Frozen Shoulder

FOZEN HOULDER

I. Definisi

Frozen shoulder adalah suatu gangguan bahu yang sedikit atau sama sekali

tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memperlihatkan kelainan pada rontgen, tetapi

menunjukkan adanya pembatasan gerak yang dapat mengakibatkan gangguan

aktivitas kerja sehari-hari.

Frozen shoulder merupakan suatu istilah yang merupakan wadah untuk

semua gangguan pada sendi bahu yang menimbulkan nyeri dan pembatasan

lingkup gerak sendi baik secara aktif mapun pasif akibat capsulitis adhesiva yang

disebabkan adanya perlengketan kapsul sendi, yang sebenarnya lebih tepat untuk

menggolongkannya di dalam kelompok periarthritis.

II. Etiologi

Istilah kapsulitis adhesiva hanya digunakan untuk penyakit yang sudah

diketahui dengan baik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan progesif pada

bahu yang biasanya berlangsung sekitar 18 bulan. Proses ini sering berawal

sebagai tendinitis kronis, tetapi perubahan peradangan kemudian menyebar

melibatkan seluruh ”cuff” dan kapsul yang mendasari. Sementara peradangan

berkurang, jaringan berkontraksi, kapsul dapat menempel pada caput humerus.

Penyebabnya tidak diketahui. Diduga penyakit ini merupakan respon terhadap

hasil-hasil rusaknya jaringan lokal. Meskipun penyebabnya biasanya idiopatik,

keadaan yang serupa terlibat setelah hemiplegia atau infark jantung.

Etiologi dari frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva masih belum

diketahui dengan pasti. Adapun faktor predisposisinya antara lain periode

immobilisasi yang lama, akibat trauma, over use, injuries atau operasi pada sendi,

hyperthyroidisme, penyakit cardiovascular,clinical depression dan Parkinson.

1 | F r o z e n S h o u l d e r

III. Patofisiologi

Imobilisasi yang lama karena adanya nyeri pada sendi shoulder

menyebabkan statis pembuluh vena dan menimbulkan reaksi timbunan protein,

akhirnya terjadi fibrosus pada sendi glenohumeral. Fibrosus mengakibatkan

adhesi antar lapisan didalam sendi, sehingga terjadi perlengketan kapsul sendi dan

terjadilah keterbatasan gerak pada sendi bahu. Frozen shoulder sendiri kondisi

dimana terjadi keterbatasan pada sendi glenohumeral yang didahului oleh adanya

nyeri. Sedangkan nyeri tersebut dapat dikarenkan oleh tendinitis bicipitalis,

inflamasi rotator cuff, fraktur atau kelainan dari ekstra clavicular, yaitu angina.

Akibat dari frozen shoulder adalah adanya nyeri kesemua gerakan, terutama gerak

exorotasi, abduksi, dan endorotasi. Jika exorotasi lebih terbatas dari gerak

abduksi, dan endorotasi maka membentuk pola kapsuler.

Gambar 1

Frozen Shoulder


Adapun beberapa teori yang dikemukakan American Academy of

Orthopedic Surgeon tahun 2000 mengenai frozen shoulder, teori tersebut adalah :

a. Teori hormonal.

Pada umumnya frozen shoulder terjadi 60% pada wanita bersamaan

dengan datangnya menopause.

b. Teori genetik.

Beberapa studi mempunyai komponen genetik dari frozen shoulder,

contohnya ada beberapa kasus dimana kembar identik pasti menderita

pada saat yang sama.

c. Teori auto immuno.

Diduga penyakit ini merupakan respon auto immuno terhadap hasil-

hasil rusaknya jaringan lokal.

d. Teori postur.

Banyak studi yang belum diyakini bahwa berdiri lama dan berpostur

tegap menyebabkan pemendekan pada salah satu ligamen bahu.

Frozen shoulder dapat disebabkan oleh trauma, imobilisasi lama,

imunologi, serta hubungannya dengan penyakit lainnya, misal hemiparese,

ischemic heart disease, TB paru, bronchritis kronis dan diabetes mellitus dan

diduga penyakit ini merupakan respon autoimun terhadap rusaknya jaringan lokal.

Capsulitis adhesiva merupakan kelanjutan dari lesi rotator cuff, karena

terjadi peradangan atau degenerasi yang meluas ke sekitar dan ke dalam kapsul

sendi dan mengakibatkan terjadinya reaksi fibrous. Adanya reaksi fibrous dapat

diperburuk akibat terlalu lama membiarkan lengan dalam posisi impingement

yang terlalu lama (Appley, 1993).

Menurut Kisner (1996) frozen shoulder dibagi dalam 3 tahapan, yaitu

a. Pain (Freezing)

Ditandai dengan adanya nyeri hebat bahkan saat istirahat, gerak sendi

bahu menjadi terbatas selama 2-3 minggu dan masa akut ini berakhir

ampai 10- 36 minggu.

b. Stiffness (Frozen)


Ditandai dengan rasa nyeri saat bergerak, kekakuan atau perlengketan

yang nyata dan keterbatasan gerak dari glenohumeral yang di ikuti oleh

keterbatasan gerak scapula. Fase ini berakhir 4-12 bulan.

c. Recovery (Thawing)

Pada fase ini tidak ditemukan adanya rasa nyeri dan tidak ada synovitis

tetapi terdapat keterbatasan gerak karena perlengketan yang nyata. Fase ini

berakhir 6-24 bulan atau lebih.

