gadar gigitan ular bab 2
-
Upload
javas-angwyn-sylvester-tristan -
Category
Documents
-
view
293 -
download
2
Transcript of gadar gigitan ular bab 2
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
1/21
1
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Anatomi Ular
2.1.1 Anatomi Ular
Memiliki > 1 pasang gigi yang membesar pada rahang atas berupa taring
Kalenjar bisa : dikelilingi otot kompresor, terletak dibelakang bawah mata
Saluran bisa membuka kedalam pembungkus pada dasar taring bisa dialirkan
ke ujung melalui kanal
2.1.2 Jenis Ular
Jenis ular dan identifikasi Tidak semua spesies ular memiliki bisa sehingga
pada kasus gigitan ular perlu dibedakan atas gigitan ular berbisa atau gigitan ular
tidak berbisa. Ular berbisa yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang
melebar, yaitu taring, pada bagian depan dari rahang atasnya. Taring- taring ini
mengandung saluran bisa (seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat
dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari korban. Selain melalui taring, bisa dapat juga
disemburkan seperti pada ular kobra yang meludah dapat memeras bisanya keluar
dari ujung taringnya dan membentuk semprotan yang diarahkan pada mata korban.
Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies,
ukuranular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau
kedua taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi. Dari ribuan jenis
ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa, dan dari golongan ini hanya
beberapa yang berbahaya bagi manusia. Di seluruh dunia dikenal lebih dari 2000
spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250 spesies. Berdasarkan
morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama yaitu:
1. Familli Colubridae, kebanyakan ular berbisa masuk dalam famili ini,
misalnya ular pohon , ular sapi (Zaocys carinatus ), ular tali (Dendrelaphis
pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis
geminatus). Pada umumnya bisa yang dihasilkannya bersifat lemah.
2. Famili Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen misalnya ular
cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok
(Naja sumatrana ), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah ), ular welang,
ular anang dan ular cabai
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
2/21
2
3. Familli Crotalidae/ Viperidae memiliki taring panjang yang secara normal
dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang
menyerang mangsanya. Ada dua subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae
dan Crotalinae .Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa
berdarah panas (pit organ), yang terletak di antara lubang hidung dan
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
3/21
3
mata.misalnya adalah ular bandotan (Vipera russelli ), ular tanah
(Calloselasma rhodostoma ), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris
), ular hijau dan ular bandotan puspo.
4.
Familli Hydrophidae, misalnya ular laut. Ketiga family ular berbisa yangdisebutkan terakhir ini memiliki jenis bisa kuat yang terdapat di Indonesia.
Ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa
ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
4/21
4
dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala
segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.
Tabel 1
Tidak berbisa Bisa
Bentuk kepala Bulat Elips, segitiga
Gigi taring Gigi kecil 2 taring gigi besar
Bekas gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik
Warna Warna-warni Gelap
Besar ular Sangat bervariasi Sedang
Pupil ular Bulat Elips
Ekor ular Bersisik ganda Bentuk sisik tunggal
Agresifitas Mematuk berulang dan
membelit sampai tidak
berdaya
Mematuk 1 dan 2 kali
2.1.3 Bisa Ular
Bisa Ular Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk
melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa
tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus.
Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
5/21
5
yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak
hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks,
terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik
2.1.4 Komposisi Bisa UlarBisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar adalah
protein, termasuk enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular yang
memiliki efek klinis:
1) Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah
namun dapat pula menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari
ular Russel mengandung beberapa prokoagulan yang berbeda dan
mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade pembekuan darah. Akibatnya
adalah terbentuknya fibrin di aliran darah. Sebagian besar dapat dipecah
secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh. Segera, dan terkadang antara
30 menit setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan darah menjadi sangat
rendah (koagulopati konsumtif) sehingga darah tidak dapat membeku.
2) Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang
meliputi pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan sistemik spontan
(spontaneous systemic haemorrhage).
3) Racun sitolitik atau nekrotik – mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan
fosfolipase A) racun polipentida dan faktor lainnya yang meningkatkan
permeabilitas membran sel dan menyebabkan pembengkakan setempat.
