang menyebabkan manifestasi klinis pada skizofrenia melalui jalur mesolimbik (gejala positif) dan mesokortikal (gejala negatif).12Sumber :12The Four Dopamine Pathways Relevant to Antipsychotics Pharmacology. Guzmn, Flavio. Psychopharmacolgy Institute. Diunduh dari :http://psychopharmacologyinstitute.com/

c. Jalur Nigrostriatal:sistem nigrostriatal mengandung sekitar 80% dari dopamin otak. Jalur ini berproyeksi dari substansia nigra ke basal ganglia atau striatum (kauda dan putamen). Jalur ini berfungsi menginervasi sistem motorik dan ekstrapiramidal. Dopamin pada jalur nigrostriatal berhubungan dengan efek neurologis (Ekstrapiramidal / EPS) yang disebabkan oleh obat-obatan antipsikotik tipikal / APG-I (Dopamin D2 antagonis).

Gambar 5. Jalur dopamin melalui nigrostriatal.12Sumber :12The Four Dopamine Pathways Relevant to Antipsychotics Pharmacology. Guzmn, Flavio. Psychopharmacolgy Institute. Diunduh dari :http://psychopharmacologyinstitute.com/d. Jalur Tuberoinfundibular: organisasi dalam hipotalamusdan memproyeksikan pada anterior glandula pituitari. Fungsi dopamin disini mengambil andil dalam fungsi endokrin, menimbulkan rasa lapar, haus, fungsi metabolisme, kontrol temperatur, pencernaan, gairah seksual, dan ritme sirkardian. Obat- obat antipsikotik mempunyai efek samping pada fungsi ini dimana terdapat gangguan endokrin.

Gambar 6. Jalur dopamin melalui tuberoinfundibular.12Sumber :12The Four Dopamine Pathways Relevant to Antipsychotics Pharmacology. Guzmn, Flavio. Psychopharmacolgy Institute. Diunduh dari :http://psychopharmacologyinstitute.com/

Rumusan yang paling sederhana untuk mengungkapkan patofisiologi dari skizofrenia adalah hipotesa dopamin.Hipotesa ini secara sederhana menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan karena terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik.Hipotesis ini disokong dari hasil observasi pada beberapa obat antipsikotik yang digunakan untuk mengobati skizofrenia dimana berhubungan dengan kemampuannya menghambat dopamin (D2) reseptor.

2.3 KRITERIA DIAGNOSISUntuk menegakkan diagnosis skizofrenia, pasien harus memenuhi kriteria DSM-IV-TR atau ICD-X. Berdasarkan DSM-IV, kriteria pasien skizofrenia, yaitu:71. Berlangsung paling sedikit enam bulan2. Penurunan fungsi yang cukup bermakna, yaitu dalam bidang pekerjaan, hubungan interpersonal, dan fungsi kehidupan pribadi3. Pernah mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama periode tersebut4. Tidak ditemui gejala-gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan mood mayor, autisme, atau gangguan organik.Semua pasien skizofrenia mesti digolongkan ke dalam salah satu dari subtipe yang telah disebutkan diatas. Subtipe ditegakkan berdasarkan atas manifestasi perilaku yang paling menonjol.7Berdasarkan PPDGJI-III, maka pedoman diagnostik skizofrenia paranoid (F20.0), yaitu :5 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan : Halusinasi dan/atau waham harus menonjola) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol

2.4 DIAGNOSIS BANDING(dinarasikan, tanda dan gejala bisa dirangkum)Diagnosis banding pada pasien skizofrenia paranoid ditegakkan berdasarkan PPDJI-III, yaitu:5 Epilepsi dan Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan Keadaan paranoid involusional (F22.8) Paranoia (F22.0)

2.5 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan harus dilakukan sesegera mungkin setelah didiagnosis, sebagaimana terbukti bahwa waktu yang panjang antara onset gejala dan penatalaksanaan yang efektif, dapat berdampak lebih buruk (kemunduran mental).2,9 Pasien skizofrenia mungkin tidak sembuh sempurna, tetapi dengan pengobatan dan bimbingan yang baik, penderita dapat ditolong untuk dapat berfungsi terus, bekerja sederhana di rumah atau pun di luar rumah.9 Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien skizofrenia paranoid dapat berupa penatalaksanaan non-farmakologis dan farmakologis.

