8/20/2019 FormulirPemberian Edukasi

1/3

Materi EdukasiTangg

alMetode Evaluasi

Paraf/NamaEduka

tor

Paraf/Nama

Pasien/

Keluarga

Dokter Spesialis/ dokter umuma. Penjelasan penyakit, penyebab,

tanda & gejala, prognosab. Hasil pemeriksaanc. Tindakan medisd. Perkiraan hari rawate. Penjelasan komplikasi yang

mungkin terjadif. ....................................................

.....

Sudah

Mengerti

Edukasi

Ulang

Nutrisia. Diet dan nutrisib. Penyuluhan nutrisic. .......................................................

.

Sudah

Mengerti

EdukasiUlang

Manajemen Nyeria. Farmakologib. on farmakologi

Sudah

Mengerti

Edukasi

Ulang

armasia. ama obat dan kegunaanb. !turan pemakaian dan dosis

obatc. "umlah yang diberikand. #ara penyimpanan obate. $fek samping obatf. %ontraindikasi obatg. ....................................................

.....

Sudah

Mengerti

Edukasi

Ulang

Pera!at/ "idana. Pendidikan kesehatan tentang

' ...............................................

' ...............................................

b. Penangan & cara perawatan dirumah

c. Perawatan lukad. !lat'alat yang perlu disiapkan di

rumahe. %eamanan penggunaan alat'alat

kesehatan

f. %eamanan lingkungan bermaing. %eamanan lingkunganperawatan dirumah

h. (ain'lain....................................................

Sudah

Mengerti

Edukasi

Ulang

o.)ekam *edis

ama

 Tgl (ahir+ mur

( + P

#$MU%&$ PEM"E$&'N

EDUK'S& P'S&EN

TE$&NT$E($'S&) )uang )awat+ Poliklinik ................................................

Dok)*+/$M,

Umum

8/20/2019 FormulirPemberian Edukasi

2/3

....

$eha-ilitasi Medik a. Doketer -p. %F)b. FT Fisioterapi/c. 0T 0kupasi terapi/

d. T1 Terapi wicara/e. 0P 0rtotik Prostetik/f. Psikologg. P-* Pekerja -osial *edik/

Sudah

Mengerti

Edukasi

Ulang

%ode  Diskusi D/  Demonstrasi Demo/  #eramah #/  -imulasi -/  0bser2asi 0/  

Praktek (angsung P(/

Tgl/ .am

Materi Edukasi

Tanda tangan danNama .elas

Evaluasi

Pasien/Keluarga

Edukator

SudahMengerti

Edukasi

ulang

Dok)*+/$M,Umum

o.)ekam *edis

8/20/2019 FormulirPemberian Edukasi

3/3