Racun ini juga dapat menghancurkan membran sel dan jaringan.
4)
Phospholipase A2 haemolitik and myolitik – ennzim ini dapatmenghancurkan membran sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah
merah.
5) Phospolipase A 2 Neurotoxin pre- synaptik (Elapidae dan beberapa
Viperidae) – merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf,
pada awalnya melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan
pelepasannya.
6) Post-synaptic neurotoxins (Elapidae) – polipeptida ini bersaing dengan
asetilkolin untuk mendapat reseptor di neuromuscular junction dan
menyebabkan paralisis yang mirip seperti paralisis kuraonium
Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase,
ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase,
DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap
saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
6/21
6
anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan
penyebaran racun.
2.1.5 Sifat Bisa Ular
Sifat Bisa Ular Berdasarkan patofisiologis yang dapat terjadi pada tubuhkorban, efek bisa ular dapat dibedakan menjadi:
1) Bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem
pembuluh darah. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular
yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan
jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga
sel darah merah menjadi hancur dan larut (hemolysis) dan keluar menembus
pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada
selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.
2) Bisa neurotoksik , yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak.
Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan- jaringan sel saraf
sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan- jaringan sel saraf tersebut
mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam
(nekrotik). Penyebaran dan peracunan selanjut nya mempengaruhi susunan
saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf
pernapasan dan jantung. Penyebaran bisa ular ke seluruh tubuh melalui
pembuluh limfe.
3) Bisa sitotoksik , yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. Bisa ular
diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di bawah
mata.
Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya. Taring
ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap gigitan
bergantung pada waktu yang terlewati sejak gigitan pertama, derajat ancaman yang
diterima ular, serta ukuran mangsanya. Lubang hidung merespon terhadap emisi
panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular untuk mengubah jumlah bisa
yang dikeluarkan.
Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahan-
bahan penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah
diidentifikasi pada bisa pit viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda
potensial untuk kerusakan sistemik dari fungsi sistem organ. Salah satu efeknya
adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat venomasi. Efek
lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan interstitial
di paru-paru.
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
7/21
7
Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya berupa
kematian sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap
perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi. Efek
blokade neuromuskuler dapat menyebabkan perburukan pergerakan diafragma. Gagal
jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi. Myonekrosis disebabkan oleh
myoglobinuria dan gangguan ginjal (Hafid Abdul dkk 1997)
2.2 Definisi
Gigitan ular adalah suatu keadan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa.
Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik
yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama
neurologik, kardiovaskuler, dan sistem pernapasan.(Suzanne Smaltzer.2001)\
Gigitan ular merupakan suatu keadaan gawat darurat yang apabila tidak segera
ditanganidapat menyebabkan kematian. Korban gigitan ular adalah pasien yang
digigit ular atau diduga digigit ular (Sartono 1999).
2.3 Etiologi
Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan
Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan
pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi
pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat
lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam.
Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam :
A. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) Bisa ular yang
bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak
(menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma
lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan
larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah,
mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut,
hidung, tenggorokan, dan lain-lain
B. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan
melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang
menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tandakulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis).
Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat
dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan
jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh
limfe.
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
8/21
8
C. Bisa ular yang bersifat Myotoksin. Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering
berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan
kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.
D. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin, Merusak serat-serat otot jantung yang
menimbulkan kerusakan otot jantung.
E. Bisa ular yang bersifat cytotoksin. Dengan melepaskan histamin dan zat
vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler.
F. Bisa ular yang bersifat cytolitik Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan
dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.
G. Enzim-enzim Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran
bisa.
2.4 Patofisiologi
Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata.
Bisa ular dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang atas.Gigi taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik) yang besar.
Dosis bisa setiap gigitan tergantung pada waktu yang berlalu sejak gigitan terakhir,
derajat ancaman yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang hidung ular
merespon panas yang dikeluarkan mangsa, yang memungkinkan ular untuk
mengubah-ubah jumlah bisa yang akan dikeluarkan. (Brian James. 2006)
Ular koral memiliki mulut yang lebih kecil dan gigi taring yang lebih pendek.