Selama peradangan berkurang jaringan berkontraksi kapsul menempel

pada kaput humeri dan guset sinovial intra artikuler dapat hilang dengan

perlengketan. Frozen merupakan kelanjutan lesi rotator cuff, karena degenerasi

yang progresif. Jika berkangsung lama otot rotator akan tertarik serta

memperlengketan serta memperlihatkan tnada-tanda penipisan dan fibrotisasi.

Keadaan lebih lanjut, proses degenerasi diikuti erosi tuberculum humeri yang

akan menekan tendon bicep dan bursa subacromialis sehingga terjadi penebalan

dinding bursa. Frozen shoulder dapat pula terjadi karena ada penimbunan kristal

kalsium fosfat dan karbonat pada rotator cuff. Garam ini tertimbun dalam tendon,

ligamen, kapsul serta dinding pembuluh darah. Penimbunan pertama kali

ditemukan pada tendon lalu kepermukaan dan menyebar keruang bawah bursa

subdeltoid sehingga terjadi rardang bursa, terjadi berulang-ulang karena tekiri

terus-menerus menyebabkan penebalan dinding bursa, pengentalan cairan bursa,

perlengketandinding dasar dengan bursa sehingga timbul pericapsulitis adhesive

akhirnya terjadi frozen shoulder (Mayo, 2007).

Frozen shoulder dibagi 2 Klasifikasi, yaitu :

a. Primer/ idiopetik frozen shoulder

Yaitu frozen yang tidak diketahui penyebabnya. Frozen shoulder

lebih banyak terjadi pada wanita dari pada pria dan biasanya terjadi usia

lebih dari 41 tahun. Biasanya terjadi pada lengan yang tidak digunakan

dan lebih memungkinkan terjadi pada orang-orang yang melakukan

pekerjaan dengan gerakan bahu yang lama dan berulang.

b Sekunder frozen shoulder


Yaitu frozen yang diikuti trauma yang berarati pada bahu misal

fraktur, dislokasi, luka baker yang berat, meskipun cedera ini mungkin

sudah terjadi beberapa tahun sebelumnya.

Kapsul

Sendi mengalami

peradangan

Gambar 2

Capsulitis Adhesiva Bahu Kiri Tampak dari Anterior

IV. Anatomi Fungsional Sendi Bahu

Secara anatomi sendi bahu merupakan sendi peluru (ball and socket joint)

yang terdiri atas bonggol sendi dan mangkuk sendi, gambar 2. 2. Cavitas sendi

bahu sangat dangkal, sehingga memungkinkan seseorang dapat menggerakkan

lengannya secara leluasa dan melaksanakan aktifitas sehari-hari. Namun struktur

yang demikian akan menimbulkan ketidakstabilan sendi bahu dan ketidakstabilan

ini sering menimbulkan gangguan pada bahu.

Sendi bahu merupakan sendi yang komplek pada tubuh manusia dibentuk

oleh tulang-tulang yaitu : scapula (shoulder blade),clavicula (collar bone),

humerus (upper arm bone), dan sternum. Daerah persendian bahu mencakup

empat sendi, yaitu sendi sternoclavicular, sendi glenohumeral, sendi

acromioclavicular, sendi scapulothoracal. Empat sendi tersebut bekerjasama

secara secara sinkron. Pada sendi glenohumeralsangat luas lingkup geraknya


karena caput humeri tidak masuk ke dalam mangkok karena fossa glenoidalis

dangkal.

Gambar 3

Anatomi Shoulder

Berbeda dngan cara berpikir murni anatomis tentang gelang bahu, maka

bila dipandang dari sudut klinis praktis gelang bahu ada 5 fungsi persendian yang

kompleks, yaitu:

a. Sendi Glenohumerale

Sendi glenohumeral dibentuk oleh caput humeri yang bulat dan cavitas

glenoidalisscapula yang dangkal dan berbentuk buah per. Permukaan sendi

meliputi oleh rawan hyaline, dan cavitas glenoidalis diperdalam oleh adanya

labrum glenoidale.

Dibentuk oleh caput humerrus dengan cavitas glenoidalisscapulae, yang

diperluas dengan adanya cartilago pada tepi cavitas glenoidalis, sehingga rongga


sendi menjadi lebih dalam. Kapsul sendi longgar sehingga memungkinkan

gerakan dengan jarak gerak yang lebih luas. Proteksi terhadap sendi tersebut

diselenggarakan oleh acromion, procecus coracoideus, dan ligamen-ligamen.

Tegangan otot diperlukan untuk mempertahankan agar caput humerus selalu

dipelihara pada cavitas glenoidalisnya.

Gambar 4

Anatomi Shoulder


Gambar 5

Anatomi Shoulder

Ligamen-ligamen yang memperkuat sendi glenohumeral antara lain

ligamenglenoidalis, ligamenhumeral tranversum, ligamencoraco humeral dan

ligamencoracoacromiale, serta kapsul sendi melekat pada cavitas glenoidalis dan

collum anatomicum humeri.

Ligament yang memperkuat antara lain:

1) ligamentumcoraco humerale, yang membentang dari procesus

coracoideus sampai tuberculum humeri.

