FORMULIR SENSUS PENDUDUK DI WILAYA BINAAN KADER ELIMINASI FILARIASIS

BULAN ELIMINASI KAKI GAJA NASIONAL TAHUN 2015

PUSKESMAS :………………………………………………………………Desa / Kelurahan :………………………………………………………………Tahun Sensus :………………………………………………………………

No Nama KK Anggota Keluarga Kampung/RT/RW Jmh Pend Kronis Ket

< 2 th 2 – 5 th 6 – 14 th ≥ 15 th

No Nama KK Anggota Keluarga Kampung/RT/RW Jmh Pend Kronis Ket

< 2 th 2 – 5 th 6 – 14 th ≥ 15 th