2.9.1PENATALAKSANAAN NON-FARMAKOLOGIS Rawat Inap / HospitalisasiPasien yang mengalami gejala-gejala skizofrenia akut harus dirawat di rumah sakit.6 Perawatan di rumah sakit menurunkan stress pada pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan di rumah sakit tergantung pada keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan.4Rawat inap diindikasikan terutama untuk :1,31. Tujuan diagnostik2. Stabilisasi pengobatan3. Keamanan pasien karena adanya ide bunuh diri atau pembunuhan, maupun mengancam lingkungan sekitar4. Untuk perilaku yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya, termasuk, ketidakmampuan mengurus kebutuhan dasar, seperti pangan, sandang dan papan5. Tidak adanya dukungan dan motivasi sembuh dari keluarga maupun lingkungan6. Timbulnya efek samping obat yang membahayakan jiwa

Membangun hubungan yang efektif antara pasien dan sistem pendukung komunitas merupakan tujuan utama rawat inap.3 Rawat inap dan layanan rehabilitasi masyarakat juga bertujuan untuk memaksimalkan kemandirian pasien (contohnya dengan melatih keterampilan hidup sehari-hari), karena pada pasien dengan gejala sisa (contohnya gejala negatif dan kognitif) mungkin tidak dapat hidup mandiri.2 Setelah keluar dari rumah sakit, pasien tersebut perlu di follow-up teratur oleh ahli psikiatri.6

Terapi Psikologis (Psikoterapi) dan Dukungan Sosial (Sosioterapi)Terapi yang dapat membantu penderita skizofrenia adalah psikoterapi suportif individual atau kelompok, serta bimbingan yang praktis dengan maksud mengembalikan penderita ke masyarakat.9 Terapi perilaku kognitif (cognitive behavioural therapy, CBT) seringkali bermanfaat dalam membantu pasien mengatasi waham dan halusinasi yang menetap.Tujuannya adalah untuk mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan, dan tidak secara langsung menghilangkan gejala. Terapi keluarga dapat membantu mereka megurangi ekspresi emosi yang berlebihan dan terbukti efektif mencegah kekambuhan.2Terapi kerja adalah baik sekali untuk mendorong penderita bergaul lagi dengan orang lain, penderita lain, perawat dan dokter.9 Hal ini dimaksudkan agar pasien tidak mengasingkan diri dan terapi ini sangat penting dalam menjaga kepercayaan diri dan kualitas hidupnya.2 Penting sekali untuk menjaga komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarga.1

2.9.2PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIS Pemberian obat-obat anti-psikosisPemberian obat anti-psikosis pada pasien skizofrenia (sindrom psikosis fungsional) merupakan penatalaksanaan yang utama. Pengobatan anti-psikosis diperkenalkan awal tahun 1950-an.3Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan (fase akut atau kronis) dan efek samping obat.8,9Fase akut biasanya ditandai oleh gejala psikotik (yang baru dialami atau yang kambuh) yang perlu segera diatasi. Obat anti-psikosis efektif mengobati gejala positif pada episode akut (misalnya halusinasi, waham, fenomena passivity) dan mencegah kekambuhan.2,9Obat-obat ini hanya mengatasi gejala gangguan dan tidak menyembuhkan skizofrenia.3Pengobatan dapat diberikan secara oral, intramuscular, atau dengan injeksi depot jangka panjang.2Untuk pasien yang baru pertama kali mengalami episode skizofrenia, pemberian obat harus diupayakan agar tidak terlalu memberikan efek samping, karena pengalaman yang buruk dengan pengobatan akan mengurangi ketaatanberobatan (compliance) atau kesetiaberobatan (adherence). Dianjurkan untuk menggunakan antipsikosis atipikal atau antipsikosis tipikal, tetapi dengan dosis yang rendah.9