Hal ini menyebabkan mereka memiliki lebih sedikit kesempatan untuk menyuntikan
bisa dibanding dengan jenis crotalid, dan mereka menggigit lebih dekat dan lebih
mirip mengunyah daripada menyerang seperti dikenal pada ular jenis viper. (BrianJames. 2006)
Semua metode injeksi venom ke dalam korban (envenomasi) adalah untuk
mengimobilisasi secara cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa terdiri dari
air. Protein enzimatik pada bisa menginformasikan kekuatan destruktifnya. Bisa ular
terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5
nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim
ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf,
menyebabkan hemolisis, atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi
anafilaksis.(Snakebite, 2005)
Protease, kolagenase, dan arginin ester hydrolase telah diidentifikasi pada bisa
ular viper. Neurotoxin merupakan mayoritas bisa pada ular koral. Detail spesifik
diketahui beberapa enzim seperti berikut ini:
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
9/21
9
A. hyaluronidase memungkinkan bisa dapat cepat menyebar melalui
jaringan subkutan dengan merusak mukopolisakarida;
B. phospholipase A2 memainkan peranan penting pada hemolisis
sekunder dari efek esterolitik pada membran eritrosit dan
menyebabkan nekrosis otot; dan
C. enzim trombogenik menyebabkan terbentuknya bekuan fibrin yang
lemah, dimana, pada waktunya mengaktivasi plasmin dan
menyebabkan koagulopati konsumtif dan konsekuensi hemoragiknya.
Konsentrasi enzim bervariasi di antara spesies, karena itu
menyebabkan perbedaan envenomasi. Gigitan copperhead secara
umum terbatas pada destruksi jaringan lokal. Rattlesnake dapat
menyisakan luka yang hebat dan menyebabkan toksisitas sistemik.
Ular koral mungkin meninggalkan luka kecil yang kemudian dapat
muncul kegagalan bernafas dengan tipe blokade neuromuscular
sistemik. Efek lokal dari bisa berfungsi sebagai pengingat akan potensi
kerusakan sistemik dari fungsi system organ. Salah satu efek adalah
perdarahan; koagulopati bukanlah hal yang aneh pada envenomasi
yang hebat. Efek lain, edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler
dan cairan interstisial di paru. Mekanisme pulmonal dapat terpengaruh
secara signifikan. Efek terakhir, kematian sel lokal, meningkatkan
konsentrasi asam laktat sekunder terhadap perubahan status volume
dan membutuhkan peningkatan ventilasi per menit. Efek-efek blokade
neuromuskuler berakibat pada lemahnya ekskursi diafragmatik. Gagal
jantung merupakan akibat dari hipotensi dan asidosis. Myonekrosismeningkatkan kejadian kerusakan adrenal myoglobinuria. (Brian
James. 2006)
Variasi derajat toksisitas juga membuat bisa ular dapat berguna untuk
membunuh mangsa. Selama envenomasi (gigitan yang menginjeksikan
bisa atau racun), bisa ular melewati kelenjar bisa melalui sebuah
duktus menuju taring ular, dan akhirnya menuju mangsanya. Bisa ular
merupakan kombinasi berbagai substansi dengan efek yang bervariasi.
Dalam istilah sederhana, protein-protein ini dapat dibagi menjadi 4
kategori :
1.
Cytotoxin menyebabkan kerusakan jaringan lokal.
2. Hemotoxin, bisa yang menghancurkan eritrosit, atau
mempengaruhi kemampuan darah untuk berkoagulasi,
menyebabkan perdarahan internal.
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
10/21
10
3. Neurotoxin menyerang sistem syaraf, menyebabkan paralisis
transmisi saraf ke otot dan pada kasus terburuk paralisis
melibatkan otot-otot menelan dan pernafasan.
