FRAKTURDefinisi : Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. ETIOLOGI1. trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna2. trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.KLASIFIKASI Fraktur menurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar dibagi menjadi dua, yaitu : 1. fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya2. fraktur terbukadisertai dengan kerusakan jar.lunak disekitarnya seperti otot,tendon,ligament, dan pembuluh darah.Patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berta ringannya patah tulang. I. Laserasi 2 cm, kontusi otot disekitarnya Dislokasi fragmen jelas III. Luka lebar, rusak hebat, atau hilangnya jaringan di sekitarnya Kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

Klasifikasi Fraktur terbuka menurut Gustillo dan Anderson ( 1976 ) I. Luka bersih dengan panjang luka < 1 cm II. Panjang luka > 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat III. Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmental terbuka, trauma amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur terbuka di pertanian, fraktur yang perlu repair vaskuler dan fraktur yang lebih dari 8 jam setelah kejadian.

Menurut Mansjoer (2000 : 346-347) dan menurut Appley Solomon (1995 : 238-239) fraktur diklasifikasikan menjadi : 1. Berdasarkan garis patah tulang a. Greenstick, yaitu fraktur dimana satu sisi tulang retak dan sisi lainnya bengkok. b. Transversal, yaitu fraktur yang memotong lurus pada tulang. c. Spiral, yaitu fraktur yang mengelilingi tungkai/lengan tulang. d. Obliq, yaitu fraktur yang garis patahnya miring membentuk sudut melintasi tulang3. 2. Berdasarkan bentuk patah tulang a. Complet, yaitu garis fraktur menyilang atau memotong seluruh tulang dan fragmen tulang biasanya tergeser. b. Incomplet, meliputi hanya sebagian retakan pada sebelah sisi tulang. c. Fraktur kompresi, yaitu fraktur dimana tulang terdorong ke arah permukaan tulang lain. d. Avulsi, yaitu fragmen tulang tertarik oleh ligamen. e. Communited (Segmental), fraktur dimana tulang terpecah menjadi beberapa bagian. f. Simple, fraktur dimana tulang patah dan kulit utuh. g. Fraktur dengan perubahan posisi, yaitu ujung tulang yang patah berjauhan dari tempat yang patah. h. Fraktur tanpa perubahan posisi, yaitu tulang patah, posisi pada tempatnya yang normal. i. Fraktur Complikata, yaitu terjadi komplikasi pada pembuluh darah arteri proksimal yang besar dan saraf.Menurut Depkes RI (1995), berdasarkan luas dan garis traktur meliputi:1)Fraktur komplit adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya menyeberang dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh korteks.2)Fraktur inkomplit adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang dengan garis patah tidak menyeberang, sehingga tidak mengenai seluruh korteks (masih ada korteks yang utuh).Faktor yg mempengaruhi terjadinya fraktur :Ekstrinsik : meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan trauma. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang. Trauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur transversal dan kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar fraktur tidak mengalami kerusakan berat. Pada olahragawan, penari dan tentara dapat pula terjadi fraktur pada tibia, fibula atau metatarsal yang disebabkan oleh karena trauma yang berulang2. Selain trauma, adanya proses patologi pada tulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja akan mengakibatkan fraktur. Sedang pada orang normal hal tersebut belum tentu menimbulkanfraktur.

MANIFESTASI KLINISMenurut Blach (1989) manifestasi klinik fraktur adalah : 1. Nyeri Nyeri kontinue/terus-menerus dan meningkat semakin berat sampai fragmen tulang tidak bisa digerakkan. 2. Gangguan fungsi Setelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung menunjukkan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan. 3. Deformitas/kelainan bentuk Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang yang diketahui ketika dibandingkan dengan daerah yang tidak luka. 4. Pemendekan Pada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di atas dan di bawah lokasi fraktur. Pada pemendekan diukur dari SIAS ke patella lalu dari patella ke maleolus lateralis. 5. Krepitasi Suara detik tulang yang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur digerakkan. 6. Bengkak dan perubahan warna Hal ini disebabkan oleh trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

Menurut Lewis (2006) menyampaikan manifestasi klinik fraktur adalah sebagai berikut:A.NyeriNyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.B.Bengkak / edema.Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa (protein plasma) yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.C.Memar / ekimosisMerupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya.D.Spame ototMerupakan kontraksi otot involunter yang terjadi disekitar fraktur.E.Penurunan sensasiTerjadi karena kerusakan syaraf, tertekannya syaraf karena edema.F.Gangguan fungsiTerjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot, paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.G.Mobilitas abnormalAdalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.H.KrepitasiMerupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan.I.DeformitasAbnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.

