Formulir_1A_TO_UKDI.pdf
5
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN Foto 3x4 (Berwarna) NAMA LENGKAP : ANGGA FAJRI KOTA LAHIR : LUBUKLINGGAU TANGGAL LAHIR : 21 FEBRUARI 1989 E-MAIL : [email protected] No. HP : 085263928007 UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS BAITURRAHMAH LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 DESEMBER 2013 / 18:04:02 YANG HARUS DIPERHATIKAN ! 1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah: sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir) 2. Berkas disusun sesuai urutan : Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel) Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online) Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO) Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 250.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account 3. Info pengiriman berkas : Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4. Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif. Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta
-
Upload
drangga-fajri -
Category
Documents
-
view
15 -
download
1
description
hgkjhaja
Transcript of Formulir_1A_TO_UKDI.pdf
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN
Foto3x4
(Berwarna)
NAMA LENGKAP : ANGGA FAJRI
KOTA LAHIR : LUBUKLINGGAU
TANGGAL LAHIR : 21 FEBRUARI 1989
E-MAIL : [email protected]
No. HP : 085263928007
UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 DESEMBER 2013 / 18:04:02
YANG HARUS DIPERHATIKAN !
1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah:
sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)
Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus
Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)
Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 250.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual
account
3. Info pengiriman berkas :
Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas
cantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI |SEKRETARIAT TO
AIPKI
ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI
1. Universitas Syiah Kuala
2. Universitas Methodist Indonesia
3. Universitas Sumatera Utara
4. Universitas Andalas
5. Universitas Baiturrahmah
6. Universitas Sriwijaya
7. Universitas Abulyatama
Wilayah 1UNIVERSITASANDALAS (UNAND)
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNANDJl. Perintis Kemerdekaan No. 52 Padang - Sumatera Barat (25127)
Telp: 0751-31746Fax : 0751-32838CBT Koordinator:Dr. Iskandar Syarief / 081363479390CP: Nilam / 085374253340
8. Universitas Katolik Atmajaya
9. Universitas Kristen Krida
Wacana
10. Universitas Indonesia
11. Universitas Yarsi
12. Universitas Kristen Indonesia
13. Universitas Tarumanagara
14. Universitas Pembangunan
Veteram Jakarta
Wilayah 2UNIVERSITASKRISTEN INDONESIA(UKI)
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UKIJl. Mayjen Sutoyo No. 2, Jakarta 13630
Telp: 021-8092425Fax : 021-8092425CBT Koordinator:Dr. Rospita / 0817725925Citra / 081381903040
15. Universitas Kristen Maranatha
16. Universitas Malahayati
17. Universitas Lampung
Wilayah 3UNIVERSITASJENDERAL ACHMADYANI (UNJANI)
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNJANIJl. Terusan Jend. Sudirman-Cimahi Po.Box148 Jawa Barat
Telp: 022-6657187Fax : 022-6631591CBT Koordinator:Dr. Welly Ratwita / 082117811700CP: Hamdan / 081322809862
18. Universitas Gadjah Mada
(UGM)
19. Universitas Diponegoro
20. Universitas Islam Sultan Agung
21. Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
22. Universitas Lambung
Mangkurat
23. Universitas Sebelas Maret
Wilayah 4UNIVERSITASUNIVERSITAS GADJAHMADA
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGMJl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta
Telp: 0274-560300Fax : 0274-581876, 548846CBT Koordinator:Dr. Setyo Purwono / 08562881671CP: Agus Sudarwinto / 085643109341
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI |SEKRETARIAT TO
AIPKI
ALAMAT PENGIRIMAN BERKASTO AIPKI
24. Universitas Brawijaya
25. Universitas Muhammadiyah
Malang
26. Universitas Airlangga
27. Universitas Wijaya Kusuma
28. Universitas Hang Tuah
29. Universitas Udayana
Wilayah 5UNIVERSITASAIRLANGGA (UNAIR)
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNAIRJl. Mayjen Moestopo No. 47 Surabaya -Jawa Timur (60131)
Telp: 031-5020251Fax : 031-5022472CBT Koordinator:Dr. Haryanto Alim / 08121631228
30. Universitas Hasanuddin
31. Universitas Muslim Indonesia
32. Universitas Cendrawasih
Wilayah 6UNIVERSITASHASANUDDIN (UNHAS)
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHASJl. Perintis Kemerdekaan KM 10 KampusUnhas Tamalanrea, Makassar - SulawesiSelatan
Telp: 0411-586010Fax : 0411-5586297CBT Koordinator:Dr. Irwin Aras / 08124262546CP: Harniati Hamid / 081342449304
CATATAN:
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan
kapasitas jumlah komputer yang tersedia di lokasi tersebut dan peserta yang mendaftar di lokasi
tersebut.
FORMULIR TO
FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT
Data Pribadi
Nama Lengkap : Angga Fajri
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1673022102890004
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Sumatera Selatan
Kota Lahir : Lubuklinggau
Tanggal Lahir : 21 Februari 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah
Jalan : Jl. Marga
Provinsi : Sumatera Selatan
Kabupaten / Kota : Kota Lubuk Linggau
Kecamatan : Lubuklinggau Barat 1
Kelurahan : Pelita Jaya
RT : 004
RW : -
Kode Pos : 31616
Alamat Korespondensi
Jalan : Jl. Marga
Provinsi : Sumatera Selatan
Kabupaten / Kota : Kota Lubuk Linggau
Kecamatan : Lubuklinggau Barat 1
Kelurahan : Pelita Jaya
RT : 004
RW : -
Kode Pos : 31616
Keterangan Tempat Kerja / Kantor
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No. HP : 085263928007
Telepon Rumah : 0733 - 322393
Telepon Kantor : -
Faksimil : -
E-mail : [email protected]
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Baiturrahmah
Ijazah
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah : 00 00 0000
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 11 Desember 2013 dengan no. virtual account 98800889-07600019
Try Out Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Kristen Maranatha
Tanggal Uji Kompetensi : 11 Januari 2014
MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR
31 Desember 2013Yang membuat pernyataan
( Angga Fajri )
Data di atas akan divalidasi oleh PUK
Data dari Kolegium
a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________
________________________________________________________________
c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________
Petugas Kolegium
(...................................)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