2) ligament coracoacromiale, yang membemtang dari procesus

coracoideus sampai acromion.

3) ligament glenohumerale, yang membentang dari tepi cavitas

glenoidalis ke colum anatobicum, dan ada 3 buah yaitu:


a) ligament gleno humerale superior, yang melewati articulatio

sebelah cranial

b) Ligament glenohumeralis medius, yang melewati articulatio

sebelah ventral.

c) Ligamentum gleno humeralis inferius, yang melewati articulation

sebelah inferius.

Bursa-bursa yang ada pada shoulder joint:

1) Bursa otot latisimus dorsi, terletak pada tendon otot teres mayor dan

tendon latisimus dorsi.

2) Bursa infra spinatus, terdapat pada tendon infra spinatus dan

tuberositashumeri.

3) Bursa otot pectoralis mayor, terletak pada sebelah depan insersio otot

pectoralis mayor.

4) Bursa subdeltoideus, terdapat diatas tuberositas mayus humeri

dibawah otot deltoideus.

5) Bursa ligament coraco clavikularis, terletak diatas ligamentum

coracoclaviculare.

6) Bursa otot subscapularis terletak diantar sisi glenoidalis scapulae

dengan otot subscapularis.

7) Bursa subcutanea acromialis, terletak diatas acromion dibawah kulit

Ada dua tipe dasar gerakan tulang atau osteokinematika pada sendi

glenoidal yaitu rotasi atau gerakan berputar pada suatu aksis dan translasi

merupakan gerakan menurut garis lurus dan kedua gerakan tersebut akan

menghasilkan gerakan tertentu dalam sendi atau permukaan sendi yang disebut

gerakan artrokinematika.Rotasi tulang atau gerakan fisiologis akan menghasilkan

gerakan roll-gliding di dalam sendi dan translasi tulang menghasilkan gerakan

gliding, traction ataupun compression dalam sendi yang termasuk dalam joint

play movement.

Ada dua tipe dasar gerakan tulang atau osteokinematika adalah rotasi atau

gerakan berputar pada suatu aksis dan translasi merupakan gerakan menurut garis

lurus dan kedua gerakan tersebut akan menghasilkan gerakan tertentu dalam sendi


atau permukaan sendi yang disebut gerakan artrokinematika. Rotasi tulang atau

gerakan fisiologis akan menghasilkan gerakan roll-gliding di dalam sendi dan

translasi tulang menghasilkan gerakan gliding, traction ataupun compression

dalam sendi yang termasuk dalam joint play movement.

Gerakan arthrokinematika pada sendi gleno humeralyaitu : (1) gerakan

fleksi terjadi rollingcaput humeri ke anterior, sliding ke posterior (2) gerakan

abduksi terjadi rollingcaput humeri ke cranio posterior, sliding ke caudo ventral

(3) gerakan eksternal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke dorso lateral, sliding

ke ventro medial (4) gerakan internal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke ventro

medial dan sliding ke dorso lateral.

b. Sendi sterno claviculare

Dibentuk oleh extremitas glenoidalis clavikula, dengan incisura

clavicularis sterni. Menurut bentuknya termasuk articulation sellaris, tetapi

fungsionalnya glubiodea. Diantar kedua facies articularisnya ada suatu discus

articularis sehingga lebih dapat menyesuikan kedua facies articularisnya dan

sebagai cavum srticulare. Capsula articularis luas,sehingga kemungkinan

gerakan luas.

Ligamentum yang memperkuat:

1) ligamentum interclaviculare, yang membentang diantara medial

extremitassternalis, lewat sebelah cranial incisura jugularis sterni.

2) ligamentum costoclaviculare, yang membentang diantara costae

pertama sampai permukaan bawah clavicula.

3) ligamentum sterno claviculare, yang membentang dari bagian tepi

caudal incisura clavicularis sterni, kebagian cranial extremitas

sternalis claviculare.

Gerak osteokinematika yang terjadi adalah gerak elevasi 45° dan gerak

depresi 70°, serta protraksi 30° dan retraksi 30°. Sedangkan gerak

osteokinematikanya meliputi: (1) gerak protraksi terjadi roll clavicula kearah

ventral dan slide kearah ventral, (2) gerak retraksi terjadi roll clavicula kerah

dorsal dan slide kearah dorsal, (3) gerak elevasi terjadi roll kearah cranial dan

slide kearah caudal, gerak fleksi shoulder 10° (sampai fleksi 90°) terjadi gerak


elevasi berkisasr 4°, (4) gerak depresi terjadi roll ke arah caudal dan slide

clavicula kearah cranial.

c. Sendi acromioclaviculare

Dibentuk oleh extremitas acromialisclavicula dengan tepi medial dari

acromion scapulae. Facies articularisnya kecil dan rata dan dilapisi oleh fibro

cartilago. Diantara facies articularis ada discus artucularis. Secara morfologis

termasuk ariculatio ellipsoidea, karena facies articularisnya sempit, dengan

ligamentum yang longgar.

Ligamentum yang memperkuatnya:

1) ligamentacromio claiculare, yamg membentang antara acromion

dataran ventral sampai dataran caudal clavicula.

