Fungsi Luhur (Japardi)(Baehr)Fungsi luhur adalah aktifitas yang mempunyai hubungan dengan kebudayaan, bahasa, ingatan, dan pengertian. Fungsi luhur berkembang pada manusia melalui mekanisme neuronal yang memungkinkan penyadaran dan pengenalan segala sesuatu yang berasal dari dunia diluar dirinya sehingga menjadi pengalaman dan miliknya yang dapat dimanfaatkan untuk mengekspresikan dirinya kepada dunia luar secara adekuat. Untuk mengeskpresikan fungsi luhur mencakup bahasa baik lisan maupun tulisan, dan sensibilitas taktil. Fungsi luhur dilakukan oleh beberapa bagian di otak yaitu:a. Fungsi hemisfer kanan dan kiriKerusakan otak unilateral akan memberikan gejala berbeda. Hemisfer kiri merupakan hemisfer dominan untuk orang tangan kanan (right handed). Orang kidal 80% hemisfer dominan tetap dikiri. Kerusakan hemisfer kiri akan memberi gejala gangguan bahasa / aphasia, sedang hemisfer kanan terutama visuospatial.

b. Fungsi lobus frontal1. girus presentral merupakan area motor kontralateral dari wajah, lengan, tungkai, batang.2. area Brocca's merupakan pusat bicara motorik pada lobus dominan.3. area motor suplementari untuk gerakan kontralateral kepala dan lirikan mata.4. area prefrontal merupakan area untuk kepribadian dan inisiatif.5. lobulus parasental merupakan pusat kontrol inhibisi untuk miksi dan defikasic. Fungsi lobus parietal1. girus postcentral : merupakan kortek sensoris yang menerima jaras afferent dari posisi, raba dan gerakan pasif.2. girus angularis dan supramarginal : hemisfer dominan merupakan bagian area bawah Wernics, dimana masukkan auditori dan visual di integrasikan. Lobus non dominan penting untuk konsep "body imge", dan sadar akan lingkungan luar.3. Kemampuan untuk kontruksi bentuk, menghasilkan visual atau ketrampilan proprioseptik. Lobus dominan berperan pada kemampuan menghitung atau kalkulasi. Jaras visual radiatio optika melalui bagian dalam lobus parietal.d. Fungsi lobus temporal1. kortek auditori terletak pada permukaan gyrus temporal superior ( = gyrus Heschl). Hemisfer dominan penting untuk pendengaran bahasa, sedang hemisfer non - dominan untuk mendengar nada, ritme dan musik.2. gyrus temporalis media & inferior berperan dalam fungsi belajar & memori.3. lobus limbic : terletak pada bagian inferior medial lobus temporal, termasuk hipokampus & gyrus parahipokampus. Sensasi olfaktoris melalui jaras ini, juga emosi / sifat efektif. Serabut olfaktori berakhir di uncus.4. jaras visual melalui bagian dalarn lobus temporal sekitar cornu posterior ventrikel lateral.Fungsi luhur juga berkaitan dengan ingatan. Ingatan adalah simpanan pengetahuan yang didapat untuk sewaktu-waktu dipanggil kembali. Perubahan saraf yang berperan dalam retensi atau penyimpanan pengetahuan dikenal sebagai memoti trace (jejak ingatan) yang tersebar luas di daerah korteks dan subkorteks otak. Ingatan terdiri atas ingatan jangka pendek yang berlangsung beberapa detik sampai jam, dan ingatan jangka panjang yang tersimpan berhari-hari sampai bertahun-tahun. Proses pemindahan dan fiksasi jejak ingatan jangka pendek menjadi jangka panjang disebut konsolidasi yang diperankan oleh hipokampus.

Memori (Guyton)Memori yaitu kemampuan seseorang untuk menyimpan informasi/pengenalan untuk di kemukakan suatu saat. Mekanisme memori terjadi melalui tiga tahap yaitu:a. Resepsi Informasi diterima dan dicatat oleh pusat otak primer, seperti penglihatan atau perabaan. Penyimpanan sangat singkat dan bersifat temporer. b. Retensi Informasi lebih lama dan lebih permanen. Ini disebabkan oleh informasi dan pengalaman terjadi berulang-ulang. c. Recall Proses mengingat kembali informasi yang disimpan.Ada tiga jenis memorial sebagai berikut ini:a. Immediate memori (korteks prefrontal)Memory yang berlangsung sangat singkat dan hanya beberapa detik saja, misalnya mengulang kata-kata. b. Recent memori (hipokampus, lobus temporal)Yaitu memori yang disimpan dalam waktu beberapa menit, jam atau hari. Mudah dilupakan dan kadang sukar diingat kembali misalnya mengingat nomor telepon. c. Remote memory (hampir seluruh hemisfer cerebri, terutama lobus temporal)Yaitu yang tidak berakar, sukar dilupakan seperti nama sendiri, nama orang tua, tanggal lahir dan sebagainya.Fungsi eksekutif, kepribadian dan perilaku. (Guyton)(Sherwood)Fungsi eksekutif sulit didefinisikan dengan tepat, tetapi meliputi kemampuan untuk membuat rencana, beradaptasi, menangani konsep abstrak, dan menyelesaikan masalah, digabung dengan aspek perilaku social dan kepribadian, misalnya inisiatif, motivasi, dan inhibisi.Lobus frontal hemisfer serebri, terutama area prefrontal, merupakan area yang penting untuk fungsi eksekutif normal, sementara lobus ventromedial frontal memiliki peran yang penting dalam kognisi social, kepribadian, dan perilaku.