Gambar 7. Sifat obat antipsikotik konvensional adalah kemampuan mereka untuk memblokir reseptor dopamin D2 khususnya di jalur dopamin mesolimbik. Sehingga akan mengurangi hiperaktivitas pada jalur dopamin mesolimbik dan mengurangi gejala positif.Sumber :11Antipsychotic Agents. Stahls Essential Psychopharmacology. 4th Edition.http://stahlonline.cambridge.org/essential_4th_chapter.jsfMekanisme kerja obat anti-psikosis berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter dopamine yang meningkat (Hiperaktivitas sistem dopaminergik sentral).8Pada umumnya, pemberian obat anti-psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun, setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Efek obat anti-psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis.8Obat anti-psikosisdibagi dalam dua kelompok, berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu:3,4,7

1. Dopamine Receptor Antagonist (DRA) atau anti-psikosis generasi I (APG-I)Obat APG-I disebut juga obat anti-psikosis konvensional atau tipikal. Mekanisme kerja obat antipsikotis tipikal (obat APG-I) adalah mem-blokade atau menghambat pengikatan dopamin pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist), sehingga lebih efektif untuk gejala positif, contohnya gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikir yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi) dibandingkan untuk terapi gejala negatif.1,8,10Obat antipsikosis tipikal (APG-I) memiliki dua kekurangan utama, yaitu :a. Hanya sejumlah kecil pasien (kemungkinan 25 persen) yang cukup tertolong untuk mendapatkan kembali jumlah fungsi mental yang cukup normalb. Antagonis reseptor dopamine disertai dengan efek merugikan yang mengganggu dan serius. Efek menganggu yang paling utama adalah akatisia dan gejala mirip parkinsonisme berupa rigiditas dan tremor.Sebagian besar antagonis reseptor dopamin dapat diberikan dalam satu dosis oral harian ketika orang tersebut berada dalam kondisi yang stabil dan telah menyesuaikan dengan efek samping apa pun.10

Nama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjurkan

ChlorpromazineChlorpromazineTab. 25 - 100 mg150 - 600 mg/hari

PromactilTab. 100 mg

MeprosetilTab. 100 mg

CepezetTab. 100 mg

PerphenazinePerphenazineTab. 4 mg

TrilafonTab 2 - 4 - 8 mg

TrifluoperazineStelazineTab. 1 - 5 mg10 - 15 mg/hari

FluphenazineAnatensolTab. 2,5 - 5 mg10 - 15 mg/hari

ThioridazineMellerilTab. 50 - 100 mg150 - 300 mg/hari

HaloperidolHaloperidolTab. 0,5 - 1,5 mg5 - 15 mg/hari

DoresTab. 1,5 mg

SerenaceTab. 0,5 - 1,5 mg

HaldolTab. 2 - 5 mg

GovotilTab. 2 - 5 mg

LodomerTab 2 - 5 mg

PimozideOrap ForteTab. 4 mg2 - 4 mg/hari

Tabel 2. Sediaan Obat Anti-psikosis Generasi I dan Dosis Anjuran (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7, 2006).8Sumber :8Obat Anti-psikosis. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic Medication). Edisi 3. Hal 14.Semua obat APG-I dapat menimbulkan efek samping EPS (ekstrapiramidal), seperti distonia akut, akathisia, sindrom Parkinson (tremor, bradikinesia, rigiditas).8 EFek samping ini dibagi menjadi efek akut, yaitu efek yang terjadi pada hari-hari atau minggu-minggu awal pertama pemberian obat, sedangkan efek kronik yaitu efek yang terjadi setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun menggunakan obat.7 Oleh karena itu, setiap pemberian obat APG-I, maka harus disertakan obat trihexyphenidyl 2 mg selama 2 minggu sebagai obat antidotum.

2. Serotonin-dopamine Antagonist (SDA) atau anti-psikosis generasi II (APG-II)Obat APG-II disebut juga obat anti-psikosis baru atau atipikal. Standar emas terbaru untuk pemberian obat anti-psikosis bagi pasien skizofrenia adalah APG-II.Obat APG-II memiliki efek samping neurologis yang lebih sedikit dibandingkan dengan antagonis reseptor dopamin dan efektif terhadap kisaran gejala psikotik yang lebih luas.10Mekanisme kerja obat anti-psikosis atipikal adalah berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors(sama seperti APG-I) dan juga berafinitas terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors (Serotonin-dopamine antagonist), sehingga efektif terhadap gejala positif (waham, halusinasi, inkoherensi) maupun gejala negatif (afek tumpul, proses pikir lambat, apatis, menarik diri).1,8Nama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjurkan

SulprideDogmatil ForteTab. 200 mg300 - 600 mg/hari

ClozapineClorazilTab. 25 - 100 mg25 - 100 mg/hari

SizorilTab. 25 - 100 mg

OlanzapineZyprexaTab. 5 - 10 mg10 - 20 mg/hari

QuetiapineSeroquelTab. 25 - 100 mg50 - 400 mg/hari

ZotepineLodopinTab. 25 - 50 mg75 - 100 mg/hari

RisperidoneRisperidoneTab 1 - 2 - 3 mg2 - 6 mg/hari

RisperidalTab. 1 - 2 - 3 mg

NeriprosTab. 1 - 2 - 3 mg

PersidalTab. 1 - 2 - 3 mg

RizodalTab. 1 - 2 - 3 mg

ZofredalTab. 1 - 2 - 3 mg

AripiprazoleAbilifyTab. 10 - 15 mg10 - 15 mg/hari

Tabel 3. Sediaan Obat Anti-psikosis Generasi II dan Dosis Anjuran (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7, 2006).8Sumber :8Obat Anti-psikosis. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic Medication). Edisi 3. Hal 14-15.Apabila pada pasien skizofrenia, gejala negatif (afek tumpul, penarikan diri, isi pikir miskin) lebih menonjol dari gejala positif (waham, halusinasi, bicara kacau), maka obat anti-psikosis atipikal perlu dipertimbangkan.8

2.6 PROGNOSISDahulu, bila diagnosis skizofrenia telah dibuat, maka ini berarti bahwa sudah tidak ada harapan lagi bagi orang yang bersangkutan, bahwa kepribadiannya selalu akan menuju ke kemunduran mental (deteriorasi mental).9 Sekarang dengan pengobatan modern, ternyata bila penderita itu datang berobat dalam tahun pertama setelah serangan pertama, maka kira-kira sepertiga dari mereka akan sembuh sama sekali (full remission atau recovery). Sepertiga yang lain dapat dikembalikan ke masyarakat walaupun masih didapati cacat sedikit yang mereka masih harus sering diperiksa dan diobati selanjutnya (social recovery).9Skizofrenia bersifat kronis dan membutuhkan waktu yang lama untuk menghilangkan gejala.1,7 Sekitar 90% dengan episode psikotik pertama, sehat dalam waktu satu tahun, 80% mengalami episode selanjutnya dalam lima tahun, dan 10% meninggal karena bunuh diri.2Kira-kira 50 persen dari semua pasien dengan skizofrenia mencoba bunuh diri sekurang satu kali selama hidupnya, dan 10 sampai 15 persen pasien skizofrenik meninggal karena bunuh diri selama periode follow-up 20 tahun.4 Pasien skizofrenik laki-laki dan wanita sama-sama mungkin untuk melakukan bunuh diri.

Prognosis BaikPrognosis Buruk

Onset lambatOnset muda

Faktor pencetus yang jelasTidak ada faktor pencetus

Onset akutOnset tidak jelas

Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan pramorbid yang baikRiwayat sosial, seksual, dan pekerjaan pramorbid yang buruk

Gejala gangguan mood (terutama gangguan depresif)Perilaku menarik diri, autistik

Menikah dan telah berkeluargaTidak menikah, bercerai, atau janda/duda

Riwayat keluarga gangguan mood (tidak ada keluarga yang menderita skizofrenia)Riwayat keluarga skizofrenia

Sistem pendukung yang baik (terutama dari keluarga) untuk kesembuhan pasienSistem pendukung yang buruk untuk kesembuhan pasien

Gejala positifGejala negatif

Jenis kelamin perempuanTanda dan gejala neurologis

Riwayat trauma perinatal

Tidak ada remisi dalam tiga tahun

Sering timbul relaps

Riwayat penyerangan

Tabel 4. Menunjukkan Prognosis Baik dan Buruk dalam Skizofrenia.1,4Sumber :1Psikiatri : Skizofrenia (F2). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 4. Jilid 2. Hal .4Skizofrenia. Kaplan - Sadock, Sinopsis Psikiatri - Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 1. Hal .