2) ligament coraco clavicuculare, terdiri dari 2 ligament yaitu:

a) Ligamentum conoideum, yang membentang antara dataran medial

procecuscoracoideus sampai dataran caudal claviculare.

b) Ligamentum trapezoideus, yang membentang dari dataran lateral

procecuscoraoideus sampai dataran bawah clavicuare,

Gerak osteokinematika sendi acromio clavicularis selalu berkaitan dengan

gerak pada sendi scapulothoracalis saat elevasi diatas kepala maka terjadi rotasi

clavicula mengitari sumbu panjangnya. Rotasi ini menyebabkan elevasi clavicula,

elevasi tersebut pada sendi sterno clavicularis kemudian 30% berikutnya pada

rotasi clavicula.

d. Sendi subacromiale

Sendi subacromiale berada diantara arcus acromioclaviculare yang berada

di sebelah cranial dari caput serta tuberositas humeri yang ada di sebeleh caudal,

dangan bursa subacromiale yang besar bertindak sebagai rongga sendi.

e. Sendi scapulo thoracic

Sendi scapulo thoracic bukan sendi yang sebenarnya, hanya berupa

pergerakan scapula terhadap dinding thorax [(Sri surini, dkk),2002].

Gerak osteokinematika sendi ini meliputi gerakan kerah medial lateral

yang dalam klinis disebut down ward-up wardrotasi juga gerak kerah cranial-

caudal yang dikenal dengan gerak elevasi-depresi.


Join play movement adalah istilah yang digunakan pada Manipulative

therapy untuk menggambarkan apa yang terjadi didalam sendi ketika dilakukan

gerakan translasi, gerakan-gerakan tersebut dilakukan secara pasif oleh terapis

pada saat pemeriksaan maupun terapi. Ada 3 macam joint play movement: (1).

Traction/ traksi, (2). Compression/ kompresi, (3). Gliding.

1) Gliding

Gliding yaitu gerakan permukaan sendi dimana hanya ada satu titik kontak

pada satu permukaan sendi yang selalu kontak dengan titik kontak yang baru

(selalu berubah) pada permukaan sendi laannya. Arah gliding permukaan sendi

sesuai dengan hukum konkaf konvek yaitu : jika permukaan sendi konkaf, maka

arah gliding berlawanan dengan gerakan tulang. Sedangkan bila permukaan sendi

konvek maka arah gliding searah dengan gerakan tulang. Untuk sendi bahu arah

gliding berlawanan dengan arah gerakan tulang, karena pertmukaan sendi konfek

bergerak peda permukaan sendi konkaf (caput humei dengan cavitas glenoidal).

2) Traksi

Traksi adalah gerakan translasi tulang yang arah geraknya tegak lurus dan

menjauhi bidang terapi sehimgga terjadi peregangan sendi, biasanya dapat

mengurangi nyeri pada sendi,

3) Kompresi

Kompresi adalah gerakan translasi tulang yang arahnyategak lurus tetapi

kedua pernukaan sendi saling mendekati, biasanya akan menimbulkan nyeri

(mudatsir, 2007).

Pelaksanaan Join Play movement :

Join Play dilakukan dengan pasien pada posisi tidur terlentang, rileks.

Adapun gerakannya yaitu; backward glide of the humerus, forward glide of the

humerus, lateral distraction of the humerus, caudal glide of the humerus,

backward glide of the humerus in abduktion, lateral distraktion of the humerus in

abduktion, anterior posterior dan cepalo caudal movement the clavicula in

acromio clavicula, anterior posterior dan cepalo caudal movement the clavicula

in sterno clavicula, dan general movement of the scapula (magee).


V. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala klinis yang sering timbul pada penderita frozen shoulder

akibat capsulitis adhesiva adalah :

a. Nyeri

Pasien berumur antara 40-60 tahun, dapat memiliki riwayat trauma,

sering kali ringan, diikuti rasa sakit pada bahu dan lengan. Nyeri

berangsur-angsur bertambah berat dan pasien sering tidak bisa tidur pada

posisi yang terkena, setelah beberapa bulan nyeri mulai berkurang, tetapi

sementara itu kekakuan semakin menjadi, berlanjut terus selama 6-12

bulan. Setelah itu beberapa bulan kemudian nyeri mulai berkurang, tetapi

kekakuan semakin menjadi. Setelah berapa bulan kemudian pasien dapat

bergerak, tetapi tidak normal.

Gambar 6

Diagnosis Banding Nyeri pada Shoulder


Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada

malam hari sering dijumpai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan adanya kesulitan penderita dalam mengangkat lengannya

(abduksi), sehingga penderita akan melakukan gerakan kompensasi

dengan mengangkat bahu pada saat gerakan mengangkat lengan yang

sakit, yaitu saat flexi dan abduksi sendi bahu diatas 90º atau di sebut

dengan shrugging mechanism. Juga dapat dijumpai adanya atrofi otot

gelang bahu.(Heru,2004).

Cardinal feature yang ditemui adalah hilangnya atau berkurangnya

kemampuan gerakan pasiv dan aktif pada semua arah. Pemeriksaan X-ray

menunjukkan hasil yang normal kecuali ditemukan adanya reduce bone

density. Kata kunci untuk meng-exclude penyebab lain dari nyeri adalah,

adanya stiff shoulder.