Gambar 4. Area Frontalis CerebriSumber : lecture anatomi SSP blok Neurobihavioural SystemPasien dengan disfungsi bifrontal dapat menunjukkan hasil yang sangat jelek pada tes-tes berikut : Kelancaran verbal, misalnya dengan membuat daftar belanja yang dibeli di supermarket, kata-kata yang diawali huruf tertentu. Interpretasi peribahasa, menjelaskan maksud konkret peribahasa. Perkiraan kognitif, misalnya memperkirakan tinggi suatu gedung.Dengan kerusakan lobus frontal yang lebih berat, control inhibisi akan hilang, pasien menjadi mudah tersinggung dan agresif, dengan penurunan perilaku social dan higien, yang akhirnya mengakibatkan inkontinensia. Sementara beberapa pasien menjadi suka bergurau dan rebut, yang lain mungkin lebih pasif, berbicara dan bergerak sedikit, dan pada hal yang ekstrem menjadi mutisme akinetik.Hilangnya inbihisi lobus frontal normal dapat mengakibatkan timbulnya reflex primitive, dan dua reflex primitive yang paling berguna adalah :1. Reflex genggam (grasping) : gerakan menggenggam yang involunter yang dirangsang dengan mengelus talapak tangan pasien, akan lebih jelas jika perhatian pasien dialihkan.2. Reflex mengerutkan bibir (pouting) : dirangsang dengan mengetukkan spatula yang diletakkan di bibir pasien. Jika positif, bibir akan melipat ke arah spatula.Kerusakan bifrontal dapat terjadi akibat trauma, tumor, infark, dan penyakit degenerative fokal.Bahasa (Sherwood)Dalam berbahasa tercakup berbagai kemampuan, yaitu : bicara spontan, komprehensi, menamai, repetisi, membaca dan menulis.Bahasa merupakan instrument dasar bagi komunikasi pada manusia, dan merupakan dasar dan tulang punggung bagi kemampuan kognitif. Bila terdapat deficit pada sistem berbahasa, penilaian factor kognitif seperti memori verbal, interpretasi pepatah dan berhitung lisan menjadi sulit dan mungkin tidak dapat dilakukan. Kemampuan berkomunikasi dengan menggunakan bahasa sangat penting. Bila terdapat gangguan, hal ini akan mengakibatkan hambatan yang berarti bagi pasien.Anak yang sedang berkembang, setelah memiliki kemampuan untuk mengenal (gnosis) akan belajar memperhatikan dan mengingat perbedaan, persamaan, dan perbandingan, sehingga ia mulai dapat menafsirkan mana yang berat, mana yang halus, yang bagus, dan seterusnya. Dengan demikian, pengenalan benda atau apa saja yang dapat dipegang, diraba dan ditekan dengan mudah dapat dilakukan secara tepat tanpa melihat. Juga dari bahan apa sesuatu dibuat dapat diketahui dengan jalan perabaan, penekanan, dan pemegangan, yang secara singkat dinamakan sensibilitas taktil.Baik perkembangan bahasa maupun sensibilitas taktil terkait pada perkembangan gerakan tangkas selanjutnya. Hal ini berarti bahwa mekanisme neuronal yang mendasari proses mental itu beroperasi di hemisferium dominan.Pada perkembangan ontogenik terjadi mekanisme neuronal yang khas bagi manusia, yaitu proses lateralisasi. Perkembangan gerakan tangkas, yang bermula dengan gerakan canggung sampai akhirnya menjadi gerakan yang luwes dan terampil, ternyata tidak berjalan serasi pada kedua belahan tubuh. Pada kebanyakan orang, belahan tubuh kanan dapat bergerak lebih terampil, luwes dan tangkas daripada belahan tubuh kiri.