BAB IIIKESIMPULAN

3.1 KESIMPULAN

Skizofrenia berasal dari bahasa Yunani, schizen yang berarti terpisah atau pecah, dan phren yang artinya jiwa. Pada skizofrenia terjadi pecahnya atau ketidakserasian antara afeksi, kognitif dan perilaku.Skizofrenia merupakan suatu sindrom psikotik kronis yang ditandai oleh gangguan pikiran dan persepsi, afek tumpul, anhedonia, deteriorasi, serta dapat ditemukan uji kognitif yang buruk.Emil Kraepelin membagi skizofrenia dalam beberapa jenis, menurut gejala utam yang terdapat pada pasien, salah satunya adalah skizofrenia paranoid.Skizofrenia paranoid merupakan subtipe yang paling umum (sering ditemui) dan paling stabil, dimana waham dan halusinasi auditorik jelas terlihat.Pada pasien skizofrenia paranoid, pasien mungkin tidak tampak sakit jiwa sampai muncul gejala-gejala paranoid.Penatalaksanaan pada pasien skizofrenia paranoid harus dilakukan sesegera mungkin setelah didiagnosis, sebagaimana terbukti bahwa waktu yang panjang antara onset gejala dan penatalaksanaan yang efektif, dapat berdampak lebih buruk (kemunduran mental).Pasien skizofrenia mungkin tidak sembuh sempurna, tetapi dengan pengobatan dan bimbingan yang baik, penderita dapat ditolong untuk dapat berfungsi terus, bekerja sederhana di rumah atau pun di luar rumah.Terapi yang diberikan dapat dengan farmakologi (obat anti-psikosis tipikal (APG-I) atau atipikal (APG-II) berdasarkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat) dan non-farmakologi (rawat inap dan terapi psikososial) melalui keluarga dan lingkungannya.

DAFTAR RUJUKAN

1. Psikiatri :Skizofrenia (F2). Editor : Chris Tanto, Frans Liwang, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 4. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius. 2014:910-3. 2. Gangguan Jiwa : Skizofrenia - Fenomena, Etiologi, Penangan dan Prognosis. Editor : Rina Astikawati. At A Glance Psikiatri- Cornelius Katona, Claudia Cooper, dan Mary Robertson. Edisi 4. Jakarta : Erlangga. 2012:18-21.3. Skizofrenia. Editor : Husny Muttaqin dan Tiara Mahatmi Nisa. Kaplan & Sadock - Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. 2014:147-68.4. Skizofrenia. Editor : I. Made Wiguna S. Kaplan - Sadock, Sinopsis Psikiatri - Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 1. Tanggerang : Binarupa Aksara Publisher. 2010:699-744.5. Skizofrenia, Gangguan Skizotipal dan Gangguan Waham : Skizofrenia (F20). Editor : Rusdi Maslim. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2013:46-8.6. Skizofrenia dan Gangguan Waham (Paranoid). Editor : Husny Muttaqin dan Frans Dany. Buku Ajar Psikiatri. Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. 2013:147-50.7. Skizofrenia. Editor : Sylvia D. Elvira dan Gitayanti Hadisukanto. Buku Ajar Psikiatri. Edisi 2. Jakarta : Badan Penerbit FK UI. 2013:173-98.8. Obat Anti-psikosis. Editor : Rusdi Maslim. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic Medication). Edisi 3. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya (PT. Nuh Jaya). 2007:14-22.9. Skizofrenia. Editor : Willy F. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press. 2009:259-81.10. Terapi Biologis - Antagonis Reseptor Dopamin : Antipsikotik Tipikal. Editor : Husny Muttaqin dan Tiara Mahatmi Nisa. Kaplan & Sadock - Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. 2014:498-502.11. Antipsychotic Agents. Stahls Essential Psychopharmacology. 4th Edition. Diunduh dari : http://stahlonline.cambridge.org/essential_4th_chapter.jsf12. The Four Dopamine Pathways Relevant to Antipsychotics Pharmacology. Guzmn, Flavio. Psychopharmacolgy Institute. Diunduh dari :http://psychopharmacologyinstitute.com/

1