Gambar 7

Scartch Test


b. Keterbatasan LGS (Lingkup Gerak Sendi)

Frozen sholder karena capsulitis adhesiva ditandai dengan adanya

keterbatasan lingkup gerak sendi glenohumeral pada semua gerakan yang

nyata, baik gerakan yang aktif maupun pasif. Sifat nyeri dan keterbatasan

gerak sendi bahu terjadi pada semua gerakan sendi bahu, tetapi sering

menunjukkan pola yang spesifik, yaitu pola kapsuler. Pola gerak sendi

bahu ini adalah gerak exorotasi lebih terbatas dari gerak abduksi dan lebih

terbatas dari gerak adduksi. Ini adalah suatu gambaran klinis yang dapat

menyertai tendinitis, infark myokard, diabetes melitus, fraktur

immobilisasi berkepanjangan atau redikulitis cervicalis. Keadaan ini

biasanya unilateral, terjadi pada usia antara 45–60 tahun dan lebih sering

pada wanita.

Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada

malam hari sering sampai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya

(abduksi), sehingga penderita akan melakukan dengan mengangkat

bahunya (srugging).

Gambar 8

Frozen Shoulder


c. Penurunan kekuatan otot dan arofi otot

Pada pemeriksaan fisik didsapat adanya kesukaran penderita dalam

mengangkat lengannya (abduksi) karena penurunan kekuatan otot. Nyeri

dirasakan pada daerah otot deltoideus, bila terjadi pada malam hari sering

menggangu tidur. Pada pemeriksaan didapatkan adanya kesukaran

penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita

akan melakukan dengan mengangkat bahunya (srugging). Juga dapat

dijumpai adanya atropi bahu (dalam berbagai tingkatan). Sedangkan

pemeriksaan neurologik biasanya dalam batas normal.

d. Gangguan Aktifitas fungsional

Dengan beberapa adanya tanda dan gejala klinis yanmg ditemukan

pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva seperti adanya

nyeri, keterbatasan LGS, penurunan kekuatan otot, dan atrofi maka secara

langsung akan mempengaruhi aktifitas fungsional yang dijalani.

VI. Diagnosis

Tidak semua kekakuan atau nyeri pada shoulder didiagnosis dengan

frozen shoulder, terdapat beberapa kontroversi mengenai cara mendiagnosis

frozen shoulder. Stiffnes dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti pada

arthritis, rheumatoic, post – traumatic dan postoperatif.

Diagnosis frozen shoulder ditegakkan secara klinis, dengan dua

karakteristik yang didapatkan yaitu:

1) Painful restriction of movement dengan X-ray normal

2) Natural progression dengan 3 successive phase


Gambar 9

X-ray normal pada Frozen Shoulder

Pada saat menemukan pasien pertama kali, beberapa kondisi harus di

exclude, infeksi, post traumatic stiffness, diffuse stiffness dan reflex

sympathetic dystrophy.

Infeksi. Pada pasien diabetes, sangat penting menyingkirkan adanya

infeksi. Pada hari pertama dan kedua nyeri biasanya tanda – tanda inflamasi

belum ditemukan.

Posttraumatic stiffness. Setelah adanya cedera shoulder yang parah,

stiffness dapat bertahan selama beberapa bulan. Nyeri diawal dan secara

gradual berkurang nyerinya. Tidak ditemukan karakteristik dari frozen

shoulder.

Diffuse stiffness. Jika lengan sedang dalam perawatan karena sebab

yang lain misalnya forearm fracture shoulder dapat ditemukan kaku. Namun

sekali lagi, karakteristik dari frozen shoulder tidak ditemukan.

Reflex Yympathetic Dystrophy. Shoulder pain dan stiffness dapat

mengikuti myocardial infarction atau stroke. Keadaanya sama dengan frozen


shoulder lalu kemudian setelah diobservasi lebih lanjut ternyata merupakan

bentuk dari reflex sympathetic dystrophy. Pada kasus yang berat upper limb

dapat terlibat, dengan adanya trophic dan perubahan vasomotor di tangan (the

”shoulder – hand syndrome”)

VII. Penatalaksanaan

a. Terapi Konservatif

Terapi konservatif ditujukan untuk meredakan nyeri dan mencegah

stiffening yang berkelanjutan selama masa recovery terlampaui. Latihan

sangat dianjurkan, yang terpenting adalah ”pedunculum” exercise.

Physioterapi masih diragukan manfaatnya sedangkan injeksi steroid

masih diperdebatkan.

Saat terjadi nyeri akut, anastesi general dapat dipertimbangkan

untuk membantu range of movement. Shoulder digerakkan secara

gently tapi lembut ke external rotation lalu di abduksi dan flexi.

Perawatan khusus diperlukan bagi elderly, pasien dengan osteoporosis

memiliki resiko tinggi terjadi fraktur pada neck of humerus. Dan

akhitnya persendian di injeksi dengan methylprednisolon dan lignocain.


Gambar 10.

Injeksi Antinyeri dan Kortikosteroid pada Frozen Shoulder

Metode alternatif lainnya adalah dengan injeksi large volume (50 –

200 ml) of steril saline under pressure. Pada arthroscopy menunjukkan

bahwa manipulasi dan distensi memiliki efek ruptur capsul sendi. Nyeri

post operasi dapat dikontrol, jika perlu dengan interscalene block.

Latihan dapat dilakukan segera jika dirasakan sudah nyaman.

