LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

Foto3x4

(Berwarna)

NAMA LENGKAP : ATIKAH DAFRI

KOTA LAHIR : PADANGTANGGAL LAHIR : 13 SEPTEMBER 1990E-MAIL : ATIKAHDAFRI@GMAIL.COMNo. HP : 085263734449

UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS ANDALASLOKASI UJIAN : UNIVERSITAS ANDALAS

TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 16 MARET 2014 / 13:19:12

YANG HARUS DIPERHATIKAN !

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO UKDI AIPKI Wilayah:sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO UKDI (alamat pengiriman terlampir)

2. Berkas disusun sesuai urutan :

Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan LulusSementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan KlinikFormulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)Bukti pembayaran biaya Try Out Uji Kompetensi Dokter Indonesia sebesar Rp 250.000,- yangdisetorkan melalui nomor virtual account

3. Info pengiriman berkas :

Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO UKDI XXVIII", sudut kiri atascantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta

PILIHAN LOKASI TO UKDI WILAYAH AIPKISEKRETARIAT TO

UKDI

ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TOUKDI

1. Universitas Syiah Kuala

2. Universitas Methodist Indonesia

3. Universitas Sumatera Utara

4. Universitas Andalas

5. Universitas Baiturrahmah

6. Universitas Sriwijaya7. Universitas Abulyatama

Wilayah 1UNIVERSITASANDALAS

SEKRETARIAT TO UKDI FK UNANDJl. Perintis Kemerdekaan No. 52 Padang - Sumatera Barat (25127)

Telp: 0751-31746Fax : 0751-32838Email: to_ukdi_wil1@yahoo.co.idCBT Koordinator:Dr. Iskandar Syarief / 081363479390CP: Nilam / 085374253340

8. Universitas Katolik Atmajaya9. Universitas Kristen Krida

Wacana

10. Universitas Indonesia

11. Universitas Yarsi

12. Universitas Tarumanegara

13. Universitas Kristen Indonesia

Wilayah 2UNIVERSITASKRISTEN INDONESIA

SEKRETARIAT TO UKDI FK UKIJl. Mayjen Sutoyo No.2 Jakarta 13630

Telp : 021-29362033, 29362032,29362034Ext : 2441/2454/2462Email: to_ukdi_wil2@yahoo.co.idCBT Koordinator:Dr. Bernadetta / 081385392124CP : Citra / 081381903040

14. Universitas Jenderal Achmad

Yani

15. Universitas Pelita Harapan

16. Universitas Lampung

17. Universitas Malahayati

Wilayah 3UNIVERSITASJENDERAL ACHMADYANI

SEKRETARIAT TO UKDI FK UNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-Cimahi Po.Box148 Jawa Barat

Telp: 022-6657187Fax : 022-6631591Email: to_ukdi_wil3@yahoo.co.idCBT Koordinator:Dr. Welly Ratwita / 082117811700CP: Hamdan / 081322809862

18. Universitas Gadjah Mada19. Universitas Diponegoro

20. Universitas Islam Sultan Agung

21. Universitas Muhammadiyah

Yogyakarta

22. Universitas Sebelas Maret

23. Universitas Lambung

Mangkurat

Wilayah 4UNIVERSITASUNIVERSITAS GADJAHMADA

SEKRETARIAT TO UKDI FK UGMJl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta

Telp: 0274-560300Fax : 0274-581876, 548846Email: to_ukdi_wil4@yahoo.co.idCBT Koordinator:Dr. Setyo Purwono / 08562881671CP: Agus Sudarwinto / 085643109341

24. Universitas Brawijaya25. Universitas Muhammadiyah

Malang

26. Universitas Airlangga

27. Universitas Wijaya Kusuma28. Universitas Hang Tuah

29. Universitas Udayana

Wilayah 5UNIVERSITASAIRLANGGA

SEKRETARIAT TO UKDI FK UNAIRJl. Mayjen Moestopo No. 47 Surabaya -Jawa Timur (60131)

Telp: 031-5020251Fax : 031-5022472Email: to_ukdi_wil5@yahoo.co.idCBT Koordinator:Dr. Haryanto Alim / 08121631228

PILIHAN LOKASI TO UKDI WILAYAH AIPKISEKRETARIAT TO

UKDI

ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TOUKDI

30. Universitas Sam Ratulangi

31. Universitas Hasanuddin

32. Universitas Cendrawasih

Wilayah 6UNIVERSITASHASANUDDIN

SEKRETARIAT TO UKDI FK UNHASJl. Perintis Kemerdekaan KM 10 KampusUnhas Tamalanrea, Makassar - SulawesiSelatan

Telp: 0411-586010Fax : 0411-5586297Email: to_ukdi_wil6@yahoo.co.idCBT Koordinator:Dr. Irwin Aras / 08124262546CP: Harniati Hamid / 081342449304

CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (Satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengankapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mendaftar di lokasitersebut.

FORMULIR TO

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

Data PribadiNama Lengkap : Atikah Dafri

Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1301055309900001

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir : Sumatera Barat

Kota Lahir : Padang

Tanggal Lahir : 13 September 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat RumahJalan : AR Hakim

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten / Kota : Kab. Pesisir Selatan

Kecamatan : IV Jurai

Kelurahan : Painan

RT : 02

RW : 02

Kode Pos : 25611

Alamat KorespondensiJalan : AR Hakim

Provinsi : Sumatera Barat

Kabupaten / Kota : Kab. Pesisir Selatan

Kecamatan : IV Jurai

Kelurahan : Painan

RT : 02

RW : 02

Kode Pos : 25611

Keterangan Tempat Kerja / KantorNama Instansi :

Jalan :

Provinsi :

Kabupaten / Kota :

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-MailNo. HP : 085263734449

Telepon Rumah : 0756 - 22047

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : atikahdafri@gmail.com

Keterangan PendidikanNama Universitas Asal : Universitas Andalas

IjazahJenis : Dokter

Nomor Ijazah : 82649/0122/S.19/S1/2012Tanggal Ijazah : 02 Februari 2012

Biaya UKDIBiaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal 18 Maret 2014 dengan no. virtual account 98800890-06630042

Try Out Uji KompetensiUji Kompentesi ke- : Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas AndalasTanggal Uji Kompetensi : 12 April 2014

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

20 Maret 2014Yang membuat pernyataan

( Atikah Dafri )

Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI

Data dari Kolegium

a. Kompetensi ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)