G C E H B F D A Gambar Fisiologi Berbahasa

Diagnosis (Norman)(Baehr)Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. Dari anamnesis kita dapatmengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang.Tumor intrakranial dapat memberikan gejala dengan kejang, defisit neurologik fokal, peningkatan tekanan intrakranial dan disfungsi endokrin atau sebarang kelaianan yang boleh didapatkan.(3)Tumor otak menunjukkan manifestasi klinik yang tersebar. Tumor ini dapat menyebabkan peningkatan TIK serta tanda dan gejala lokal sebagai akibat dari tumor yang menggangu bagian spesifik dari otak. Gejala-gejala peningkatan TIK disebabkan oleh tekanan yang berangsur-angsur terhadap otak akibat pertumbuhan tumor. Pengaruhnya adalah ganguan keseimbangan yang nyata antara otak, cairan serebrospinal dan darah serebral. Sebagai akibat pertumbuhan tumor, maka kompensasi penyesuaian diridapat dilakukan melalui penekanan padavena-vena intrakranial, melalui penurunan volume cairan serebrospinal (Dengan meningkatkan absorbsi dan menurunkan produksi ), penurunan sedang pada aliran darah serebral dan menurunkan masa jaringan otak intraseluler dan ekstraseluler. Bila kompensasi ini semua gagal, maka pasien mengalami tanda dan gejala peningkatan TIK. Gejala yang biasanya banyak terjadi akibat tekanan ini adalah sakit kapala, muntah, papiledema (Choked disc atau edema saraf optik), perubahan kepribadian danadanya variasi penurunanfokal motorik, sensori dan disfungsi saraf kranial.Gejala klinik pada tumor intrakranial dibagi dalam 3 kategori, yaitu :Gejala klinik umum, gejala klinik lokal, dan gejala lokal yang menyesatkan(False lokalizing features) (2)

1.GejalaKlinikUmumGejala umum timbul karena peningkatan tekanan intrakranial atau akibat infiltrasi difus dari tumor. Gejala yang paling sering adalah sakit kepala, perubahan status mental, kejang, nyeri kepala hebat, papil edema,mual dan muntah. Tumor maligna (ganas) menyebabkan gejalayang lebih progresif daripada tumor benigna (jinak). Tumor pada lobus temporal depan dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat besar tanpa menyebabkan defisit neurologis, dan pada mulanya hanya memberikan gejala-gejala yang umum. Tumor pada fossa posterioratau pada lobus parietal dan oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dulu baru kemudian memberikan gejala umum.Nyeri KepalaMerupakan gejala awal pada 20% penderita dengan tumor otak yang kemudian berkembang menjadi 60%. Nyerinya tumpul dan intermitten. Nyeri kepala berat juga sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk, maneuver valsava dan aktivitas fisik. Muntah ditemukan bersama nyeri kepala pada 50% penderita. Nyeri kepala ipsilateral pada tumor supratentorial sebanyak 80 % dan terutama pada bagian frontal.Tumor pada fossa posterior memberikan nyeri alih ke oksiput dan leher.Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bias juga menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, hilang timbul (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai bebrapa jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepala juga bertambah berat waktu posisi berbaring dan berkurang bila duduk. Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus frontalis.(7)

Perubahan Status MentalGangguan konsentrasi, cepat lupa, perubahan kepribadian, perubahan mood danberkurangnya inisiatif adalah gejala-gejala umum pada penderita dengan tumor lobusfrontal atau temporal.Gejala ini bertambah buruk danjika tidak ditangani dapat menyebabkan terjadinya somnolen hingga koma.SeizureAdalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat seperti astrositoma, oligodendroglioma dan meningioma. Paling sering terjadi pada tumor di lobus frontal baru kemudian tumor pada lobus parietal dan temporal.Tipe dari kejang dapat memberikan tanda lokasi dari tumor sebagai contohnya pada lesi parietal menyebabkan kejang parsial sederhana, di mana dapat menjadi generalisata sekunder, lesi temporal medial menyebabkan kejang parsial kompleks dan sebagainya.(3) Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta meransang korteks motorik. Kejang yang sifatnya local sukar dibedakan kejang akibat lesi otak lainnya, sedangkan kejang yang sifatnya umum atau genera sukar dibedakan dengan kejang kerana epilepsy. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor. (7)EdemaPapilGejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan teknik neuro imaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat, tetapi edema papilyang berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan bintik buta, penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap.Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputus-putus. Untuk mengetahui gambaran edemapapilseharusnyakitasudahmengetahui gambaranpapil normal telebih dahulu. Penyebab edemapapil inimasih diperdebatkan,tapi diduga akibat penekanan terhadap vena sentralis retinae. Biasanya terjadi bila tumoryang lokasi atau pembesarannya menekan jalan aliran likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidrocepallus.(7)MuntahMuntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari massa tumor tersebut juga mengindikasikan adanya pergeseran otak.Muntah berulang pada pagi dan malam hari, dimana muntah yang proyektil tanpa didahului mual menambah kecurigaan adanya massa intrakranial.Tumor KortikalTumor lobusfrontal menyebabkan terjadinya kejangumum yang diikuti paralisis pos-iktal. Meningioma kompleks atau parasagital dan glioma frontal khusus berkaitan dengan kejang. Tanda lokal tumor frontal antara lain disartri, kelumpuhan kontralateral, dan afasia jika hemisferdominant dipengaruhi. Anosmia unilateral menunjukkan adanya tumorbulbus olfaktorius.Gejala lokal pada lesi lobus frontal lebih menampakkan perubahan pada personality, gait ataxia dan inkontinensia urin, terdapatnya hemiparesis kontralateral jika bagian posterior frontal terkena dan disfasia jika melibatkan girus frontal inferior kiri. Lesi parietal terkait dengan kurang respon sensorik, memasang butang baju, apraxia, astereognosis dan jika pada bagian dominan, akalkulia, agraphia, disorientasi kanan -kiri dan jari agnosia (Gerstmanns syndrome).(1)