4. Cardiotoxin berefek buruk langsung pada jantung dan mengarah
pada kegagalan sirkulasi dan syok
Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas dan
hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri yang hebat yang tidak
sebanding dengan besar luka, udem, eritema, petekie, ekimosis, bula, dan tenda
nekrosis jaringan. Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau pericardium, udem
paru, dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa yang
terkenal di Indonesia adalah ular kobra dan ular welang yang bisanya bersifat
neurotoksik. Gejala dan tanda yang timbul akibat bisa jenis ini adalah rasa
kesemutan, lemas, mual, salivasi, dan muntah. Pada pemeriksaan ditemukan ptosis,
refleks abnormal, dan sesak nafas sampai akhirnya terjadi henti nafas akibatkelumpuhan otot pernafasan. (Snakebite, 2005)
2.5 Pathway
Etiologi Gigitan Ular
↓
Traumatic jaringan
↓
Kerusakan kulit (Kerusakan
Integritas kulit)
↓
Rusaknya barier tubuh
↓
Terpapar dengan
lingkungan
↓
Resti infeksi
masalah kontinuitas
jaringan
↓
Kerusakan syaraf perifer
↓
Menstimulasi
pengeluaran
neurotransmitter
(prostaglandin,
histamine, bradikinin,
serotonin)
↓ Serabut eferen
↓
Medula spinalis
↓
Korteks serebri
Menyebabkan paralise otot
otot lurik
↓
Kelumpuhan / kelemahan
otot otot pernapasan
↓
Kompensasi tubuh dengan
cara napas yang dalam dan
cepat
↓
Ketidakefektifan
polanapas
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
11/21
11
Stress
↓
Ansietas
↓
Gangguan pola istirahat
dan tidur
↓
Serabut aferen Perdarahan berlebih
↓
Perpindahan cairan
intravaskuler ke
ekstravaskuler
↓
Keluarnya cairan tubuh
(ketidakseimbangan)
↓
Kekurangan volume cairan
↓
Resti syok hipovolemik
Nyeri
↓Kemempuan ambang
batas tubuh tidak
menahan
Syok neurogenik
Aktifitas motorik
terbatas
↓
Kekuatan otot menurun
↓
Gangguan mobilisasi
fisik
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
12/21
12
2.6 Manifesasi Klinik
Tanda dan gejala yang umum ditemukan pada pasien bekas gigitan ular adalah
1. Ular jenis Neurotoksik
Ular yang tergolong berbisa neurotoksik ialah keluarga Epiladae yaitu: ularkobra, ular kraits, dan ular karang.
Gejala yang ditimbulkan :
Jantung berdenyut tak teratur, diikuti dengan kelemahan seluruh badan dan
berakhir dengan syok
Sakit kepala hebat, pusing, mengigau, pikiran terganggu sehingga tidak sadar
Otot tidak terkordinasi, sehingga tidak dapat mengambil atau memindahkan
benda kecil
Sesak nafas karena terjadi kelumpuhan pernapasan
Mual, muntah dan mencret
2. Ular jenis Hemolitik
Ular jenis hemolitik termasuk dalam keluarga Krotaluidae, sering disebut juga
keluarga pit viper yaitu Rattelesnaker (crotalus), ular Copperhead (Angkis-Trodon),
pit viper sendiri mengandung beberapa prokoagulan yang mengaktifasi kaskade
pembekuan darah
Gejala yang ditimbulkan
Daerah yang digigit dalam waktu 3-5 menit akan membengkak hebat dan
terjadi ganggren. Hal ini disebabkan ular itu selalu mengeluarkan racun dan
enzim proteolitik
Sakit yang hebat di daerah gigitan
Daerah yang dihancurkan menembus dinding pembuluh lalu berkumpul di
jaringan sekitarnya
Sakit kepala hebat dan haus
Terjadinya perdarahan dalam usus dan ginjal sehingga terjadi melena dan
hematuria.
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
13/21
13
Efek yang ditimbulkan akibat gigitan ular dapat dibagi 3;
1. Efek local
Beberapa spesies seperti coral snakes, krait akan memberikan efek yang agak
sulit di diteksi dan hanya bersifat minor tetapi beberapa spesies, gigitanya dapat
menghasilkan efek yang cukup besar seperti : bengkak, melepuh, perdarahan, memar
sampai dengan nekrosis. Yang mesti diwaspadai adalah terjadinya syok hipovolemik
sekunder yang diakibatkan oleh berpindahnya cairan vaskuler ke jaringan akibat efek
sistemik bisa ular tersebut.