DIAGNOSIS Riwayat Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain. Pemeriksaan Fisika. Inspeksi / Look Deformitas : angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan, bengkak Pada fraktur terbuka : klasifikasi Gustilo b. Palpasi / Feel ( nyeri tekan (tenderness), Krepitasi) Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi Neurovaskularisasi bagian distal fraktur meliputi : pulsasi aretri, warna kulit, pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi c. Gerakan / Moving Dinilai apakah adanya keterbatasan pada pergerakan sendi yang berdekatan dengan lokasi fraktur. d. Pemeriksaan trauma di tempat lain : kepala, toraks, abdomen, pelvis Sedangkan pada pasien dengan politrauma, pemeriksaan awal dilakukan menurut protokol ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway, breathing, dan circulation. Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra dapat disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, maka dilakukan secondary survey. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-test, dan urinalisa. Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari : I. 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral II. Memuat dua sendi di proksimal dan distal frakturIII. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan. Pergeseran fragmen Tulang ada 4 : 1. Alignment : perubahan arah axis longitudinal, bisa membentuk sudut 2. Panjang : dapat terjadi pemendekan (shortening) 3. Aposisi : hububgan ujung fragmen satu dengan lainnya 4. Rotasi : terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal

KOMPLIKASIKomplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik a. Komplikasi umum Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren b. Komplikasi Lokal Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. Komplikasi lanjut Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. Komplikasi akibat fraktur yang mungkin terjadi menurut Doenges (2000) antara lain:A.Shock NeurogenikPada fraktur sering terjadi nyeri yang sangat hebat terutama apabila penanganan awal dilakukan dengan cara yang kurang benar ( cara mengangkat, pembidaian dan pengangkutan ). Shock bisa juga terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.B.InfeksiBiasanya terjadi pada fraktur akibat trauma dan berupa fraktur terbuka. Kerusakan jaringan lunak akan memudahkan timbulnya infeksi baik pada jaringan lunak itu sendiri maupun sampai di jaringan tulang itu sendiri ( osteomyelitis ).C.Nekrosis divaskulerJaringan nekrosis bila masuk ke pembuluh darah vaskuler akan menjadi emboli dan dapat mengganggu system peredaran darah dibawahnya.D.Cedera vaskuler dan sarafCedera vaskuler dan saraf pada kondisi fraktur dapat terjadi baik secara langsung oleh trauma bersamaan dengan terjadinya fraktur, ataupun secara tidak langsung karena tertusuk fragmen tulang atau tertekan edem disekitar fraktur.E.Mal unionMal union dapat disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain interposisi jaringan lunak, fraktur communited, fraktur tulang dengan vaskulerisasi kurang baik, reposisi kurang baik, immobilisasi yang salah dan infeksi.F.Luka akibat tekananLuka ini biasanya timbul pada fase immobilisasi karena pasien tidur dengan posisi menetap dalam jangka waktu yang lama.G.Kaku sendiHal ini terjadi apabila sendi sendi disekitar fraktur tidak / kurang digerakkan sehingga terjadi perubahan synovial sendi, penyusutan kapsul, inextensibility otot, pengendapan callus dipermukaan sendi dan timbulnya jaringan fibrous pada ligament.

FRAKTUR MONTEGGIA Merupakan fraktur 1/3 proximal ulna (baik fraktur tertutup maupun terbuka) disertai dislokasi radius proximal. Sering ditemukan pada orang dewasa. Klasifikasi - Tipe 1 : dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna kea rah yang sama (tipe ekstensi ) presentasi kejadian mencapai 60-65%- Tipe 2 : dislokasi kaput radius ke belakang disertai angulasi ulna kea rah yang sama (tipe flexi), presentasi kejadian mencapai 15%- Tipe 3 : dislokasi ke samping kaput radius disertai angulasi ulna kea rah yang sama, dengan fraktur ulna tepat distal prosesus koronoid, presentasi mencapai 20%- Tipe 4 : dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna kea rah yang sama dengan tipe1, bersama-sama fraktur radius di sebelah distal tuberositas bisipitalis, presentasi kejadian mencapai 5% Gejala klinis Nyeri dan bengkak pada lengan bawah dan datang dengan tangan posisi flexi dan pronasiPx Radiologis Untuk memastikan diagnosisPengobatan Operasi dengan fiksasi iinterna yang rigid dan mobilisasi segera sendi siku Komplikasi : Lesi saraf perifer : lesi nervus interosseus posterior dan nervus ulnaris Nonunion tulang Ankiolosis radiohumeral Sinostosis radioulnar Dislokasi kaput radius berulang Mioisitis osifikansPENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan fraktur terdiri dari 4R yaitu :recognition berupa diagnosis dan penilaian fraktur, reduction, retention dengan imobilisasi, dan rehabilitation yaitu mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin. Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF. Tujuan pengobatan fraktur : a. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi. Tehnik reposisi terdiri dari reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau traksi kulit dan skeletal. Cara lain yaitu dengan reposisi terbuka yang dilakukan padapasien yang telah mengalami gagal reposisi tertutup, fragmen bergeser, mobilisasi dini, fraktur multiple, dan fraktur patologis. b. IMOBILISASI / FIKSASI dengan tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union. Indikasi dilakukannya fiksasi yaitu pada pemendekan (shortening), fraktur unstabel serta kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar Jenis Fiksasi : Ekternal / OREF (Open Reduction External Fixation) Gips ( plester cast) Traksi Jenis traksi : Traksi Gravitasi : U- Slab pada fraktur humerus Skin traksi Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit akan lepas Sekeletal traksi : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin. Traksi ini dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut), pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris). Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan traksi yaitu gangguan sirkulasi darah pada beban > 12 kg, trauma saraf peroneus (kruris), sindroma kompartemen, infeksi tempat masuknya pin.

PENYEMBUHAN FRAKTURProses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu : 1. Fase hematoma Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma. 2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen. 3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. 4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap. 5. Fase remodeling Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

DAFTAR PUSTAKA Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Apley, A.Graham. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem APLEY.