Hasil dari terapi konservatif sangat subyektif. Beberapa pasien

berkurang nyerinya dan merasa puas. Bagaimanapun juga, pada

pemeriksaan selanjutnya menunjukkan residual restriction movement

(specially external rotation) pada lebih dari 50% kasus.


b. Terapi Operatif

Operasi bukan merupakan well – defined role. Indikasi utamanya

adalah adanya prolonged dan disabling restriction of movement yang

gagal dengan terapi konservatif. Rotator interval dan coracohumeral

ligament di relased, dan coracoacromial ligament di latih. Dapat

dilakukan dengan bantuan arthroscopically, sedangkan pada kasus yang

sulit open operation lebih disarankan.

Gambar 11

Arthroscopy pada Frozen Shoulder


Fisiotherapy

1. Diatermi gelombang pendek (Short Wave Diathermy/ SWD)

Short wave diathermy merupakan suatu pengobatan dengan

menggunakan stressor berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh

arus listrik bolak- balik frekuensi 27, 12 MHz, dengan panjang gelombang

11m.

Efektifitas dalam penggunaan SWD ditentukan oleh penentuan

intensitas dan dosis.Intensitas ditentukan oleh perasaan penderita terhadap

panas yang diterimanya. Besar kecilnya intensitas bersifat subjektif

tergantung sensasi panas yang diterima pasien oleh karena itu antara orang

satu dengan lainnya mungkin bisa berbeda intensitas SWD yang diberikan.

Menurut schliphake, intensitas dibagi menjadi empat tingkat yaitu : (a)

Intensitas submitis (penderita tidak merasakan panas), (b) Intensitas mitis

(penderita merasakan sedikit panas), (c) Intensitas normalis (penderita

merasakan hangat yang nyaman), (d) Intensitas fortis (Penderita

merasakan panas yang kuat, tapi masih bisa ditahan).

Tujuan terapi panas yang dihasilkan pada pemberian SWD ini adalah:

a) Mengurangi nyeri

Adanya gejala nyeri menunjukkan dalam keadaan tidak normal.

Jaringan tersebut merupakan sumber nyeri, keadaan yang tidak normal

tadi memberikan iritasi kepada reseptor nyeri. Stimulus tadi

selanjutnya akan dihantarkan oleh serabut “C” tanpa myelin (nyeri

tumpul, lamban, diffuse) atau serabut “A” delta bermielin (nyeri tajam,

cepat). Panas yang diberikan akan memberikan efek sedative karena

adanya kenaikan nilai ambang nyeri.karena adanya vasodilatasi akan

memperlancar pembuangan zat “pain producing substance” (Sri

Mardiman, 1989).

b) Memberikan relaksasi otot- otot spasme


Nyeri bahu akan merangsang reaksi protektif dari tubuh berupa

spasme otot- otot sekitar bahu. Ini dimaksudkan untuk memfiksir sendi

bahu agar tidak bergerak, yang selanjutnya akan terhindar rasa nyeri.

Reaksi spasme itu sendiri akan menghambat sistem peredaran darah

setempat yang mengakibatkan terhambatnya reorgnisasi jaringan dan

“pain producing substance”. Hal ini akan menambah nyeri, sehingga

siklus yang tidak menguntungkan, sel-sel abnormal yang menyebabkan

bengkak dan nyeri oleh pengaruh medan magnit yang ditimbukan oleh

gelombang pulsa SWD, sel-sel abnormal dapat dinormalkan (Sri

Mardiman, 1989).

Syarat-syarat untuk menentukan indikasi pemberian terapi

dengan SWD:

1) Stadium dari penyembuhan luka

2) Sifat dari jaringan atau organ yang mengalami kerusakan

3) Lokalisasi dari jaringan/ organ yang mengalami kerusakan

2. Terapi Manipulasi

Terapi manipulasi adalah suatu gerakan pasif yang digerakkan

dengan tiba- tiba, amplitude kecil dan kecepatan yang tinggi, sehingga

pasien tidak mampu menghentika gerakan yang terjadi ( Mudatsir,

2007 ).

Tujuan mobilisasi sendi adalah untuk mengembalikan fungsi

sendi normal dan tanpa nyeri. Secara mekanis, tujuannya adalah untuk

memperbaiki joint play movement dan dengan demikian memperbaiki

roll-gliding yang terjadi selama gerakan aktif. Terapi manipulasi harus

diakhiri apabila sendi telah mencapai LGS maksimal tanpa nyeri dan

pasien dapat melakukan gerakan aktif dengan normal (Heru P

Kuntono, 2007).

Gerakan translasi (traksi dan gliding) dibagi menjadi tiga

gradasi. Gradasi gerakan ini ditentukan berdasarkan tingkat


kekendoran (slack) sendi yang dirasakan fisioterapis saat melakukan

gerakan pasif seperti yang ditunjukkan pada Grade I

Grade I traksi merupakan gerakan dengan amplitudo sangat

kecil sehingga tidak sampai terasa adanya geseran permukaan sendi.

Kekuatan gaya tarik yang diberikan sebatas cukup untuk menetralisir

gaya kompresi yang bekerja pada sendi.

Kombinasi antara tegangan otot, gaya kohevisitas kedua

permukaan sendi dan tekiri atmosfer menghasilkan gaya kompresi

pada sendi.

Grade II traksi dan gliding gerakan sampai terjadi slack taken

up jaringan di sekitar persendian meregang.