2.
Efek sistemikGigitan ular ini akan menghasilkan efek yang non-spesifik seperti : nyeri
kepala, mual dan muntah, nyeri perut, diare sampai pasien menjadi kolaps. Gelayang
ditemukan seperti ini sebagai tanda bahaya bagi petugas kesehatan untuk memberi
pertolongan segera.
3. Efek sistemik spesifik
Efek sistemik spesifik dapat dibagi berdasarkan :
- Koagulopati
beberapa spesies ular dapat menyebabkan terjadinya koagulopati. Tanda-
tanda klinis yang dapat ditemukan adalah keluarnya darah terus menerus dari
tempat gigitan, venipuncture dari gusi dan bila berkembang akan
menimbulkan hematuria, haematomesis, melena dan batuk darah.
- Neurotoksik
Gigitan ular ini dapat menyebabkan terjadinya flaccid paralysis. Ini biasanya
berbahaya bila terjadi paralisis pada pernafasan. Biasanya tanda-tanda yang
pertama kali dijumpai adalah pada syaraf kranial seperti ptosis,
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
14/21
14
oftalmoplegia progresif bila tidak mendapatkan anti venom akan terjadi
kelemahan anggota tubuh dan paralisis pernafasan. Biasanya full paralysis
akan memakan waktu +12 jam , pada beberapa kasus biasanya menjadi lebih
cepat, 3 jam setelah gigitan.
-
Miotoksisitas
Miotoksisitas hanya akan ditemukan bila seseorang diserang atau digigit
oleh ular laut. Ular yang berada didaratan biasanya tidak ada yang
menyebabkan terjadinya miotoksisitas berat. Gejala dan tanda adalah : nyeri
otot, tenderness, mioglobinuria dan berpotensi untuk terjadinya gagal ginjal,
hyperkalemia dan kardiotoksisitas.
Derajat gigitan ular
1. Derajat 0
Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam
Pembengkakan minimal, diameter 1 cm
2. Derajat 1
Bekas gigitan 2 taring
Bengkak dengan diameter 1-5 cm
Tidak ada tanda tanda sistemik sampai 12 jam
3. Derajat II
Sama dengan derajat I
Petechie, echimosis
Nyeri hebat dalam 12 jam
4.
Derajat III
Sama dengan derajat I dan II
Syok dan distress nafas/petechie, echimosis
seluruh tubuh
5. Derajat IV
Sangat cepat memburuk
2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tergantung derajat keparahan envenomasi; dibagi menjadi
perawatan di lapangan dan manajemen di rumah sakit. Perawatan di Lapangan seperti
kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama adalah untuk mempertahankan pasiensampai mereka tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan dengan
autentisitas yang kurang lebih memperburuk daripada memperbaiki keadaan,
termasuk membuat insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut, pemasangan
turniket, kompres dengan es, atau kejutan listrik. Perawatan di lapangan yang tepat
harus sesuai dengan prinsip dasar emergency life support. Tenangkan pasien untuk
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
15/21
15
menghindari hysteria selama implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation).
(Brian James. 2006)
Pertolongan Pertama :
1.
Cegah gigitan sekunder atau adanya korban kedua. Ular dapat terus mengigit
dan menginjeksikan bisa melalui gigitan berturut-turut sampai bisa mereka
habis.
2. Buat korban tetap tenang, yakinkan mereka bahwa gigitan ular dapat
ditangani secara efektif di instalasi gawat darurat. Batasi aktivitas dan
imobilisasi area yang terkena (umumnya satu ekstrimitas), dan tetap
posisikan daerah yang tergigit berada di bawah tinggi jantung untuk
mengurangi aliran bisa.
