No.: _____________(diisi oleh BOB)

FORMULIR DATA PENYEDIA BARANG / JASABOB PT. BUMI SIAK PUSAKO - PERTAMINA HULU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……..…………………………….............................................Jabatan : ..………………………………….............................................Bertindak untuk dan atas nama : ………………..………………………………………………(PT/ CV/ Firma/ KOPERASI)Alamat : ...……………..……………......................................................Telepon/ Fax : ...……………..………..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani surat menyurat dan/ atau surat kontrak pengadaan, berdasarkan ……………………………………………………….. (sesuai akta pendirian/

perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/ perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/ CV/ Firma/ KOPERASI) : ………..……………………………………

2. Status (PT/ CV/ Firma/ KOPERASI) : ……...………..…….. (Pusat atau Cabang/Perwakilan)

3. Alamat (PT/ CV/ Firma/ KOPERASI) : ……………….……………………………

No. Telpon : ………….……………………………………

No. Fax : ………………….……………………………

Status kepemilikan Kantor : …………………………………..(sewa/milik)

4. Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………. (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan perusahaan pusatnya)

No. Telpon : ………………………………………………..

No. Fax : ……..…………………………………………

Status kepemilikan Kantor : ……………………………………..(sewa/milik)

2. Ijin Usaha

No. (IUJK/ SIUP/ SIUI/ TDP/SITU) : ....................................... Tanggal ……............

Masa berlaku ijin usaha : ..........................................................................

Instansi pemberi ijin usaha : ..........................................................................

Formulir Isian Surat Pengganti Data Administrasi (SPDA) Hal. 1 dari 4BOB-CPP

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian (PT/ CV/ Firma/ Koperasi)

a. Nomor Akta : ………….………...………………………………

b. Tanggal : ……………….………...…………………………

c. Nama Notaris : ……………….…………………………………...

2. Akta Perubahan (PT/ CV/ Firma/ Koperasi)

a. Nomor Akta : ……………………...…………………………………….

b. Tanggal : ……….…………..……………………………………….

c. Nama Notaris : …………...…………………….…………………………

4. Pengurusa. Komisaris (untuk PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan

1.

2.

dst

b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan

1.

2.

dst

B. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT, untuk CV: Susunan Persero)

No Nama No. KTP Alamat %-ase

1.

2.

dst

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………….

2. Penetapan PKP tanggal : ……………………………………………….

3. Rekening Bank Perusahaan (Bank BUMN/BUMD)

1. Untuk mata uang Rupiah

Nama Bank :

No. A/C :

Atas Nama :

2. Untuk mata uang Dolar

Nama Bank :

No. A/C :

Atas Nama :

Formulir Isian Surat Pengganti Data Administrasi (SPDA) Hal. 2 dari 4BOB-CPP

4. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal ..........Bulan .........Tahun..........

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA

I

II

- Aktiva Lancar - Kas - Bank - Piutang *) - Persediaan Barang - Pekerjaan dalam Proses

Jumlah (a)

- Aktiva tetap - Peralatan dan

Mesin - Inventaris

- Gedung-gedung

Jumlah (b)

Rp.Rp.Rp.Rp.Rp.Rp.

Rp.

Rp.

Rp.Rp.

Rp.

Rp.

III

IV

V

VI

Aktiva lain (c)

- Utang jangka pendek- Utang dagang - Utang pajak - Utang lainnya

Jumlah (d)

Utang jangka panjang (e)

Kekayaan bersih(a+b+c) – (d+e)

Rp.

Rp.Rp.Rp.Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Jumlah Rp. Jumlah Rp.

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. ……........................... Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. ...................................

Jumlah : Rp. ...................................

C. Data Personalia

Tenaga ahli/ teknis/ administrasi

No. Nama Tgl/bln/th lahir

Pendidikan

Terakhir

Jabatan Pengalaman Kerja.

(tahun)

Profesi/ keahlian

Sertifikat/ Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

dst

D. Data Peralatan/ Perlengkapan

No Nama JumlahKapasitas (output) saat ini

Merk dan

Type

Tahun pembuatan

Kondisi baik/rusak

Lokasi sekarang

Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.dst

Catatan: bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

Formulir Isian Surat Pengganti Data Administrasi (SPDA) Hal. 3 dari 4BOB-CPP

E. BIDANG/ SUB BIDANG PEKERJAAN

1. …………………

2. …………………

dst.

Data Pengalaman Perusahaan

No. Nama Paket

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa

Kontrak Tanggal Selesai Menurut

BeritaAcara Serah

Terima

Nama Alamat/ Telepon

Nomor/ Tanggal

Nilai Kontrak

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.dst

Catatan: pemilihan bidang/sub bidang harus sesuai dengan pengalaman perusahaan.

F. Group Perusahaan (Sister Company)

1. ……………

2. ………………

dst.

Perubahan atas data tersebut diatas akan kami sampaikan selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadi perubahan tersebut.

Demikian Formulir Data Rekanan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan, dikenakan sanksi perdata dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………...…….... , ……............... 200... ............................. (PT/CV/Firma/Koperasi)

Direktur Utama (Penanggungjawab Perusahaan)

( …… Nama Jelas …… )

Formulir Isian Surat Pengganti Data Administrasi (SPDA) Hal. 4 dari 4BOB-CPP

Materai Rp. 6.000,- Tanggal dan

Cap Perusahaan

Phas-photo3x4

DirekturUtama