Grade III traksi dan gerakan sampai diperoleh slack taken up

kemudian diberi gaya lebih besar lagi sehingga jaringan di sekitar

persendian teregang.

Traksi untuk memperbaiki luas gerak sendi:

Traksi mobilisasi grade III efektif untuk memperbaiki mobilitas

sendi karena dapat meregang (streatch) jaringan lunak sekitar

persendian yang memendek. Traksi-mobilisasi dipertahamkan selama

7 detik atau lebih dengan kekuatan maksimal sesuai dengan toleransi

pasien. Antara dua traksi yang dilakukan, traksi tidak perlu dilepaskan

total keposisi awal melainkan cukup diturunkan kegrade II dan

kemudian lakukan traksi grade III lagi. (Mudatsir S, 2002).

3. Terapi Latihan.

Adapun metode yang digunakan adalah :

a. Active exercise

Latihan aktif disini bertujuan untuk menjaga serta

menambah lingkup gerak sendi (LGS).Disini penulis

memberikan latihan dengan menggunakan metode free active

exercise.Gerakan dilakukan oleh kekuatan otot penderita itu

sendiri dengan tidak menggunakan suatu bantuan dan tahanan


yang berasal dari luar.Latihan ini bisa dilakukan kapan pun dan

dimana pun penderita berada.

b. Overhead pulley

Tujuan dari pemberian overhead pulley adalah untuk

menambah lingkup gerak sendi dan meningkatkan nilai

kekuatan otot dengan bantuan alat ini. Dengan adanya gerakan

yang berulang-ulang maka akan terjadi penambahan lingkup

gerak sendi serta menjaga dan menambah kekuatan otot jika

diberi beban.

c. Codman pendulum exercis.

Codman pendulumexercise dilakukan pada stadium akut.

1) Tujuan :

Untuk mencegah perlengketan pada sendi bahu

dengan melakukan gerakan pasif sedini mungkin yang

dilakukan pasien secara aktif.

Gerakan pasif dilakukan untuk mempertahankan

pergerakan pada sendi & mencegah pelengketan permukaan

sendi. Sedangkan pencegahan gerakan aktif adalah untuk

mencegah terjadinya kontraksi otot- otot rotator cuff &

abductor bahu

2) Cara melakukan:

Pasien membungkukkan badan dan lengan yang

sakit tergantung vertical. Posisi ini menyebabkan lengan

fleksi 90۫ pada bahu tanpa adanya kontraksi otot- otot

deltoid maupun rotator cuff. Gravitasi / gaya tarik bumi

menyebabkan pemisahan permukaan sendi glenohumeral

sehingga kapsul sendi tersebut akan memanjang. Lutut

pasien dalam keadaan fleksi untuk mencegah timbulnya

gangguan pada pinggang.


Gambar 12

Slide ke Arah Postero Lateral

Posisi pasien berbaring terlentang, posisi terapis

duduk di kursi menghadap pasien. Pada pelaksanaannya

kedua tangan terapis memegang bagian proksimal lengan

atas, siku pasien diletakkan pada bahu terapis kemudian

terapis mendorong ke arah postero lateral. Tujuan

pemberian terapi ini adalah untuk memperbaiki gerak

endorotasi sendi bahu.

Gambar 13

Traksi Latero Ventro Cranial


Gambar 14

Slide ke Arah Caudal

Posisi pasien berbaring terlentang, lengan abduksi

sebatas nyeri, posisi terapis berdiri di samping sendi bahu

pasien. Pelaksanaannya siku terapis ditekuk dan diposisikan

menempel pada tubuh terapis, sedangkan jari I dan II

diletakkan pada daerah caput humeri pasien, lengan terapis

yang lain menyangga pada siku pasien dengan fiksasi,

terapis mendorong caput humeri ke arah caudal dengan

dorongan dari siku terapis yang menempel pada tubuh

terapis dan dorongan bisa ditambah dengan gaya berat

badan. Tujuan pemberian terapi ini adalah untuk

memperbaiki gerak abduksi sendi bahu.

Gambar 15

Slide ke Arah Antero Medial


Posisi pasien berbaring terlentang, posisi terapis

berdiri di samping sisi yang akan diterapi. Pelaksanaan

tangan terapis di letakkan pada bagian proksimal lengan

atas (sedekat mungkin dengan axilla). Lengan bawah pasien

dijepit dengan lengan terapis kemudian terapis

menggerakakkan ke arah antero medial. Tujuan pemberian

terapi ini adalah untuk memperbaiki gerak eksorotasi sendi

bahu.

Edukasi

Edukasi yang diberikan pada pasien dengan kondisi frozen

shoulder akibat capsulitis adhesiva antara lain : (1) pasien diminta

melakukan kompres panas (jika pasien tahan) ± 15 menit pada bahu yang

sakit untuk mengurangi rasa nyeri yang timbul, (2) pasien dianjurkan agar

tetap meggunakan lengannya dalam batas toleransi pasien untuk

menghindari posisi immobilisasi yang lama yang dapat memperburuk

kondisi frozen shoulder, (3) latihan sesuai metode Codman pendular

exercise di rumah dengan beban minimal dan dapat ditambah secara

bertahap, (4) latihan merambatkan jari lengan yang sakit ke dinding

(walking finger), (5) menghindari posisi menetap yang lama yang dapat

memicu rasa nyeri, (6) latihan dengan handuk, posisi lengan seperti huruf

“S” terbalik kedua lengan memegang handuk kemudian bahu yang sehat

menarik ke atas sampai lengan yang sakit tertarik, (7) latihan penguatan

dengan prinsip Codman pendular exercise yang dilakukan di dalam kolam

atau bak mandi dengan melawan tahanan air.