3. Jika terdapat alat penghisap, (seperti Sawyer Extractor), ikuti petunjuk
penggunaan. Alat penghisap tekanan-negatif dapat memberi beberapa
keuntungan jika digunakan dalam beberapa menit setelah envenomasi. Alat
ini telah direkomendasikan oleh banyak ahli di masa lalu, namun alat ini
semakin tidak dipercaya untuk dapat menghisap bisa secara signifikan, dan
mungkin alat penghisap dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal.
4. Buka semua cincin atau benda lain yang menjepit / ketat yang dapat
menghambat aliran darah jika daerah gigitan membengkak. Buat bidai
longgar untuk mengurangi pergerakan dari area yang tergigit.
5. Monitor tanda-tanda vital korban — temperatur, denyut nadi, frekuensi
nafas, dan tekanan darah – jika mungkin. Tetap perhatikan jalan nafas setiap
waktu jika sewaktu-waktu menjadi membutuhkan intubasi.6. Jika daerah yang tergigit mulai membengkak dan berubah warna, ular yang
mengigit kemungkinan berbisa.
7. Segera dapatkan pertolongan medis. Transportasikan korban secara cepat
dan aman ke fasilitas medis darurat kecuali ular telah pasti diidentifikasi
tidak berbahaya (tidak berbisa). Identifikasi atau upayakan mendeskripsikan
jenis ular, tapi lakukan jika tanpa resiko yang signifikan terhadap adanya
gigitan sekunder atau jatuhnya korban lain. Jika aman, bawa serta ular yang
sudah mati. Hati-hati pada kepalanya saat membawa ular – ular masih dapat
mengigit hingga satu jam setelah mati (dari reflek). (MedlinePlus Medical
Encyclopedia , 2006)Ingat, identifikasi yang salah bisa fatal. Sebuah gigitan
tanpa gejala inisial dapat tetap berbahaya atau bahkan fatal.
8. Jika berada di wilayah yang terpencil dimana transportasi ke instalasi gawat
darurat akan lama, pasang bidai pada ekstremitas yang tergigit. Jika
memasang bidai, ingat untuk memastikan luka tidak cukup bengkak
sehingga menyebabkan bidai menghambat aliran darah. Periksa untuk
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
16/21
16
memastikan jari atau ujung jari tetap pink dan hangat, yang berarti
ekstrimitas tidak menjadi kesemutan, dan tidak memperburuk rasa sakit
9. Jika dipastikan digigit oleh elapid yang berbahaya dan tidak terdapat efek
mayor dari luka lokal, dapat dipasang pembalut dengan teknik imobilisasi
dengan tekanan. Teknik ini terutama digunakan untuk gigitan oleh elapid
Australia atau ular laut. Balutkan perban pada luka gigitan dan terus sampai
ke bagian atas ekstremitas dengan tekanan seperti akan membalut
pergelangan kaki yang terpeleset. Kemudian imobilisasi ekstremitas dengan
bidai, dengan tetap memperhatikan mencegah terhambatnya aliran darah.
Teknik ini membantu mencegah efek sistemik yang mengancam nyawa dari
bisa, tapi juga bisa memperburuk kerusakan lokal pada sisi gigitan jika
gejala yang signifikan terdapat di sana.
Sejumlah teknik pertolongan pertama yang lama telah ditinggalkan.
Penemuan klinik terbaru mendukung hal-hal berikut (MedlinePlus Medical
Encyclopedia , 2006) :
a. Jangan mencoba menghisap bisa dengan mulut dan memotong sisi gigitan.
Memotong sisi yang tergigit dapat merusak organ yang mendasarinya,
meningkatkan resiko infeksi, dan tidak membuang racun.
b. Jangan gunakan es atau kompres dingin pada sisi gigitan. Es tidak
mendeaktivasi bisa dan dapat menyebabkan radang dingin.
c. Jangan menggunakan kejutan listrik. Kejutan listrik tidak efektif dan dapat
menyebabkan luka bakar atau masalah elektrik pada jantung
d.
Jangan gunakan alkohol. Alkohol dapat menghilangkan sakit, tapi jugamembuat pembuluh darah lokal berdilatasi, dimana dapat meningkatkan
absorpsi bisa.
e. Jangan menggunakan turniket atau verband yang ketat. Hal ini tidak
terbukti efektif, dapat meningkatkan kerusakan jaringan, dan dapat
menyebabkan keharusan amputasi
f. Jangan mengangkat sisi gigitan di atas tinggi jantung korban.