Pemeriksaan Neuropsikologi :Pemeriksaan status mental merupakan pemeriksaan yang harus dilakukan untuk menilai defisit kognitif tetapi bukan satu-satunya metode untuk menentukan diagnosis. Pemeriksaan neuropsikologi harus dinilai secara komprehensif dengan informasi dari caregiver termasuk penilaian fungsional, pemeriksaan neurologi dan juga pemeriksaan penunjang. Adapun berbagai instrumen pemeriksaannya adalah :1. Mini Mental State Examination (MMSE), untuk menilai defisit kognitif secara cepat. Pemeriksaan ini menilai orientasi, memori, bahasa, dan kemampuan visuospasial dengan nilai maksimal 30.

Skor : Nilai 24-30 : Normal Nilai 17-23 : Gangguan kognitif Probable Nilai 0-16 : Gangguan kognitif definit 2. Clock drawing test (CDT) Pemeriksaan ini untuk menilai kemampuan visuospasial, dan fungsi eksekutif. 3. Montreal kognitif assessment (MoCA) Pemeriksaan ini lebih menekankan pada penilaian fungsi eksekutif dan atensi dibandingkan MMSE. Pemeriksaan ini lebih sensitif untuk menilai gangguan kognitif ringan yang sulit dideteksi dengan MMSE.

Pemeriksaan Penunjang1. Rontgen tengkorak anterior-posterior2. EEG3. CT Scan4. MRI5. Pemeriksaan airan serebrospinal6. Patologi anatomi7. angioserebralCT scan dan MRI memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadiprosedur investigasi awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau tanda-tanda penyakit otak yang difus atau fokal, atau salah satu tanda spesifik dari sindrom atau gejala-gejala tumor. Kadang sulit membedakan tumor dari abses ataupun proses lainnya.Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampaksebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak isekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapajenis tumor akanterlihat lebih nyatabilapadawaktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras.

Penilaian CT Scan pada tumor otak Tanda proses desak ruang yaitu adanya pendorongan struktur garis tengahdan penekanan dan perubahan bentuk ventrikel Kelainan densitas pada lesi: hipodens, hiperdens atau kombinasi,kalsifikasi, perdarahan Udem perifokal

Foto polos dada dan pemeriksaan lainnya juga perlu dilakukan untukmengetahui apakah tumornya berasal dari suatu metastasis yang akan memberikangambaran nodul tunggal ataupun multiple pada otak.Pemeriksaan cairan serebrospinal juga dapat dilakukan untuk melihat adanya sel-sel tumor dan juga marker tumor. Tetapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi anatomi, sebagaicara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses-proses infeksi (abses cerebri)

1. Japardi, Iskandar. Gangguan Fungsi Luhur. Medan: Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003:1-52. Baehr M dan Frotscher M. Serebrum. In: Baehr M dan Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Edisi 4. Jakarta: EGC;2010. p. 310-3543. Guyton AC and Hall JE. Korteks Serebri; Fungsi Intelektual Otak; dan Proses Belajar dan Mengingat. In: AC and Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC;1997 p.909-9284. Sherwood L. Susunan Saraf Pusat. In: Sherwood L. GuytonFisiologi manusia: dari sel ke system Edisi 2. Jakarta: EGC;2001 p.103-1495. Norman S. W, Christopher J.K.B, etc. Bailey & Loves Short Practice of Surgery 25th. Edition Arnold 2008. Intracranial Tumours page 631-635.