VIII. Komplikasi

Pada kondisi frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva yang berat

dan tidak dapat mendapatkan penanganan yang tepat dalam jangka waktu

yang lama, maka akan timbul problematik yang lebih berat antara lain : (1)

Kekakuan sendi bahu (2)

Kecenderungan terjadinya penurunan kekuatan otot-otot bahu (3)

Potensial terjadinya deformitas pada sendi bahu (4) Atropi otot-otot sekitar

sendi bahu (5) Adanya gangguan aktifitas keseharian (AKS).

Adapun berbagai macam gangguan yang ditimbulkan dari frozen

shoulder adalah sebagai berikut :

1. Impairment.

Pada kasus frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva

permasalahan yang ditimbulkan antara lain adanya nyeri pada bahu,

keterbatasan lingkup gerak sendi dan penurunan kekuatan otot di

sekitar bahu.

2. Functional limitation.

Masalah-masalah yang sering ditemui pada kondisi-kondisi

frozen shoulder adalah keterbatasan gerak dan nyeri, oleh karena itu

dalam keseharian sering ditemukan keluhan-keluhan seperti tidak

mampu untuk menggosok punggung saat mandi, menyisir rambut,

kesulitan dalam berpakaian, mengambil dompet dari saku belakang

kesulitan memakai breast holder (BH) bagi wanita dan gerakan-

gerakan lain yang melibatkan sendi bahu (Appley, 1993).


Gambar 15

Functional Limitation pada Frozen Shoulder

3. Participation restriction.

Pasien yang mengalami frozen shoulderakan menemukan

hambatan untuk melakukan aktifitas sosial masyarakat karena

keadaannya, hal ini menyebabkan pasien tersebut tidak percaya diri

dan merasa kurang berguna dalam masyarakat, tapi pada umumnya

frozen shoulder jarang menimbulkan disability atau kecacatan.


IX. Prognosis

Apabila dilakukan tindakan sendiri mungkin secara tepat maka prognosis

gerak dan fungsi dari kasus frozen sholder adalah baik. Penderita sebaiknya

diberitahu bahwa akan dapat menggerakkan bahu kembali tanpa rasa nyeri tetapi

memerlukan waktu beberapa bulan.(Setiawan,1991).

VII. Diagnosis banding

a. Tendinitis bicipitalis

Tendon otot biceps dapat mengalami kerusakan secara tersendiri,

meskipun berada bersama-sama otot supraspinatus. Tendinitis ini

biasanya merupakian reaksi terhadap adanya trauma akibat jatuh atau

dipukul pada bahu dengan lengan dalam posisi adduksi serta lengan

bawah supinasi.

Pada kasus tendonitis juga dapat terjadi pada orang-orang yang

bekerja keras dengan posisi seperti tersebut di atas dan secara berulang

kali. Pemeriksaan fisik pada penderita tendinitis bisipitalis didapatkan

adanya aduksi sendi bahu terbatas, nyeri tekan pada tendon otot bisep,

tes yorgason disamping timbul nyeri juga didapat penonjolan pada

samping medial tuberkuluminus humeri, berarti tendon otot bisep

tergelincir dan berada di luar sulcus bisipitalis sehingga terjadi penipisan

tuberkulum (Heru, 2004).

b. Bursitis Subacromialis

Bursitus subacromialis merupakan peradangan dari bursa sub

acromialis, keluhan utamanya adalah tidak dapat mengangkat lengan ke

samping (abduksi aktif), tetapi sebelumnya sudah merasa pegal-pegal di

bahu. Lokasi nyeri yang dirasakan adalah pada lengan atas atau tepatnya

pada insertion otot deltoideus di tuberositas deltoidea humeri. Nyeri ini

merupakan nyeri rujukan dari bursitis sub acromialis yang khas sekali,

ini dapat dibuktikan dengan penekanan pada tuberkulum humeri. Tidak

adanya nyeri tekan berarti nyeri rujukan.


Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya “Panfull arc sub

acromialis” 700-1200, tes fleksi siku melawan tahanan pada posisi fleksi

900 terjadi rasa nyeri (Heru, 2004).

c. Tendinitis Supraspinatus

Tendon otot supraspinatus sebelum berinsersio pada tuberkulum

mayus humeri, akan melewati terowongan pada daerah bahu yang

dibentuk oleh kaput humeri (dengan pembungkus kapsul sendi

glinohumeral) sebagai alasnya, dan acromion serta ligamentum coraco

acromiale sebagai penutup bagian atasnya. Disini tendon tersebut akan

saling bertumpang tindih dengan tendon dari otot bisep kaput longum.

Adanya gesekan berulang-ulang serta dalam jangka waktu yang lama

akan mengakibatkan kerusakan pada tendo otot supraspinatus dan

berlanjut sebagai tendonitis supraspinatus (Heru, 2004).


Frozen Shoulder

Documents

Transcript of Frozen Shoulder