Manajemen di Rumah Sakit Perawatan definitif meliputi pengecekan
kembali ABC dan mengevaluasi pasien atas tanda-tanda syok (seperti
takipneu, takikardi, kulit kering dan pucat, perubahan status mental,
hipotensi). Rawat dahulu keadaan yang mengancam nyawa. Korban dengan
kesulitan bernafas mungkin membutuhkan endotracheal tube dan sebuah
mesin ventilator untuk menolong korban bernafas. Korban dengan syok
membutuhkan cairan intravena dan mungkin obat-obatan lain untuk
mempertahankan aliran darah ke organ-organ vital. (Brian James. 2006)
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
17/21
17
Semburan bisa ular sendok, apabila mengenai mata, dapat mengakibatkan
iritasi menengah dan menimbulkan rasa pedih yang hebat. Mencucinya bersih-bersih
dengan air yang mengalir sesegera mungkin dapat membilas dan menghanyutkan bisa
itu, mengurangi iritasi dan mencegah kerusakan yang lebih lanjut pada mata.
Penderajatan envenomasi membedakan kebutuhan akan antivenin pada korban
gigitan ular-ular viper. Derajat dibagi dalam ringan, sedang, atau berat. (Brian James.
2006)
a. Envenomasi ringan ditandai dengan rasa sakit lokal, edema, tidak ada
tanda-tanda toksisitas sistemik, dan hasil laboratorium yang normal.
b. Envenomasi sedang ditandai dengan rasa sakit lokal yang hebat; edema
lebih dari 12 inci di sekitar luka; dan toksisitas sistemik termasuk nausea,
vomitus dan penyimpangan pada hasil laboratorium (misalnya penurunan
jumlah hematokrit atau trombosit).
c. Envenomasi berat ditandai dengan ptekie, ekimosis, sputum bercampur
darah, hipotensi, hipoperfusi, disfungsi renal, perubahan pada protrombin
time dan tromboplastin time parsial teraktivasi, dan hasil-hasil abnormal
dari tes-tes lain yang menunjukkan koagulopati konsumtif.
Penderajatan envenomasi merupakan proses yang dinamis. Dalam beberapa
jam, sindrom ringan awal dapat berkembang menjadi sedang bahkan reaksi
yang berat.
Beri antivenin pada korban gigitan ular koral sebagai standar perawatan jika
korban datang dalam 12 jam setelah gigitan, tanpa melihat adanya tanda-tanda lokalatau sistemik. Neurotoksisitas dapat muncul tanpa tanda-tanda sebelumnya dan
berkembang menjadi gagal nafas.
Bersihkan luka dan cari pecahan taring ular atau kotoran lain. Suntikan
tetanus diperlukan jika korban belum pernah mendapatkannya dalam kurun waktu 5
tahun terakhir. Beberapa luka memerlukan antibiotik untuk mencegah infeksi.
(Snakebite, 2005)
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
18/21
18
2.8 Pengobatan
Pengobatan gigitan ular
Pada umumnya terjadi salah pengertian
mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode penggunaan
torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat
peredaran darah), insisi (pengirisan dengan alat tajam),
pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang
digigit, pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus
dihindarikarena tidak terbukti manfaatnya.
Terapi yang dianjurkan meliputi:
a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau
air steril.
b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan
perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan
kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai
bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan perban seperti
membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar
aliran darah tidak terganggu.
Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah
dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat.
c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi
penatalaksanaan jalan nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan;
penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bilakondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock , shock perdarahan,
kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat
terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka,
serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.
d. Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan
toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus.
e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara
intramuskular.
f. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat
mati/panik.
g. Pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas
protein, maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum
kuda. Di Indonesia, antibisa bersifat polivalen, yang mengandung antibodi
terhadap beberapa bisa ular. Serum antibisa ini hanya diindikasikan bila
terdapat kerusakan jaringan lokal yang luas.
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
19/21
19
Indikasi SABU(Serum Anti Bisa Ular) adalah adanya gejala venerasi
sistemik dan edema hebat pada bagian luka. Pedoman terapi SABU mengacu
pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):
Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU
Derajat II: 3-4 vial SABU
Derajat III: 5-15 vial SABU
Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU
Pengobatan suportif terdiri dari infus NaCl, plasma, atau darah, dan
pemberian vasopresor untuk menanggulangi syok. Mungkin perlu diberikan
fibrinogen untuk memperbaiki kerusakan sistem pembekuan. Dianjurkan juga
pemberian kortikosteroid. (Snakebite, 2005)
Bila terjadi kelumpuhan pernafasan dilakukan intubasi, dilanjutkan denganmemasang respirator untuk ventilasi. Bila terjadi pembengkakan hebat biasanya perlu
dilakukan fasiotomi untuk mencegah sindrom kompartemen. Bila perlu, dilakukan
upaya untuk mengatasi faal ginjal. Nekrotomi dikerjakan bila telah nampak jelas
batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok kulit. Bila ragu-ragu
mengenai jenis ularnya, sebaiknya penderita diamati selama 48 jam karena kadang
efek keracunan bisa timbul lambat. Gigitan ular tak berbisa tidak memerlukan
pertolongan khusus, kecuali pencegahan infeksi. (Snakebite, 2005)
2.9 Pemeriksaan Penunjang
Jarang terjadi, dokter mungkin perlu berkonsultasi dengan ahli bedah jikaterdapat bukti-bukti sindromkompartemen. Jika perawatan dengan elevasi tungkai
dan obat-obatan gagal, ahli bedah mungkin perlu melakukan pembedahan pada kulit
sampai kompartemen yang terkena, disebut fasciotomy. Prosedur ini dapat
memperbaiki pembengkakan dan penekanan tungkai, berpotensi menyelamatkan
lengan atau tungkai. Fasciotomi tidak diindikasikan pada setiap gigitan ular, tapi
dilakukan pada pasien dengan bukti objektif adanya peningkatan tekanan
kompartemen. Cedera jaringan setelah sindrom kompartemen bersifat reversible tapi
dapat dicegah. (MedlinePlus Medical Encyclopedia , 2006)
Studi Laboratorium :
a. Penghitungan jumlah sel-sel darah
b. Prothrombin time dan activated partial thromboplastin time.
c. Fibrinogen dan produk-produk pemisahan darah
d. Tipe dan jenis golongan darah
e. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN, kreatinin
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
20/21
20
f. Urinalisis untuk myoglobinuria
g. Analisa gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik
Studi Imaging
h. Radiografi thoraks pada pasien dengan edema pulmoner
i.
Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal
Tes lain :
Tekanan kompartemen dapat perlu diukur. Secara komersial tersedia alat yang
steril, sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya (seperti
Stryker pressure monitor). Pengukuran tekanan kompartemen diindikasikan
jika terdapat pembengkakan yang signifikan, nyeri yang sangat hebat yang
menghalangi pemeriksaan, dan jika parestesi muncul pada ekstremitas yang
tergigit. (Brian James. 2006)
2.10 Komplikasi
Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit
viper. Komplikasi luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit.
Komplikasi kardiovaskuler, komplikasi hematologis, dan kolaps paru
dapat terjadi. Jarang terjadi kematian. Anak-anak mempunyai resiko lebih
tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran
tubuh mereka yang lebih kecil. (MedlinePlus Medical Encyclopedia ,
2006) Perpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi ular
koral.
Tanda kelemahan, vertigo, nadi cepat,lemah dan tak teratur,
pembengkakan, dan perubahan warna yang hebat didaerah gigitan penting
diperhatikan untuk menduga adanya efek keracunan yang lanjut.
Kemungkinan relaps yang berbahaya timbul 3 hari setelah gigitan.
Efek keracunan yang timbul dapat sangat berat sehingga sedapat mungkin
penderita memperoleh perawatan intensif di rumah sakit.
-
8/18/2019 gadar gigitan ular bab 2
21/21
21